寧東晨 薄德發(fā)

（1 山東省蓬萊區(qū)小門家鎮(zhèn)于家莊衛(wèi)生院，山東 煙臺 265603；2 山東省單縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 菏澤 274300）

先天性脊柱后凸畸形在當(dāng)前的臨床醫(yī)學(xué)中較為少見，但是如果不對此種病癥行早期干預(yù)治療，那么就會導(dǎo)致患者的畸形病癥更加嚴(yán)重，還可能會導(dǎo)致患者的脊柱神經(jīng)受到一定壓迫性，患者由此出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥，更嚴(yán)重則可能導(dǎo)致患者癱瘓。那么對于此現(xiàn)象，通過使用支具治療的成效較為微弱，對于使用Halo環(huán)牽引治療也有相關(guān)研究。使用手術(shù)治療是對患者的后凸畸形病癥進(jìn)行治療的首要方法[1]。低齡脊柱后凸畸形盡早的手術(shù)治療，能夠有效的融合多種節(jié)段，預(yù)防患者產(chǎn)生術(shù)中出血，并且可以有效的依據(jù)患者的年齡以及脊柱情況，完成矢狀面的適當(dāng)矯正角度，具有較好的治療成效[2]?？墒乾F(xiàn)有臨床研究大多數(shù)是面向青少年與成人群體，對于低齡先天性脊柱后凸畸形患者應(yīng)用后路截骨內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效研究成果依然比較匱乏，因此接下來將選取我院骨科收治2018年1月至2023年1月期間的臨床確診40例低齡先天性脊柱后凸畸形患者展開研究，探討路截骨內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2023年1月期間，我院骨科收治的臨床確診40例低齡先天性脊柱后凸畸形患者為研究對象。所有研究對象按照不同治療方案分為兩組，即對照組（20例，行傳統(tǒng)半椎體切除術(shù)治療）和觀察組（20例，后路截骨內(nèi)固定術(shù)治療）。其中，對照組男女例數(shù)分別為11、9例，最小年齡37個月，最大年齡110個月，年齡均值（65±22）個月，包括夜間尿失禁1例，腰背疼痛6例，其余并無神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。經(jīng)術(shù)前CT、MRI檢查椎體畸形狀況，以Winter分型標(biāo)準(zhǔn)包括9例Ⅰ型、5例Ⅱ型、6例Ⅲ型。觀察組男女例數(shù)分別為10、10例，最小年齡36個月，最大年齡109個月，年齡均值（64±23）個月，包括夜間尿失禁2例，腰背疼痛5例，其余并無神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。經(jīng)術(shù)前CT、MRI檢查椎體畸形狀況，以Winter分型標(biāo)準(zhǔn)包括11例Ⅰ型、4例Ⅱ型、5例Ⅲ型。兩組患者的臨床基線資料對比均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行傳統(tǒng)半椎體切除術(shù)治療。

1.2.2 觀察組 行后路截骨內(nèi)固定術(shù)治療，方法如下。

輔助患者以俯臥的體態(tài)在病床上，依照原本的手術(shù)治療計劃，將患者的骨膜下完全顯露，隨后在患者頂椎上下部2～3個椎體內(nèi)分別置入椎弓根螺釘，C型臂X線機(jī)操作下進(jìn)行后路截骨手術(shù)，完成固定矯形后均采用后路自體骨或同種異體骨進(jìn)行植骨操作。

Ⅰ型畸形后凸超出70°或是角狀后凸畸形患者可以使用PVCR。在一側(cè)完成臨時固定棒安裝后，顯露手術(shù)操作視野切斷側(cè)橫突根部，胸椎部位需要將肋骨去除才可完整顯露手術(shù)操作視野，對骨膜下椎體外壁、椎弓根與椎體前方均完成剝離。使用磨鉆、骨刀、咬骨鉗將椎體骨質(zhì)和椎弓根完全去除之后，即可將上下椎間盤、軟骨終板成功切除，確保椎體后方的薄層骨質(zhì)予以保留，用于對硬膜囊起保護(hù)作用。在完成一側(cè)截骨操作后，按照相同方式切除對側(cè)椎弓根及殘存椎體和椎間盤。

Ⅲ型畸形后凸在70°以內(nèi)或是畸形椎體較大患者，可以采用PSO進(jìn)行截骨之后成功閉合殘余椎體部位，將頂椎與棘突、兩側(cè)椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突部位切除后，以椎弓根外側(cè)進(jìn)行肌肉剝離，顯露椎弓根、錐體外側(cè)壁，首先將一側(cè)椎弓根與椎體大部作鑿除處理，然后對椎體按照“V”形截骨，截至椎體側(cè)壁與前壁。按照同樣的方法處理另一側(cè)。

Ⅱ型患者使用Ponte截骨，將脊椎后方結(jié)構(gòu)切除后，并咬除二者間黃韌帶，長度棒同樣置于雙側(cè)并作加壓處理，然后將上下接骨面閉合即可。

在整個手術(shù)過程中對所有患者均誘發(fā)電位（SEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測，完成截骨矯形處理時，電位波動幅度下降程度超出50%，或者是潛伏期延長在10%以上的患者，應(yīng)當(dāng)停止操作及時查找其中原因并作對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在術(shù)前、術(shù)后與末次隨訪之前都需要于全脊柱正側(cè)方位拍攝X線片，對最大局部后凸Cobb角、矢狀面平衡上角位置進(jìn)行測量，對±2 mm 范圍內(nèi)代表矢狀面平衡。統(tǒng)計對比兩組的手術(shù)用時、術(shù)中輸血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用（）表示計量數(shù)據(jù)，進(jìn)行t值檢驗，使用例數(shù)（n）、百分比（%）表示計數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗。以P＜0.05代表差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量與手術(shù)用時相較 觀察組的手術(shù)用時為（211±46）min，手術(shù)過程中的出血量（650±330）mL，相較對照組手術(shù)用時及術(shù)中出血量均明顯較少，兩組差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血率和術(shù)中出血量的情況相較（）

表1 兩組患者術(shù)中出血率和術(shù)中出血量的情況相較（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況相較 兩組均在術(shù)后隨訪16～37個月，對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20.00%（4/20），分別為2例神經(jīng)根性疼痛、1例脊髓受壓致癱、1例脊椎滑脫，觀察組則在術(shù)后并無任何并發(fā)癥發(fā)生，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 觀察組術(shù)前、術(shù)后及末次后凸Cobb角與矢狀位平衡狀況 在觀察組20例患者中，通過隨訪發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)前及術(shù)后椎體畸形恢復(fù)程度見表2。

表2 觀察組術(shù)前及術(shù)后椎體畸形恢復(fù)程度

3 討論

相較單純后路半椎體切除術(shù)，經(jīng)后路全脊椎截骨椎體切除術(shù)能夠有效減少患者在凹側(cè)部位的纖維組織牽拉程度，從而有效改善治療預(yù)后效果[3-4]。相較于前后路聯(lián)合截骨，后路全脊椎截骨椎體切除術(shù)可以很大程度減少手術(shù)可能造成的創(chuàng)傷與手術(shù)用時，所以對于胸段與腰骶段半椎體的畸形治療適用性較大，并且如果早期及時手術(shù)還有可能縮減融合固定范圍。但是這類治療手術(shù)的風(fēng)險度較高，整體難度較大，所以進(jìn)行手術(shù)治療之前需要做足準(zhǔn)備，對患者椎體畸形狀況進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查及快速成型技術(shù)檢查，這樣能夠?qū)颊叩幕维F(xiàn)況充分了解，從而制訂針對性的手術(shù)治療方案[5-6]。不僅如此還要明確手術(shù)治療的目標(biāo)，在于預(yù)防患者椎體畸形狀況進(jìn)一步加強(qiáng)，保持脊柱穩(wěn)定與軀體平衡，盡可能減少神經(jīng)并發(fā)癥并有效避免突發(fā)心肺功能障礙，對患者外觀有效改善，避免發(fā)生矯枉過正的情況。在手術(shù)操作中需保持謹(jǐn)慎細(xì)致，盡可能全面顯露手術(shù)中的操作視野，控制性降壓，骨下剝離實施充分止血維持清晰手術(shù)視野，有效避免截骨與截骨后的脊柱錯動損傷脊髓情況，避免頂椎一旦加壓之后脊柱過多縮短可能所致脊髓出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，還要避免截骨端在椎體后緣及相應(yīng)的椎板邊緣出現(xiàn)對脊髓的“夾擊傷”[7-8]。

先天性脊柱后凸行臨床手術(shù)治療，主要是為了緩解脊椎畸形造成患者椎管內(nèi)神經(jīng)組織受迫，并重建脊柱矢狀面平衡，經(jīng)后路截骨則是目前臨床主要治療方法，可以實現(xiàn)這一目標(biāo)。以患者所需矯正的不同后凸角度，臨床現(xiàn)有常用手術(shù)治療術(shù)式包括PVCR、PSO、SPO、Ponte截骨等。有研究表明基于SPO截骨基礎(chǔ)上盡可能擴(kuò)大松解范圍，將上下椎板邊緣及時咬除并開窗處理，這樣達(dá)到的后路松解與矯形效果與SPO相較明顯較好[9-10]。同樣Ponte截骨術(shù)式也在Cobb角較小，并且弧狀后凸椎體前緣保持一定活動度這樣的情況比較適用。在本研究中就存在這樣1例Ponte截骨患者適應(yīng)證選擇欠佳，隨訪可見一定矯正角度丟失，出現(xiàn)PJK現(xiàn)象，可是在手術(shù)后2年8個月最后一次隨訪中，患者的PJK情況并未加重，且患者表示并未見任何不良癥狀并未進(jìn)一步處理，就現(xiàn)階段而言依然處于隨訪觀察時期。PSO任意節(jié)段可以實現(xiàn)25°～35°后凸矯正，對于Cobb角在70°以內(nèi)后凸而言比較適合[11]。將整個椎體切除的PVCR手術(shù)一般適用于Cobb角超出70°這類比較嚴(yán)重的脊柱后凸情況，雖然這類截骨方法最終所獲的矯形效果較好，能夠?qū)崿F(xiàn)良好的脊髓減壓成效，可是往往對手術(shù)要求較高，患者在手術(shù)中極易出現(xiàn)較大失血量，并且有可能導(dǎo)致術(shù)中截癱等神經(jīng)系統(tǒng)類并發(fā)癥，所以需要慎重選擇這種術(shù)式。在本次病例中所出現(xiàn)的2例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，均在PVCR術(shù)式患者中發(fā)生。而且半椎體又作為椎體障礙的一種，極有可能作為先天性脊柱畸形此癥的常見病因，大約在先天性脊柱畸形中高達(dá)46%的占比。行半椎體切除術(shù)治療還能夠直接對致畸病因有效排除，最終順利恢復(fù)脊柱平衡，此種治療方法作為半椎體先天性畸形在臨床一種比較理想的治療方法。對此有研究表示，可以將后路一期半椎體切除術(shù)用于完全分節(jié)半椎體導(dǎo)致先天性脊柱側(cè)后凸畸形治療，后凸矯形成功率基本在70.97%，并無發(fā)生任何神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

在臨床上，目前對于低齡先天性脊柱后凸治療選擇恰當(dāng)手術(shù)時機(jī)的現(xiàn)有研究中尚未形成統(tǒng)一觀點，但臨床十分主張盡早給予先天性脊柱后凸畸形患者予以手術(shù)治療，尤其是胸腰段半椎體所致后凸情況[12-13]。

恢復(fù)人體脊柱矢狀面平衡，作為對臨床效果進(jìn)行評價的關(guān)鍵指標(biāo)，低齡脊柱矢狀面平衡則會與生長發(fā)育指標(biāo)相符，也會在一定程度上增加生理性胸椎后凸及腰椎前凸程度。有研究認(rèn)為，脊柱后凸畸形的臨床治療效果與矢狀面失衡的改善情況密切相關(guān)。對于矢狀面平衡恢復(fù)效果并不滿意的患者，則對于手術(shù)治療的滿意度也普遍較低。在對脊柱后凸矢狀面平衡的相關(guān)研究中，大多數(shù)病例都集中為強(qiáng)直性脊柱炎、修門氏病[14-15]。本組患者盡管作為脊柱后凸畸形，但是大多數(shù)患者在術(shù)前都表現(xiàn)為比較明顯的矢狀面負(fù)失衡問題，盡管在手術(shù)治療后整體來說還存在負(fù)失衡現(xiàn)象有所加重的情況。

對于先天性后凸、側(cè)后凸癥狀而言，其中有20%～40%患者都有可能伴隨脊髓畸形問題，因此有必要在行矯正術(shù)治療前期，對患者的潛在神經(jīng)系統(tǒng)功能異常仔細(xì)觀察，并對患者的脊髓畸形程度科學(xué)評估。一旦患者伴隨脊髓畸形，如脊髓空洞、二分脊髓、脊髓拴系、腦脊膜膨出等，如果后凸矯正較大那么就要對患者可能出現(xiàn)的脊髓受損問題給予密切關(guān)注。部分學(xué)者對此建議椎管內(nèi)病變脊柱畸形患者，需要以脊髓畸形問題為治療關(guān)鍵，并在1～4周之后對脊柱畸形狀況作二期矯正。有研究者表示可以對脊髓畸形、脊柱畸形等問題同時進(jìn)行處理。有病例研究結(jié)果表示，對于合并脊髓拴系、脊髓圓錐低位的患者有必要及時采用手術(shù)治療。有關(guān)脊髓空洞先天性脊柱畸形癥狀，也有報道認(rèn)為多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師對于脊髓空洞、Chiari畸形問題，并不認(rèn)可第一時間采用預(yù)防性手術(shù)治療，反而應(yīng)當(dāng)傾向于嚴(yán)密隨訪觀察。也有其他報道認(rèn)為對于這類患者實施脊柱矯形臨床手術(shù)治療時未對最終的矯形效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響，在術(shù)后脊髓空洞現(xiàn)象可能會自發(fā)性的吸收減小。而本次觀察組患者中并未對于脊髓空洞問題采取預(yù)防性手術(shù)治療方法，而是直接行后路截骨內(nèi)固定術(shù)治療，同樣療效顯著。與常規(guī)半椎體切除術(shù)治療相比之下，觀察組的手術(shù)用時、手術(shù)過程中的出血量均少于對照組（P＜0.05）；兩組均在術(shù)后隨訪16～37個月，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，對照組為20.00%（4/20），觀察組為0，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對低齡先天性脊柱后凸畸形患者可以行經(jīng)后路截骨內(nèi)固定術(shù)治療，可以將畸形致病因去除后，對冠狀面、矢狀面達(dá)到較好的固定矯形效果，并且達(dá)到360°減壓，稱得上目前臨床對先天性脊柱后凸畸形病癥有效治療的治療方案，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，保證術(shù)后療效。