■ 楊思秋 龔 超 宋苗瑞 徐衛(wèi)國 許建輝 劉春雨

醫(yī)療質(zhì)量是保障醫(yī)院核心競爭力的重要條件，也是醫(yī)院得以生存和發(fā)展的第一要素[1]，醫(yī)院管理者對于醫(yī)療質(zhì)量的重視程度逐步提升。2019-2023年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布多版《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》[2]，均將醫(yī)療質(zhì)量作為國考的首要評價(jià)維度，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展也將醫(yī)療質(zhì)量作為保證醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要度量標(biāo)準(zhǔn)[3]。因此，醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作的重要程度日益凸顯。本研究選取“國家三級公立醫(yī)院績效考核”醫(yī)療質(zhì)量維度的全量評價(jià)指標(biāo)，運(yùn)用熵權(quán)-GRA-TOPSIS和Kernel密度估計(jì)的方法，以天津市15所三級綜合性公立醫(yī)院作為研究樣本，按管轄歸屬將樣本醫(yī)院劃分為市屬和區(qū)屬醫(yī)院，分別評價(jià)其醫(yī)療質(zhì)量控制效果的差異及隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)演變趨勢，繼而為進(jìn)一步改善醫(yī)療質(zhì)量提供有益經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

考慮到市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院在醫(yī)療資源和病源分布等方面存在差異，將15所三級綜合性公立醫(yī)院劃分為市屬和區(qū)屬醫(yī)院分別評價(jià)，其中市屬醫(yī)院8所、區(qū)屬醫(yī)院7所。

1.2 數(shù)據(jù)來源

目前關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的研究中尚未形成統(tǒng)一的評價(jià)指標(biāo)體系。國家三級公立醫(yī)院績效考核的醫(yī)療質(zhì)量維度的全量評價(jià)指標(biāo)與Donabedian提出的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)模型[4]具有較高的契合度，兼具全面性、科學(xué)性、可操作性的特點(diǎn)，同時(shí)指標(biāo)數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)一質(zhì)控，質(zhì)量較高，因此本研究采用國考的全量醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，對樣本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)來自2018-2021年國家反饋的天津市三級公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)?；谥笜?biāo)數(shù)據(jù)可比和屬性標(biāo)準(zhǔn)化原則，刪除指標(biāo)“單病種質(zhì)量控制”和“大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理”，結(jié)合專家評議結(jié)果，將“電子病歷應(yīng)用功能水平分級”進(jìn)行等級轉(zhuǎn)化，如分級為4級的轉(zhuǎn)化為40分，6級轉(zhuǎn)化為60分，依此類推；評價(jià)指標(biāo)體系共包括4個(gè)維度24個(gè)二級指標(biāo)。

1.3 研究方法

1.3.1 熵權(quán)法。熵權(quán)法是通過評價(jià)指標(biāo)自身所提供的信息量大小，確定指標(biāo)權(quán)重的一種客觀賦權(quán)方法，指標(biāo)的信息熵值越小，則該指標(biāo)對綜合評價(jià)的影響(即權(quán)重)越大[5]。

1.3.2 灰色理想值逼近模型（GRA-TOPSIS）。TOPSIS法和灰色關(guān)聯(lián)分析法（GRA）均為醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)的常用方法[6]。TOPSIS法是根據(jù)有限個(gè)評價(jià)對象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序的方法，分析的依據(jù)是數(shù)據(jù)序列之間的距離關(guān)系；而灰色關(guān)聯(lián)分析法（GRA）通過比較各評價(jià)對象與理想解的關(guān)聯(lián)程度來反映評價(jià)對象的優(yōu)劣，能很好地分析態(tài)勢變化，是曲線形狀相似性的衡量尺度。聯(lián)合兩種評價(jià)模型作為互補(bǔ)，可以從位置和形狀相似性上反映方案與理想方案的接近程度，從而得出更為準(zhǔn)確的評價(jià)結(jié)果[7]。

1.3.3 Kernel密度估計(jì)。本研究基于熵權(quán)-GRATOPSIS評價(jià)結(jié)果，運(yùn)用Kernel密度估計(jì)分析2018-2021年樣本醫(yī)院總體醫(yī)療質(zhì)量演變的分布動(dòng)態(tài)特征，根據(jù)樣本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量得分的分布位置、態(tài)勢、延展性和極化趨勢，精準(zhǔn)捕捉樣本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量差異的動(dòng)態(tài)信息。隨機(jī)變量 X的Kernel密度函數(shù)為：

f(x)=1/nh ∑in=1K[(x-Xi)/h]。

其中，K為Kernel密度函數(shù)，X1，…，Xn為樣本醫(yī)院基于熵權(quán)-GRA-TOPSIS計(jì)算的評價(jià)得分，x為均值，n為觀測值數(shù)量，h為帶寬[8]。本文運(yùn)用精度較高的高斯Kernel函數(shù)分析樣本醫(yī)院在觀測期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)分布特征。

2 結(jié)果

2.1 基于熵權(quán)法的三級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系確定

通過熵權(quán)法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，得到2021年市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院的熵權(quán)，見表1。市屬醫(yī)院排名前三的指標(biāo)分別為下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）、特需醫(yī)療服務(wù)量占比和點(diǎn)評處方占處方總數(shù)的比例，區(qū)屬醫(yī)院排名前三的指標(biāo)分別為下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）、點(diǎn)評處方占處方總數(shù)的比例和電子病歷應(yīng)用功能水平分級。按照相同的方法分別計(jì)算2018-2020年的市屬和區(qū)屬醫(yī)院的熵權(quán)，匯總后見表2。

表1 三級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系

表2 2018-2021年天津市三級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)熵權(quán)

2.2 基于熵權(quán)-GRA-TOPSIS的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

按照灰色理想值逼近模型（GRA-TOPSIS）分別對8所市屬和7所區(qū)屬三級綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。以2021年市屬公立醫(yī)院為例進(jìn)行計(jì)算，首先將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，形成市屬三級綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)決策矩陣，結(jié)果見表3。

表3 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)決策矩陣（市屬醫(yī)院）

計(jì)算各評價(jià)對象與正負(fù)理想目標(biāo)的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)，得到市屬三級綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與最優(yōu)參考序列的優(yōu)關(guān)聯(lián)系數(shù)和劣關(guān)聯(lián)系數(shù)，見表4、5。

表4 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與最優(yōu)參考序列的優(yōu)關(guān)聯(lián)系數(shù)（市屬醫(yī)院）

表5 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與最劣參考序列的劣關(guān)聯(lián)系數(shù)（市屬醫(yī)院）

結(jié)合表2中熵權(quán)法計(jì)算的各指標(biāo)在不同年度的權(quán)重，以及前述中的優(yōu)關(guān)聯(lián)系數(shù)、劣關(guān)聯(lián)系數(shù)，計(jì)算市屬三級綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣關(guān)聯(lián)度得分以及灰色關(guān)聯(lián)貼近度，將灰色關(guān)聯(lián)貼近度視為醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的總體得分，結(jié)果見表6。

表6 優(yōu)劣關(guān)聯(lián)度得分和灰色關(guān)聯(lián)貼進(jìn)度（市屬醫(yī)院）

依據(jù)上述計(jì)算過程，分別計(jì)算2018-2020年市屬三級綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)得分及排名情況，匯總結(jié)果見表7。市屬S1醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量在2018-2021年均位列第一，S4醫(yī)院也均穩(wěn)定在第5名，S3、S5和S8醫(yī)院的排名波動(dòng)前進(jìn)，S2和S6醫(yī)院排名比較靠后。

表7 2018-2021年市屬三級綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)得分及排名

重復(fù)前述步驟計(jì)算相關(guān)年份區(qū)屬三級綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)得分及排名情況。如表8所示，區(qū)屬Q(mào)2、Q4和Q7醫(yī)院排名比較穩(wěn)定且靠前，Q1、Q3和Q6醫(yī)院排名較為靠后，值得關(guān)注的是，Q5醫(yī)院在2020-2021年度的排名情況進(jìn)步明顯。

表8 2018-2021年區(qū)屬三級綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)得分及排名

2.3 基于醫(yī)療質(zhì)量得分的Kernel密度估計(jì)

基于2018-2021年各醫(yī)院的灰色關(guān)聯(lián)貼近度（得分），分別繪制市屬和區(qū)屬三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的Kernel密度估計(jì)圖，見圖1、2，從而更加形象直觀地展示樣本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的演化趨勢。

圖1 2018-2021年天津市屬三級綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)演進(jìn)趨勢

圖2 2018-2021年天津區(qū)屬三級綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)演進(jìn)趨勢

從分布位置來看，2018-2021年天津市屬綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量分布中心向右發(fā)生平移，意味著總體而言8所市屬醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量在考核期內(nèi)逐步提高；從峰值和波峰形狀的特征來看，2018-2021年，8所樣本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量分布的Kernel密度曲線波峰降低和變寬，說明市屬8所三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療質(zhì)量差距有變大的趨勢；從波峰數(shù)量來看，除2020年不明顯之外，在考核期內(nèi)，Kernel密度曲線呈現(xiàn)明顯的雙峰形態(tài)，說明樣本醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)了兩級分化現(xiàn)象。

2018-2021 年區(qū)屬醫(yī)院的Kernel密度估計(jì)圖顯示，醫(yī)療質(zhì)量分布中心的平移過程為先向左再向右再向左，說明區(qū)屬醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量呈現(xiàn)波動(dòng)降低的趨勢，需引起重視。2018年和2020年，7所區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量分布的Kernel密度曲線呈現(xiàn)明顯的雙峰形態(tài)，2021年甚至出現(xiàn)了多峰，表明區(qū)屬醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)了多級分化現(xiàn)象。

3 討論

采用熵權(quán)法計(jì)算得到2018-2021年天津市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院各指標(biāo)的權(quán)重，權(quán)重越大，說明該指標(biāo)的變異程度越大。按照從大到小排序，市屬醫(yī)院排名前三的指標(biāo)分別為下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）、特需醫(yī)療服務(wù)量占比和點(diǎn)評處方占處方總數(shù)的比例，區(qū)屬醫(yī)院排名前三的指標(biāo)分別為下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）、點(diǎn)評處方占處方總數(shù)的比例和電子病歷應(yīng)用功能水平分級。表明市屬醫(yī)院之間和區(qū)屬醫(yī)院之間均在下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）和點(diǎn)評處方占處方總數(shù)方面存在較大差距，市屬醫(yī)院之間的特需醫(yī)療服務(wù)量占比不盡相同，區(qū)屬醫(yī)院之間的電子病歷應(yīng)用功能水平分級差別較大。

Kernel密度估計(jì)結(jié)果顯示，市屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量波動(dòng)下降，市屬和區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量呈現(xiàn)差距逐漸拉大的趨勢；此外，市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院均出現(xiàn)了不同程度的極化現(xiàn)象，市屬醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量呈現(xiàn)兩級分化，區(qū)屬醫(yī)院則呈現(xiàn)多級分化現(xiàn)象，提示關(guān)注不同管轄歸屬醫(yī)院的發(fā)展和改進(jìn)重點(diǎn)，由此提出以下對策建議。

3.1 持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范，保障臨床合理用藥

點(diǎn)評處方占處方總數(shù)的比例在市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院的指標(biāo)權(quán)重排序中均位列前三，表明該指標(biāo)變異程度較大，提示要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范，保障臨床合理用藥。處方在臨床醫(yī)學(xué)中處于患者治療過程的核心，在很大程度上反映出醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)質(zhì)量的高低，關(guān)系著患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，間接影響患者用藥滿意度[9]?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)用藥安全管理提升合理用藥水平的通知》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)師職業(yè)行為規(guī)范性的監(jiān)督管理，確保合理開具處方，要定期組織專業(yè)技術(shù)人員對處方醫(yī)囑按照一定比例實(shí)施點(diǎn)評，提出質(zhì)量改進(jìn)建議。各醫(yī)院要逐步推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，使醫(yī)師、藥師、護(hù)士和患者共同參與到用藥過程中，將處方前置審核與處方事后點(diǎn)評相結(jié)合，對超常用藥進(jìn)行干預(yù)和跟蹤管理，保障臨床用藥安全。

3.2 明確市屬和區(qū)屬三級醫(yī)院功能定位，實(shí)現(xiàn)患者有序有效就診

指標(biāo)下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）和特需醫(yī)療服務(wù)量占比均屬于三級醫(yī)院功能定位維度。熵權(quán)結(jié)果顯示，天津市各市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院的下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）變異程度較大，市屬醫(yī)院之間的特需醫(yī)療服務(wù)量占比差別較大。Kernel密度估計(jì)結(jié)果表明，市屬三級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量呈不斷提高的趨勢，區(qū)屬醫(yī)院則相反，兩者差距較大，主要體現(xiàn)在市屬醫(yī)院的出院患者手術(shù)占比、出院手術(shù)患者微創(chuàng)手術(shù)和四級手術(shù)比例的指標(biāo)值明顯優(yōu)于區(qū)屬醫(yī)院。天津市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要聚集在市內(nèi)六區(qū)[10]，由于其他區(qū)與市屬三級醫(yī)院相距較近，市屬醫(yī)院存在“虹吸”現(xiàn)象，受資源和病源的雙重影響，加之市級醫(yī)療中心等平臺(tái)建設(shè)的疊加效應(yīng)，市屬和區(qū)屬醫(yī)院的差距有不斷拉大的傾向，區(qū)屬三級醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量亟待提高。

在分級診療背景下，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提出，要明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的功能定位，市屬和區(qū)屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)收治疑難復(fù)雜疾病和急性期患者，將適宜患者向下轉(zhuǎn)診，以提高醫(yī)療資源利用效率，促進(jìn)有序就醫(yī)。此外，市屬三級公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高重大疾病診療效果，打破技術(shù)壟斷，不斷提高區(qū)域輻射力和國際學(xué)術(shù)影響力，在此基礎(chǔ)上，可面向市場提供競爭比較充分的醫(yī)療服務(wù)，以滿足不同層次患者的個(gè)性化需求。對于區(qū)屬三級公立醫(yī)院而言，要充分發(fā)揮政府在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中的統(tǒng)籌作用，圍繞區(qū)域發(fā)病率高的基礎(chǔ)?？啤?yán)重影響人民健康的核心?？?，通過增加基礎(chǔ)投入、重視人才培養(yǎng)、強(qiáng)化質(zhì)量安全管理，努力縮小與市屬同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平差距，實(shí)現(xiàn)更多疑難復(fù)雜疾病的區(qū)域內(nèi)就診[11]；同時(shí)依托跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟建設(shè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序下沉，有效調(diào)配資源增量[12]，充分發(fā)揮區(qū)屬醫(yī)院在網(wǎng)格化臨床?？品?wù)體系中的中堅(jiān)作用。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平和效率

《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）的通知》要求將信息化作為醫(yī)院基本建設(shè)的優(yōu)先領(lǐng)域，到2022年，全國三級公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級別達(dá)到4級。區(qū)屬綜合醫(yī)院之間的電子病歷應(yīng)用功能水平分級存在較大差異，Q2和Q5醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用水平達(dá)到了6級，其他區(qū)屬醫(yī)院和8所市屬醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用水平均為4級，受該指標(biāo)值影響，Q2和Q5醫(yī)院在區(qū)屬醫(yī)院排名中靠前。信息化為醫(yī)院診療流程監(jiān)管、病歷質(zhì)控、危急值預(yù)警、輸血質(zhì)量管理、藥事管理、圍術(shù)期管理等提供了更加便捷的手段，有利于減少醫(yī)療差錯(cuò)，是醫(yī)院提供更高質(zhì)量、更高效率、更加安全的醫(yī)療服務(wù)的基石。因此，要加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)投入力度，依托政策引導(dǎo)和新技術(shù)，推動(dòng)以電子病歷為核心推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，不斷提高醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化水平[13]，為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理奠定基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究基于全量的“國考”醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，采用熵權(quán)法對指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，從數(shù)據(jù)結(jié)果的角度對天津市三級公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量做出全面客觀評價(jià)，明確各醫(yī)院在不同指標(biāo)所評價(jià)方面的真實(shí)差距，從而提出針對性的舉措，結(jié)果客觀真實(shí)，具有較高參考價(jià)值。但也具有一定局限性，如數(shù)據(jù)本身可能存在偏性，未能從臨床或管理的角度結(jié)合專家意見，因此本研究結(jié)果可以作為國家反饋天津市綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)結(jié)果的補(bǔ)充，提示重視醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程中易被忽視的方面。本研究運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)度與距離相結(jié)合逼近理想解的方法，構(gòu)建以計(jì)算各評價(jià)對象的灰色關(guān)聯(lián)貼進(jìn)度的灰理想值逼近模型來尋找最優(yōu)解，從而彌補(bǔ)灰色關(guān)聯(lián)度與距離法各自的缺點(diǎn)，提高評價(jià)結(jié)果的科學(xué)性和可參考性。同時(shí)，本研究創(chuàng)新地運(yùn)用Kernel密度估計(jì)的方法，對歷年院際之間醫(yī)療質(zhì)量管理效果的差異進(jìn)行了動(dòng)態(tài)評價(jià)，有助于更加科學(xué)、直觀地反映不同管轄歸屬的醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理上取得的成效和存在的差距。