■ 劉 彤 鄭雙江 黃歡歡 趙慶華 肖明朝

患者安全是實(shí)現(xiàn)全民健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1-2]?！度蚧颊甙踩袆?dòng)計(jì)劃2021-2030》[3]中指出，患者安全是衛(wèi)生保健領(lǐng)域中一項(xiàng)有組織的行動(dòng)框架，通過(guò)創(chuàng)建患者安全文化、過(guò)程、程序、行為、技能和環(huán)境，堅(jiān)持可持續(xù)地降低安全風(fēng)險(xiǎn)，從而減少可避免傷害發(fā)生，降低錯(cuò)誤發(fā)生的可能性，并在錯(cuò)誤確實(shí)發(fā)生時(shí)減少其影響。一直以來(lái)，營(yíng)造患者安全文化的成效微弱，在世界衛(wèi)生組織（WHO）的大力推動(dòng)下，患者安全研究已經(jīng)從構(gòu)建患者安全文化到重視患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題，逐步向“價(jià)值導(dǎo)向”理念轉(zhuǎn)變，以此倒逼管理者加強(qiáng)預(yù)防、監(jiān)督、管理及改革[4]。許多發(fā)達(dá)國(guó)家已率先開(kāi)展了有關(guān)患者安全的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，涉及門(mén)診、急診、社區(qū)、長(zhǎng)期護(hù)理等多個(gè)場(chǎng)景，調(diào)查了不同醫(yī)療場(chǎng)景下患者安全事件所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，分析了患者安全舉措的成本效益，引起了公眾對(duì)于患者安全事件的重視，增強(qiáng)了對(duì)患者安全事件的預(yù)防。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》[5]，提出要大力推進(jìn)患者安全管理工作，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理水平，減少醫(yī)療服務(wù)中可避免的不良事件。然而，我國(guó)在患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。因此，本文對(duì)患者安全相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)行評(píng)述，并提出現(xiàn)有研究的不足和啟示，為有關(guān)部門(mén)降低患者安全事件、優(yōu)化醫(yī)療資源配置提供管理決策參考。

1 患者安全事件

患者安全事件指可能或已經(jīng)導(dǎo)致患者發(fā)生不必要的人身?yè)p害事件[6]，包括傷害事件(incident)、近似錯(cuò)誤(near miss)、安全隱患(unsafe condition)[7]。一般認(rèn)為，只要接受醫(yī)療保健，患者就有遭受患者安全事件的風(fēng)險(xiǎn)[8]。據(jù)報(bào)道，全球每年約有數(shù)百萬(wàn)患者因不安全的衛(wèi)生保健而受到傷害或死亡，但患者安全事件中約一半是可預(yù)防事件[3]。Fernández EV等[9]通過(guò)改革預(yù)防藥物不良事件的患者安全舉措為436名患者節(jié)省了94832～138914美元不等。由此可見(jiàn)，患者安全事件的預(yù)防和管理越來(lái)越重要，對(duì)患者安全事件的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、患者安全事件管理的投入與成本效益分析等研究亟待加強(qiáng)。

2 患者安全的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門(mén)新興學(xué)科，是基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理及方法，開(kāi)展經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究，用貨幣價(jià)值去量化患者安全事件帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和評(píng)價(jià)預(yù)防措施的成本投入與健康產(chǎn)出的關(guān)系，目的是減少患者安全事件的發(fā)生，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理籌集和配置[10-11]。多年來(lái)，世界經(jīng)濟(jì)合作及發(fā)展組織（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）一直與WHO和其他致力改善全球患者安全的國(guó)際機(jī)構(gòu)合作，主動(dòng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)各國(guó)合作，共同制定和促進(jìn)支持跨國(guó)分享和學(xué)習(xí)患者安全的戰(zhàn)略，并已在患者安全指標(biāo)、醫(yī)院環(huán)境、初級(jí)保健和門(mén)診醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)等多個(gè)領(lǐng)域開(kāi)展了工作。2017年，在德國(guó)舉行的全球患者安全部級(jí)峰會(huì)上，OECD發(fā)表了報(bào)告《患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)：加強(qiáng)基于價(jià)值的方法，在國(guó)家層面減少患者傷害》[12]，提出患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)是減少傷害和提高患者安全的有效方法，吸引了全球?qū)颊甙踩?jīng)濟(jì)學(xué)的關(guān)注。

2.1 患者安全事件相關(guān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究

患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)始于患者安全事件的傷害測(cè)量研究，指患者安全事件的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通常包括直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2016年，歐盟對(duì)患者安全事件的成本開(kāi)展了系統(tǒng)、詳細(xì)的研究[13]，首先通過(guò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)查找不良事件、其發(fā)生率和成本的數(shù)據(jù)，再進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，對(duì)數(shù)據(jù)提取和分析，最終研究出成本計(jì)算方法為不良事件平均成本×患病率（每位住院患者的費(fèi)用）×特定國(guó)家/地區(qū)的住院人數(shù)×國(guó)家特定價(jià)格水平調(diào)整。該研究結(jié)果顯示，每例急性護(hù)理不良事件/手術(shù)相關(guān)不良事件的成本為3016～43414歐元不等，醫(yī)療保健相關(guān)感染的成本為645～36141歐元不等，藥物不良事件/藥物錯(cuò)誤的成本為294～5689歐元不等[13]。由于很難量化不安全事件死亡人數(shù)的價(jià)格，該研究沒(méi)有包含間接成本、無(wú)形成本，因此總體患者安全事件的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)實(shí)際高于該結(jié)果。在我國(guó)，大多采用院內(nèi)不良事件報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量分析。蘇飛月[14]、高艷[15]等使用決策樹(shù)模型、傾向指數(shù)匹配法對(duì)院內(nèi)跌倒、感染兩類(lèi)特定不良事件開(kāi)展了疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究，結(jié)果表明不良事件會(huì)對(duì)公眾健康造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)，其中290例發(fā)生院內(nèi)跌倒患者的直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為682180.32元，醫(yī)?；鹳r付比例達(dá)74.74%；372例醫(yī)院感染患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為平均每例31735.45元，平均1例職工醫(yī)?；颊邠p失醫(yī)保資金17573.81元，平均1例居民醫(yī)保患者損失醫(yī)保資金3595.33元，醫(yī)院因減少收治1例患者而減少收入1004.60元。他們的研究為醫(yī)院管理決策、臨床決策、醫(yī)?；饹Q策提供了證據(jù)支持。

此外，對(duì)患者傷害事件的測(cè)量研究并不局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，學(xué)者也從門(mén)診、急診、社區(qū)、長(zhǎng)期護(hù)理等不同環(huán)境下開(kāi)展了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，越來(lái)越多的慢性病和多病共存的居民更傾向于選擇長(zhǎng)期護(hù)理(long term care，LTC)機(jī)構(gòu)而不是醫(yī)院；預(yù)計(jì)到2030年，可避免的住院總成本將上升到約220億美元，因此預(yù)防LTC機(jī)構(gòu)中的患者安全事件顯得尤為重要。研究表明，在LTC中發(fā)生的傷害超過(guò)一半可以預(yù)防，超過(guò)40%的LTC入院可以避免[17]。此外，新冠疫情的大流行再次引起了人們對(duì)衛(wèi)生工作者職業(yè)危害的關(guān)注。有學(xué)者進(jìn)行了衛(wèi)生工作者的職業(yè)傷害導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重患者安全不良事件的衛(wèi)生工作者更有可能離職，從而給醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成較高的人員流動(dòng)成本[18]。

2.2 患者安全事件管理的投入與成本效益研究

患者安全事件管理的投入與成本效益研究包括投資患者安全的經(jīng)濟(jì)案例有什么、哪些患者安全干預(yù)措施最具成本效益、不同患者安全干預(yù)措施的優(yōu)先順序、如何對(duì)患者安全干預(yù)措施進(jìn)一步評(píng)估等。2017年，OECD研究了應(yīng)該優(yōu)先考慮的干預(yù)措施名單，包括患者安全職業(yè)教育與培訓(xùn)、電子健康記錄系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員和患者參與、特定安全主題的國(guó)家干預(yù)、與鑒定認(rèn)證有關(guān)的安全標(biāo)準(zhǔn)、臨床安全管理系統(tǒng)和框架、患者安全指標(biāo)的公開(kāi)報(bào)告、無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療過(guò)失立法[12,19]。歐洲一項(xiàng)使用仿真模型的研究評(píng)估了歐盟成員國(guó)選定的患者安全干預(yù)措施的成本、效果、成本效益比以及節(jié)省成本[13]。其研究步驟：第一步，計(jì)算每位入院患者的干預(yù)總成本，根據(jù)通貨膨脹和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃調(diào)整成本數(shù)字，并乘以整個(gè)歐盟國(guó)家的住院人數(shù)；第二步，計(jì)算該干預(yù)措施的成本效益比；第三步，確定干預(yù)措施帶來(lái)的節(jié)省成本，再將預(yù)防不良事件成本的價(jià)格預(yù)估值與預(yù)防樣本量相乘。最終，對(duì)3項(xiàng)患者安全事件干預(yù)措施項(xiàng)目的計(jì)算表明，減少醫(yī)院獲得性感染的項(xiàng)目每年可以為歐盟節(jié)省約3億歐元，減少壓瘡的項(xiàng)目可以節(jié)省約20億歐元，實(shí)施一個(gè)電子藥物訂購(gòu)系統(tǒng)可以節(jié)省約60億歐元[13]。這項(xiàng)研究為此后許多研究提供了研究思路。此外，有學(xué)者開(kāi)發(fā)決策分析模型評(píng)估了減少壓瘡的干預(yù)措施的成本效益[20]，結(jié)果顯示該措施可以降低50%的壓瘡發(fā)生率，將使歐盟的衛(wèi)生支出減少15.15億歐元，并挽救303500條生命。我國(guó)學(xué)者苗雅楠等[21]借鑒了歐洲的研究方法，基于文獻(xiàn)證據(jù)構(gòu)建決策樹(shù)模型，比較在重癥監(jiān)護(hù)室中使用全密閉式和半開(kāi)放式輸液系統(tǒng)的成本效益，結(jié)果表明避免1例中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的成本是988.24元，而治療的費(fèi)用高達(dá)15.68萬(wàn)元。

3 我國(guó)患者安全的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究現(xiàn)狀及啟示

在我國(guó)衛(wèi)生與健康管理部門(mén)的指導(dǎo)下、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生工作者的不懈努力下，醫(yī)療質(zhì)量和患者安全水平明顯得到了提升。但與國(guó)際水平相比較，我國(guó)患者安全在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究工作還有些許欠缺。

3.1 管理者需重視患者安全相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，患者安全事件會(huì)給患者及家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而患者安全事件的成本評(píng)估需要依賴(lài)國(guó)家報(bào)告和不良事件上報(bào)系統(tǒng)，才能更好地了解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的實(shí)際情況和影響因素，進(jìn)行更深一步的研究[13]。目前，我國(guó)欠缺權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布全國(guó)性的醫(yī)療不良事件發(fā)生率，導(dǎo)致對(duì)患者安全事件的成本估算欠科學(xué)方法，管理者對(duì)干預(yù)決策的選擇缺乏合理依據(jù)，不利于政府的投入預(yù)算和相關(guān)政策的制定。因此，管理者應(yīng)該重視患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)研究，對(duì)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與分析，借鑒國(guó)外成功案例，探索符合中國(guó)國(guó)情的研究范式，及早構(gòu)建一套全面、科學(xué)、完整的患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)研究體系。

3.2 研究者需全面考慮疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響

由于測(cè)算思路、數(shù)據(jù)來(lái)源、調(diào)查方法存在差異，加上難以對(duì)無(wú)形成本進(jìn)行量化，現(xiàn)有研究中涉及到間接及無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的調(diào)查較少，未來(lái)研究中需要重視間接及無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，全面估算疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究者在調(diào)查分析時(shí)，需要綜合考慮不同來(lái)源的測(cè)算數(shù)據(jù)，注重?cái)?shù)據(jù)的代表性；在疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比較研究中應(yīng)充分考慮可比性問(wèn)題。間接及無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的估算可以使用失能調(diào)整壽命年與人力資本法、支付意愿法、磨合成本法相結(jié)合的辦法[22-23]，未來(lái)也需要開(kāi)發(fā)更加切合實(shí)際應(yīng)用、便于估算的研究工具。

3.3 側(cè)重患者安全干預(yù)措施的開(kāi)發(fā)及其成本效益分析

患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)研究追求高效地分配稀缺資源，以實(shí)現(xiàn)提高患者的安全性并減少危害的目標(biāo)[12]?；颊甙踩深A(yù)措施是成本效益分析的基礎(chǔ)，因此鼓勵(lì)我國(guó)醫(yī)務(wù)人員基于循證的方法，積極探索解決患者安全事件的方法，并對(duì)這些患者安全干預(yù)措施進(jìn)行成本效益分析，幫助管理者選擇最優(yōu)決策，實(shí)現(xiàn)效益最大化。關(guān)于成本效益分析的研究工具，國(guó)外開(kāi)發(fā)了仿真模型、決策樹(shù)模型、馬爾可夫模型等進(jìn)行成本效益分析，通過(guò)匯總所有投資于患者安全事件干預(yù)措施的成本，使用摩擦成本法計(jì)算效益，最終選擇能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大價(jià)值的患者安全計(jì)劃。我國(guó)學(xué)者也采用模型方法在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和臨床治療上進(jìn)行了研究，但在患者安全事件領(lǐng)域的推廣應(yīng)用不足，因此可參照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究方法對(duì)患者安全干預(yù)措施進(jìn)行成本效益分析。

4 結(jié)語(yǔ)

患者安全是醫(yī)療質(zhì)量的基石，是醫(yī)療服務(wù)最基本的出發(fā)點(diǎn)和終極目標(biāo)，也是健康中國(guó)建設(shè)的重要基礎(chǔ)[24]。患者安全事件在全球范圍內(nèi)發(fā)生率高、死亡率高、預(yù)防率低，影響深遠(yuǎn)，會(huì)帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)和資源浪費(fèi)，是亟需引起國(guó)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視的關(guān)鍵性問(wèn)題。通過(guò)現(xiàn)有的患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)研究可以發(fā)現(xiàn)，基于價(jià)值的方法即成本效益分析，選擇干預(yù)措施的優(yōu)先順序，是科學(xué)有效的，也是目前亟待解決的問(wèn)題。