李鑒,李德光,耿春梅,廖江龍,孫皓民,裴新,羅天石

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650599;2.河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050011)

患者,男,50歲,反復(fù)腰痛10余年,本次就診半月前持重后出現(xiàn)右下肢放射痛、腰痛,右下肢放射痛重,腰痛輕。經(jīng)外院非手術(shù)治療后癥狀無改善。體格檢查:L4～L5棘突間及右側(cè)輕壓痛,疼痛向右下肢放射;右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°陽性,加強(qiáng)試驗(yàn)陽性,腱反射正常;雙下肢肌力及皮膚淺感覺正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:C反應(yīng)蛋白,11.4 mg·L-1;白細(xì)胞介素6,9.3 pg·mL-1。X線片未見腰椎失穩(wěn)。CT示L2～3、L3～4、L4～5椎間盤輕度膨出,雙側(cè)側(cè)隱窩未見狹窄,硬膜囊無受壓。MRI示L4～5椎間盤后緣高信號(hào)區(qū)[圖1(1)],考慮椎間盤源性腰痛。椎間盤造影見L4～5纖維環(huán)破裂[圖1(2)],術(shù)中復(fù)制了疼痛,明確診斷為椎間盤源性腰痛。椎間盤造影結(jié)束時(shí),行L4～5椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù),患者下肢放射痛癥狀明顯緩解,證實(shí)癥狀來源于該節(jié)段椎間盤。進(jìn)一步行椎間孔鏡下射頻消融術(shù)治療,鏡下清除病變節(jié)段椎間盤表面及神經(jīng)根周圍覆蓋的淡紅色薄膜組織[圖1(3)],并取薄膜組織行病理檢查。病理診斷為出血性炎性黏液纖維素性滲出組織[圖1(4)]。術(shù)后患者癥狀完全緩解,術(shù)后3 d出院,隨訪1年未復(fù)發(fā)。

圖1 以右下肢放射痛為主要臨床表現(xiàn)的椎間盤源性腰痛患者手術(shù)前后圖片

討 論

椎間盤源性腰痛主要是竇椎神經(jīng)受到刺激所致[1-2],故其癥狀有別于椎間盤突出壓迫神經(jīng)根所致的放射痛。椎間盤源性腰痛與脊柱的穩(wěn)定性有著密切的關(guān)系[3],MRI上椎間盤纖維環(huán)后方出現(xiàn)高信號(hào)影對(duì)本病的診斷具有重要意義[4-5],但其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是椎間盤造影[6-8]。椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制主要有化學(xué)機(jī)制及力學(xué)機(jī)制兩大方面?；瘜W(xué)機(jī)制主要是,椎間盤纖維環(huán)退變撕裂導(dǎo)致的內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常及各種炎癥因子的釋放,刺激纖維環(huán)外周及內(nèi)部新長(zhǎng)入的神經(jīng)血管組織,同時(shí)激發(fā)免疫-炎癥反應(yīng)而引起疼痛[9-11];纖維環(huán)結(jié)構(gòu)損傷后,白細(xì)胞介素、組胺等炎癥介質(zhì)通過退變椎間盤的裂隙到達(dá)外層纖維環(huán),在周圍產(chǎn)生炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致疼痛[12-15]。椎間盤源性腰痛的特征性病理表現(xiàn)為,沿著纖維環(huán)后方放射性裂隙形成的伴有廣泛神經(jīng)分布的血管化肉芽組織條帶區(qū)。本例患者右下肢放射痛重,腰痛較輕,椎間孔鏡下可見病變椎間盤表面及神經(jīng)根周圍覆蓋淡紅色薄膜組織,(1)中箭頭所指處為椎間盤高信號(hào)區(qū);(3)中箭頭所指處為病變節(jié)段椎間盤表面及神經(jīng)根周圍覆蓋的淡紅色薄膜組織;(4)中箭頭所指處為出血性炎性黏液纖維素性滲出組織。

此薄膜組織侵犯到了右側(cè)神經(jīng)根,使神經(jīng)根受刺激而產(chǎn)生右下肢放射痛;且由于神經(jīng)根更為敏感,所以患者下肢放射痛較腰痛更明顯。本例患者屬臨床表現(xiàn)特殊的椎間盤源性腰痛患者,術(shù)中觀察到的椎間盤局部無菌性炎癥反應(yīng),印證了該病發(fā)病的化學(xué)機(jī)制。