■ 李 燚 張 英 陸婷婷 胡 丹 巫 蓉

在國(guó)家強(qiáng)調(diào)優(yōu)化醫(yī)療資源配置、大力推行分級(jí)診療的醫(yī)改大背景下，三級(jí)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展成為醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展普遍關(guān)注的重點(diǎn)之一[1]。研究型醫(yī)院強(qiáng)調(diào)臨床與科研并舉，堅(jiān)持在自主創(chuàng)新中不斷催生高層次人才和高水平成果，推動(dòng)臨床診療水平持續(xù)提高，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人類(lèi)健康做出重要貢獻(xiàn)[2]。建設(shè)研究型醫(yī)院成為三級(jí)醫(yī)院不斷提高自身競(jìng)爭(zhēng)力，貼合分級(jí)診療對(duì)自身功能定位的有效方式。

南京市某三甲醫(yī)院編制床位兩千多張，科教體系完整，具有一定的條件建設(shè)研究型醫(yī)院。為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)“十四五”發(fā)展目標(biāo)，2022年江蘇省印發(fā)了《研究型醫(yī)院建設(shè)指引》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指引》）。該指引經(jīng)過(guò)數(shù)輪專(zhuān)家咨詢和行業(yè)內(nèi)部咨詢，具有較高的科學(xué)性。本研究系統(tǒng)評(píng)估研究型醫(yī)院建設(shè)的戰(zhàn)略環(huán)境，同時(shí)以《指引》為標(biāo)桿，探討該三甲醫(yī)院研究型醫(yī)院建設(shè)的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，以期成功將其建設(shè)成為研究型醫(yī)院，并成為全國(guó)同類(lèi)醫(yī)院的典型。

1 研究型醫(yī)院建設(shè)的外部戰(zhàn)略環(huán)境

1.1 機(jī)遇（O）

首先，國(guó)家醫(yī)改的重要目標(biāo)是解決“看病難、看病貴”，大力推行分級(jí)診療，健全各類(lèi)醫(yī)院的功能和職責(zé)，充分發(fā)揮大型醫(yī)院在危重急癥和疑難病癥的醫(yī)、教、研等方面的作用，而研究型醫(yī)院的建設(shè)方向與該目標(biāo)完全一致[3-4]。其次，疾病譜的復(fù)雜化和全國(guó)人口的老齡化對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，提高罕見(jiàn)病、疑難病的診療水平，加強(qiáng)國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要任務(wù)，與研究型醫(yī)院承擔(dān)的功能不謀而合[5]。最后，有學(xué)者提出轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是研究型醫(yī)院與非研究型醫(yī)院的本質(zhì)區(qū)別[6]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化的快速通道，從1996年轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)第一次被提出，經(jīng)過(guò)了二十幾年的高速發(fā)展，為研究型醫(yī)院的建立提供了重要契機(jī)[7]。

1.2 挑戰(zhàn)（T）

首先，建設(shè)研究型醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)無(wú)從借鑒。研究型醫(yī)院的概念起源于國(guó)外研究型大學(xué)的建設(shè)[8]，我國(guó)在2003年首次有學(xué)者提出“研究型醫(yī)院”概念[9]。有關(guān)研究目前仍處于初級(jí)階段，雖有部分醫(yī)院開(kāi)始探索建設(shè)方案，并未在全國(guó)形成典型案例[10]。其次，我國(guó)居民因?yàn)殚L(zhǎng)期以來(lái)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不信任，在就診時(shí)無(wú)論小病大病都會(huì)首選大醫(yī)院，承擔(dān)過(guò)多常見(jiàn)病與研究型醫(yī)院的功能定位不符，同時(shí)也造成了診療任務(wù)的超載，讓大醫(yī)院的醫(yī)生沒(méi)有精力再進(jìn)行科研工作。最后，該三甲醫(yī)院位于江蘇省會(huì)城市的中心區(qū)域，周邊僅全國(guó)百?gòu)?qiáng)的綜合醫(yī)院就有2家，還有大量省市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院。這些醫(yī)院在醫(yī)療上輻射范圍相近，每年的人才招聘也存在明顯的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，這些都成為了該院研究型醫(yī)院建設(shè)的挑戰(zhàn)。

2 研究型醫(yī)院建設(shè)的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)（S）與劣勢(shì)（W)

本研究結(jié)合《指引》要求，從戰(zhàn)略支撐、臨床診療、科學(xué)研究、成果轉(zhuǎn)化4方面對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)進(jìn)行分析。

2.1 戰(zhàn)略支撐優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

《指引》對(duì)從發(fā)展定位、人才隊(duì)伍建設(shè)、研究經(jīng)費(fèi)與政策保障、科創(chuàng)文化建設(shè)4個(gè)方面對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略支撐進(jìn)行評(píng)價(jià)。在發(fā)展定位上，該醫(yī)院在十四五規(guī)劃中提出了“爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家級(jí)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心”的發(fā)展目標(biāo)并設(shè)有獨(dú)立的研究型病房，但未明確將研究型醫(yī)院寫(xiě)入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，也因此缺乏相關(guān)制度和組織體系。人才建設(shè)方面，醫(yī)院擁有俄羅斯自然科學(xué)院院士1名，國(guó)家萬(wàn)人計(jì)劃人才1人，“省醫(yī)學(xué)杰出人才”“省杰青”等省級(jí)人才共82人。

研究經(jīng)費(fèi)與政策保障方面，2021年醫(yī)院每百名衛(wèi)技人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)數(shù)均不足200萬(wàn)元，但從經(jīng)費(fèi)結(jié)構(gòu)來(lái)看，縱向課題經(jīng)費(fèi)占全院各項(xiàng)科研經(jīng)費(fèi)總數(shù)的比例達(dá)32.1%，符合《指引》對(duì)研究型醫(yī)院建設(shè)的要求。此外，該院制定了《關(guān)于科研誠(chéng)信要求及處罰措施的相關(guān)規(guī)定》《科技成果轉(zhuǎn)化管理規(guī)定》和《科研活動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等科技創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化的激勵(lì)方案?？苿?chuàng)文化建設(shè)方面，醫(yī)院未制定創(chuàng)新文化建設(shè)方案，但每年都會(huì)舉辦4～6次學(xué)術(shù)講座和培訓(xùn)。

2.2 臨床診療優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

《指引》從疑難重癥診治能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、開(kāi)展前沿關(guān)鍵技術(shù)、多學(xué)科診療能力4方面對(duì)臨床診療進(jìn)行評(píng)價(jià)。疑難重癥診治能力上，醫(yī)院擁有冠心病診療中心等平臺(tái)，2022全年異地就診患者占比超過(guò)總診療人次的30%。但是在2021年“三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核”中，出院患者四級(jí)手術(shù)比例、CMI值全國(guó)排名均超出100名。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，在2021年“三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核”中，醫(yī)療質(zhì)量部分得分率為74.09%，住院患者滿意度得分率為100%，門(mén)診患者滿意度得分率為82.5%。開(kāi)展前沿技術(shù)方面，醫(yī)院自主創(chuàng)新的前沿關(guān)鍵技術(shù)有 DK crush 技術(shù)、改良的心臟不停跳搭橋技術(shù)等在全國(guó)均處于領(lǐng)先地位。多學(xué)科診療能力方面，醫(yī)院設(shè)有門(mén)診和住院多學(xué)科聯(lián)合診療小組23個(gè)，先后在江蘇、安徽、湖北等省各大中型醫(yī)院建立心臟病等診療分中心136個(gè)。

2.3 科學(xué)研究?jī)?yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

《指引》從研究攻關(guān)能力、臨床研究能力、臨床研究成果、臨床科研與管理平臺(tái)4方面對(duì)科學(xué)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。重點(diǎn)研究攻關(guān)能力上，近5年來(lái)，醫(yī)院主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目119項(xiàng)、省部級(jí)重大計(jì)劃18項(xiàng)。臨床研究能力上，近5年開(kāi)展臨床研究共計(jì)457項(xiàng)，其中牽頭開(kāi)展多中心臨床研究18項(xiàng)，參與多中心項(xiàng)目181項(xiàng)，研究者自行發(fā)起的臨床研究258項(xiàng)。研究成果上，近5年發(fā)表論文4075篇，取得專(zhuān)利授權(quán)685項(xiàng)，獲得江蘇省科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、教育部自然科學(xué)獎(jiǎng)1項(xiàng)、部省級(jí)科研成果獎(jiǎng)20項(xiàng)；中國(guó)醫(yī)院科技量值學(xué)科排名中，2017-2021中國(guó)醫(yī)院5年總科技量值綜合排名92名，心血管外科專(zhuān)科排名第20名。

臨床科研與管理平臺(tái)上，該院藥物、器械臨床試驗(yàn)平臺(tái)完備。2021年度全國(guó) GCP 機(jī)構(gòu)藥物臨床試驗(yàn)量值排行榜，醫(yī)院名列第99位，I期藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)通過(guò)CNAS17025質(zhì)量管理體系認(rèn)證；建設(shè)有國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心。但未建有支持臨床研究、經(jīng)省級(jí)科技或主管部門(mén)認(rèn)定的生物樣本庫(kù)、隊(duì)列管理等研究平臺(tái)和專(zhuān)門(mén)的臨床研究系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)平臺(tái)。

2.4 成果轉(zhuǎn)化優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

《指引》從生物醫(yī)藥成果轉(zhuǎn)化能力、臨床成果對(duì)外輻射能力、臨床研究成果轉(zhuǎn)化效益、臨床研究成果轉(zhuǎn)化平臺(tái)4方面對(duì)成果轉(zhuǎn)化進(jìn)行評(píng)價(jià)。生物醫(yī)藥成果轉(zhuǎn)化能力上，已實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化3項(xiàng)，但是未有研究成果應(yīng)用于臨床并進(jìn)入服務(wù)價(jià)格目錄。臨床成果對(duì)外輻射能力上，醫(yī)院改良的心臟不停跳搭橋技術(shù)、內(nèi)窺鏡微創(chuàng)獲取大隱靜脈重大變革技術(shù)在國(guó)內(nèi)60多家省、市醫(yī)院和美國(guó)多家醫(yī)院推廣應(yīng)用。近5年來(lái)，醫(yī)院參與制定國(guó)際國(guó)內(nèi)指南、標(biāo)準(zhǔn)和專(zhuān)家共識(shí)40余項(xiàng)。臨床研究成果轉(zhuǎn)化上，產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益1000多萬(wàn)，但未有相關(guān)工作得到省部級(jí)以上表彰及榮譽(yù)即未產(chǎn)生明顯的社會(huì)效益。臨床研究成果轉(zhuǎn)化平臺(tái)上，醫(yī)院 2021年制定《成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化管理辦法》，明確成果轉(zhuǎn)化責(zé)任部門(mén)、規(guī)范成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化的程序、激勵(lì)轉(zhuǎn)化措施和轉(zhuǎn)化成果分配方案，但未成立專(zhuān)門(mén)臨床研究成果轉(zhuǎn)化中心等組織管理部門(mén)。

3 討論

3.1 醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境具備了建設(shè)研究型醫(yī)院的基本條件

醫(yī)院是三級(jí)甲等醫(yī)院，近三年未發(fā)生一起醫(yī)療事故，具有GCP資質(zhì)，是國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。中國(guó)醫(yī)院5年總科技量值全國(guó)排名進(jìn)入前100名，是省臨床醫(yī)學(xué)研究中心、國(guó)家級(jí)臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心，有多項(xiàng)特色臨床診療技術(shù)，符合《指引》對(duì)研究型醫(yī)院建設(shè)的基本要求。醫(yī)院在戰(zhàn)略目標(biāo)上也將“國(guó)家級(jí)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心或區(qū)域中心或國(guó)家級(jí)分中心”作為發(fā)展目標(biāo)，內(nèi)涵上與“研究型醫(yī)院”具有一定的重合。同時(shí)，醫(yī)院外部環(huán)境也有與國(guó)家醫(yī)改的目標(biāo)相契合、疾病譜的復(fù)雜化和人口老齡化、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的進(jìn)步等機(jī)遇。因此，醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境上都具備了建設(shè)研究型醫(yī)院的基本條件。

3.2 優(yōu)勢(shì)集中在單一學(xué)科領(lǐng)域

該醫(yī)院在歷史發(fā)展過(guò)程中以心血管學(xué)科作為突破口，這在一定的歷史時(shí)期發(fā)揮了較大的作用，帶動(dòng)了醫(yī)院的發(fā)展，使該院的優(yōu)勢(shì)點(diǎn)集中在該學(xué)科。目前醫(yī)院所有的診療平臺(tái)都是圍繞心血管學(xué)科搭建，大部分國(guó)自然立項(xiàng)、論文產(chǎn)出、前沿技術(shù)等都來(lái)源于心血管學(xué)科。雖然科技量值排行榜中，醫(yī)院5年綜合排名進(jìn)入了全國(guó)前100名，但僅有心血管外科學(xué)進(jìn)入全國(guó)前20名。然而，即使作為該院的最優(yōu)學(xué)科，由于區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)力大，市區(qū)內(nèi)有另外兩家醫(yī)院的該學(xué)科全國(guó)排名高于該院。而作為一家綜合醫(yī)院，要想進(jìn)一步提升綜合實(shí)力，建設(shè)成為研究型醫(yī)院，勢(shì)必要將其他薄弱專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展起來(lái)，形成專(zhuān)科之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，這不僅有利于醫(yī)院整體水平的提升，也有利于該院心血管學(xué)科進(jìn)一步躋身為國(guó)內(nèi)頂尖學(xué)科。

3.3 優(yōu)勢(shì)未成為絕對(duì)競(jìng)爭(zhēng)力

平臺(tái)建設(shè)上，是國(guó)家級(jí)臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心，非國(guó)家級(jí)臨床醫(yī)學(xué)研究中心；人才儲(chǔ)備上，雖然有俄羅斯院士和國(guó)家萬(wàn)人計(jì)劃人才，但無(wú)“兩院院士”“長(zhǎng)江學(xué)者”“國(guó)自然杰出青年”等國(guó)家高層次科技人才；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，公立醫(yī)院績(jī)效考核中醫(yī)療質(zhì)量部分得分率有74.09%，仍有較大的提升空間；重點(diǎn)研究攻關(guān)能力上，平均每年都有20幾項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金立項(xiàng)，但是重大、重點(diǎn)項(xiàng)目立項(xiàng)偏少；臨床研究上，開(kāi)展過(guò)數(shù)百項(xiàng)臨床研究，但牽頭開(kāi)展的多中心臨床研究只有18項(xiàng)；生物醫(yī)藥成果轉(zhuǎn)化能力上，歷年來(lái)僅有3項(xiàng)專(zhuān)利轉(zhuǎn)化，且未向臨床轉(zhuǎn)化等?？梢?jiàn)，該院的很多優(yōu)勢(shì)僅僅停留在“有”的層面，未讓這些優(yōu)勢(shì)成為自身的絕對(duì)競(jìng)爭(zhēng)力。

3.4 管理缺陷成為制約研究型醫(yī)院建設(shè)的重大劣勢(shì)

科學(xué)的管理體系是研究型醫(yī)院建設(shè)的重要一環(huán)。但由于該院未將“研究型醫(yī)院”明確在醫(yī)院的規(guī)劃里，因此建設(shè)制度和組織等管理體系不齊全。管理體系并不是簡(jiǎn)單的就某個(gè)問(wèn)題的處理方法，而應(yīng)該是一個(gè)系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的，包括管理結(jié)構(gòu)、流程和機(jī)制在內(nèi)，擁有穩(wěn)定環(huán)境的完整體系[11]。該院雖然制定了科技創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化的激勵(lì)方案和科研誠(chéng)信管理制度，但是管理體系總體上來(lái)說(shuō)并不完善，缺乏臨床研究中心、轉(zhuǎn)化中心等研究型醫(yī)院該具備的核心組織機(jī)構(gòu)，也未在醫(yī)院建立生物樣本庫(kù)等全院性的臨床研究服務(wù)平臺(tái)。因此，管理缺陷成為該院研究型醫(yī)院建設(shè)的重大劣勢(shì)。

綜上所述，該院內(nèi)外環(huán)境都具備了研究型醫(yī)院建設(shè)的基本條件，但目前該院的優(yōu)勢(shì)集中在單一學(xué)科領(lǐng)域，且未形成絕對(duì)的競(jìng)爭(zhēng)力，管理缺陷是該院建設(shè)研究型醫(yī)院的重大劣勢(shì)。因此，該院在下一步應(yīng)加強(qiáng)薄弱專(zhuān)科建設(shè)，進(jìn)一步強(qiáng)化自身優(yōu)勢(shì)，并補(bǔ)齊管理短板，形成一套完整的研究型醫(yī)院建設(shè)方案，保證該院研究型醫(yī)院建設(shè)工作順利推進(jìn)。