■ 劉文豪 顧柳華 徐小雅 牛培勤 劉 蕊 陸 懿 顧春燕 龔 健 王立東 楊福彪 秦環(huán)龍 蔡志昌 鈕東升 于學靖

為全面推進衛(wèi)生事業(yè)全局性發(fā)展，提高人民健康水平，近年來國家逐步建立并完善分級診療模式，著力探索建立包括醫(yī)聯(lián)體、對口支援在內的多種分工協(xié)作模式[1]。2020年7月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，對醫(yī)聯(lián)體建設規(guī)范提出明確要求，強調逐步破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，引導醫(yī)聯(lián)體內建立完善分工協(xié)作與利益共享機制，逐步實現(xiàn)醫(yī)療質量同質化管理。

目前，全國各地通過城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等方式對醫(yī)聯(lián)體的建設發(fā)展進行探索，取得一定成效，但在建設過程中因缺乏責、權、利等長期規(guī)劃，還存在一些問題。大多數(shù)學者將醫(yī)聯(lián)體分為松散型、半緊密型和緊密型3種模式。其中，松散型醫(yī)聯(lián)體未觸及相互之間的根本利益，沒有形成一個真正的利益共同體，難以開展深入合作；而在一些緊密型醫(yī)聯(lián)體探索中，隨著合作的逐漸加深，會逐漸形成醫(yī)療機構的管理權、資產(chǎn)所有權向牽頭醫(yī)院集中的現(xiàn)象。上海市第十人民醫(yī)院基于成熟度模型，對政府、市級三甲醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院合作下“三方共管”醫(yī)聯(lián)體模式進行規(guī)劃實施，取得一定成效。本文對該醫(yī)聯(lián)體模式的建設實踐與成效進行分析，并對長期規(guī)劃提出建議，為其他醫(yī)院開展類似的醫(yī)聯(lián)體合作提供參考。

1 成熟度模型相關概念與特點

成熟度概念由1984年美國卡內基大學提出的能力成熟度概念演變而來[2]，具有描述管理活動漸進式發(fā)展、體現(xiàn)事物從低到高發(fā)展路徑以及可對事物發(fā)展能力進行測評的特點[3]。目前，成熟度模型廣泛應用于區(qū)域網(wǎng)絡安全評價、應急管理、人力資源、智能制造、數(shù)據(jù)治理等領域，重點在于對管理能力的評價評估和規(guī)范引導。

2 基于成熟度模型的醫(yī)聯(lián)體建設實踐

醫(yī)聯(lián)體作為分級診療的重要抓手，對醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)院服務能力和服務范圍起到重要作用。但對于個體醫(yī)院而言，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展往往受到政策、地域、基礎條件、人才等各種因素影響。因此，在醫(yī)聯(lián)體建設初期，即結合成熟度體現(xiàn)從合作最初到期望目標實現(xiàn)過程中的演化階段特點，對管理和發(fā)展能力進行評價評估，對醫(yī)聯(lián)體進行頂層設計，建立包含初始級、形成級、建立級、量化級和引領級5個層級的醫(yī)聯(lián)體成熟度模型。

2.1 初始級：搭建組織框架及協(xié)定運營模式，確立緊密型醫(yī)聯(lián)體合作基礎

在組織上，區(qū)衛(wèi)生健康委、市級三甲醫(yī)院及區(qū)級醫(yī)院三方保持行政隸屬關系不變、國有資產(chǎn)歸屬不變、獨立法人地位不變、原有功能定位不變、財政投入渠道不變。由區(qū)衛(wèi)生健康委給予政策、資源等便利條件，三甲醫(yī)院給予業(yè)務、管理等方面支持，區(qū)級醫(yī)院具體實施，共商發(fā)展決策、明確目標方向和制定戰(zhàn)略規(guī)劃。

在運營上，由區(qū)衛(wèi)生健康委與三甲醫(yī)院成立管委會共同管理，并實行季度例會制度，構建“戰(zhàn)略研究-規(guī)劃部署-任務布局-組織實施”的有效銜接機制。區(qū)衛(wèi)生健康委將區(qū)級醫(yī)院院長的任命權交給三甲醫(yī)院，使兩院的協(xié)同合作具備領導基礎。由三甲醫(yī)院委派院長負責分院運營發(fā)展，副院長協(xié)助管理行政、信息、人事、科研、教學、財務、藥劑等，并派駐顧問、執(zhí)行主任等從管理理念、制度建設、發(fā)展方向、實際操作等層面進行指導幫扶。

2.2 形成級：明確發(fā)展規(guī)劃，建立規(guī)范制度，制定運營流程

對于參與醫(yī)聯(lián)體建設的三方而言，區(qū)衛(wèi)生健康委的目的在于實現(xiàn)區(qū)內醫(yī)療資源優(yōu)化、區(qū)級醫(yī)院上聯(lián)下達，聚焦急性病、常見病、慢性病和多發(fā)病診療發(fā)展，輻射區(qū)內社區(qū)醫(yī)院等；市級三甲醫(yī)院實現(xiàn)管理理念延伸，輻射力、影響力擴大；區(qū)級醫(yī)院實現(xiàn)管理能力、業(yè)務能力、學科建設的快速提升。在規(guī)范、制度的建立和流程的制定上遵循“管理制度化、制度表單化、表單數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)信息化、信息智能化”的原則。區(qū)級醫(yī)院以等級評審為契機，全面修訂醫(yī)院管理制度，實現(xiàn)院內流程優(yōu)化，健全院務管理督辦體系，推行目標化管理，全面實行目標管理問責制。

2.3 建立級：確保醫(yī)、教、研、管各方面實際落地

在醫(yī)療發(fā)展上，以“外科微創(chuàng)化、內科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化”為發(fā)展方向，全面落實院科兩級責任制，即科級科主任考核與院級目標責任落實，建立臨床發(fā)展能力考評考核體系。完善新項目新技術激勵機制，開展適宜新技術新項目。

在學科建設上，采取“學科專科化、?？浦行幕?、中心內部醫(yī)技護管一體化”的總體方針和建設策略，與三甲醫(yī)院簽訂學科一體化管理協(xié)議，打造具有區(qū)域特征的?？破放?。在既往大內科、大外科的基礎上，細化專科設置，逐步完善醫(yī)療服務網(wǎng)絡。結合三甲醫(yī)院特色學科及當?shù)匕傩招枨?，明確重點發(fā)展學科目標及不同特點的?？瓢l(fā)展模式。

在人才隊伍建設上，引入人力資源信息管理系統(tǒng)平臺，完成人力資源管理信息系統(tǒng)的組織架構、主集以及子集數(shù)據(jù)的維護工作。調整崗位設置方案，提升專業(yè)技術職工數(shù)，降低后勤人員數(shù)，推進醫(yī)院后勤社會化服務。在護理人才建設上，建立客觀結構化臨床考核體系（objective structured clinical examination，OSCE），組建護理專業(yè)小組管理平臺，實施全院護理專業(yè)指導、會診及質量監(jiān)控。

在科研和教學管理上，依托三甲醫(yī)院學科帶頭人及科研青年人才，定期組織科研活動，鼓勵科研項目申報，營造科研氛圍。結合分院基礎及現(xiàn)狀，制定科研專項激勵方案。通過?？乒步?、臨床帶教、業(yè)務指導、教學查房等方式，深化教學合作。

在信息化建設上，充分發(fā)揮信息在輔助決策、過程監(jiān)管方面的作用。建立以行政管理為中心的辦公系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)，助力深入開展精細化管理；建立醫(yī)院感染管理系統(tǒng)、用血質量管理系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)，提供醫(yī)療質量與安全管理信息化支撐。在醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展最關鍵的分級診療和遠程醫(yī)療方面，搭建雙向轉診系統(tǒng)，在醫(yī)聯(lián)體內設置就診綠色通道，并逐漸探索成員單位間信息互聯(lián)互通。

2.4 量化級：考核有依據(jù)，績效有體現(xiàn)，導向明確

2018年7 月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）》，對三級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、基層服務能力提升情況、居民健康改善情況和服務對象滿意度進行考核。同年12月，上海市衛(wèi)生健康委印發(fā)《本市醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）》。基于相關文件精神，重點對區(qū)級醫(yī)院運行成效進行量化考核（表1），并根據(jù)考核結果調整幫扶方向。

2.5 引領級：持續(xù)優(yōu)化，總結發(fā)展模式并進行推廣，提高輻射能力

在對當前醫(yī)聯(lián)體建設分析和評估的基礎上，根據(jù)政策形勢，確定推進過程中的優(yōu)勢和劣勢，進行有重點、有秩序地改進。醫(yī)聯(lián)體雙方繼續(xù)深化探索基于雙方利益共同體的發(fā)展模式，通過成果申請進一步凝聚工作特點，爭取標志性成果并加以復制推廣。繼續(xù)加強醫(yī)療數(shù)據(jù)整合，通過醫(yī)聯(lián)體之間大數(shù)據(jù)共享，增加臨床研究數(shù)據(jù)數(shù)量，提高區(qū)級醫(yī)院數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應用等能力。加強信息系統(tǒng)互聯(lián)和信息共享，借助人工智能和大數(shù)據(jù)豐富更多應用場景。區(qū)級醫(yī)院繼續(xù)發(fā)揮上聯(lián)下達功能，銜接社區(qū)醫(yī)院與三甲醫(yī)院間聯(lián)系，引導群眾就醫(yī)習慣，在養(yǎng)老醫(yī)療、居家醫(yī)療、預防醫(yī)療、康復醫(yī)療、營養(yǎng)醫(yī)療等方面進一步探索。

3 思考與建議

3.1 “三方共管”醫(yī)聯(lián)體建設實踐階段性成效與問題分析

通過前期的規(guī)劃及發(fā)展，“三方共管”下的醫(yī)聯(lián)體建設已產(chǎn)生一定的社會效應和經(jīng)濟效益。目前已實現(xiàn)第一階段合作幫扶目標，即區(qū)級醫(yī)院成功創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和市級區(qū)域醫(yī)療中心建設單位。區(qū)級醫(yī)院運營流程布局、績效分配、考評考核等路徑已基本通暢。2015-2022年，累計開展新技術193項，均為區(qū)域內適宜技術；出院患者三、四級手術占比由2015年16.63%上升到2022年58.48%，微創(chuàng)手術占比由2015年7.82%增長到最高32.52%，服務水平大幅提升。

在取得成績的同時也存在一定問題：在績效分配方面，前期績效分配政策多是維穩(wěn)區(qū)級醫(yī)院，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬體現(xiàn)不明顯，需要進一步完善基于區(qū)級現(xiàn)狀的分配體系，通過績效增強區(qū)級醫(yī)院自身員工的內生動力。在專科建設方面，目前發(fā)展較好的?？聘嘁揽咳夅t(yī)院的強勢學科，在體現(xiàn)區(qū)級醫(yī)院區(qū)域特點的?？粕闲枰J真論證研究發(fā)展方向和發(fā)展方式。此外，醫(yī)聯(lián)體之間數(shù)據(jù)流通、臨床路徑、經(jīng)濟運行分析等不一致對醫(yī)生的看診習慣，以及后期臨床數(shù)據(jù)應用有一定影響?？傊?，需要醫(yī)聯(lián)體各方進一步進行關鍵成效因素分析、外部戰(zhàn)略環(huán)境分析以及醫(yī)院內部生態(tài)分析，通過成熟度模型進行新發(fā)展階段的戰(zhàn)略布局，并基于新的目標對各層級內涵進行完善。

3.2 建立與總體戰(zhàn)略目標相適應的績效分配體系

區(qū)級公立醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標高度依賴與之相適配的績效目標，個人績效需配合醫(yī)院整體戰(zhàn)略要求，醫(yī)院達成戰(zhàn)略目標后整體績效的上升又將助推個人績效提高，進而形成良性循環(huán)[4-5]。本模式在政府層面上建立了以績效考核結果為導向的政府投入機制、引進和派遣高端人才的激勵政策；三甲醫(yī)院層面上形成了醫(yī)聯(lián)體內部高端人才流動和優(yōu)秀人才培養(yǎng)機制，搭建了適宜技術和適宜模式移植平臺；區(qū)級公立醫(yī)院以體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、優(yōu)績優(yōu)酬為原則，建立起以工作量考核分配為主線，以臨床發(fā)展能力、疾病診療中心建設、新技術新項目等臨床能力激勵，科研課題、論文、專利、臨床醫(yī)技成果等科教激勵，學歷、職稱、崗位等人才激勵為輔的多元績效分配體系。下階段，醫(yī)聯(lián)體建設各方應認真研究新發(fā)展戰(zhàn)略，明確切實可行的區(qū)級醫(yī)院高質量發(fā)展目標，在病種和技術發(fā)展、服務能力提升、社區(qū)延伸、繼續(xù)教育、臨床研究和教學培訓上進行側重，逐漸減少對三級醫(yī)院人力資源的占用，增加技術輔導、遠程醫(yī)療協(xié)作、雙向轉診等相關績效分配，幫助區(qū)級醫(yī)院從三甲醫(yī)院“輸血”向自身“造血”過渡，并基于此進行整體績效分配方案改革。

3.3 建立與高質量發(fā)展相適應的專科能力提升戰(zhàn)略

?？平ㄔO是公立醫(yī)院高質量發(fā)展的基礎[6]，也是醫(yī)聯(lián)體建設的重點攻關課題。本模式在院間合作的框架基礎上，以?？菩枨鬄閷?，逐步推進?？埔惑w化管理，從而提升區(qū)級醫(yī)院學科水平與醫(yī)院核心競爭力。根據(jù)區(qū)級醫(yī)院學科基礎和學科病種難易程度，提供不同層次的?？浦笇头觯簩A薄弱、病種復雜且難度大的學科，采取“一科兩院”模式。以重癥醫(yī)學科為例，三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科委派執(zhí)行主任和醫(yī)療團隊駐扎區(qū)級醫(yī)院，管理模式和醫(yī)療模式與三甲醫(yī)院同步同質，雙向轉診無縫銜接。對重點發(fā)展專科，采取委派“執(zhí)行主任”模式，即三甲醫(yī)院派駐執(zhí)行主任全面負責區(qū)級醫(yī)院?？平ㄔO工作，聯(lián)系和協(xié)調三甲醫(yī)院資源，幫助專科在醫(yī)療服務、科室管理、科研教學、人才培養(yǎng)、學科運營等方面與三級醫(yī)院水平接軌。對一般?？?，根據(jù)?？菩枰揍t(yī)院提供專家服務、顧問指導、遠程幫扶等不同形式的支持。下一步，醫(yī)聯(lián)體各方應認真分析區(qū)域群眾健康需求、區(qū)級醫(yī)院服務能力和服務半徑，制定個性化的專科能力提升戰(zhàn)略。對院間可開展技術項目進行系統(tǒng)梳理，加快技術項目在區(qū)級醫(yī)院的落地開展。醫(yī)技部門檢查檢驗水平的差距將在后期工作開展中影響深遠，相關合作需要更加緊密。此外，需推動醫(yī)聯(lián)體內部護理、康復等學科深度合作，建立醫(yī)聯(lián)體內部護理、康復管理及技術操作標準，著力提升基層醫(yī)療機構護理、康復水平。

3.4 建立與信息化發(fā)展外環(huán)境相適應的內部信息平臺

信息上的無縫對接共建是所有醫(yī)聯(lián)體建設必須面對的挑戰(zhàn)。建設醫(yī)聯(lián)體信息平臺是建立和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的必然選擇[7]，是節(jié)約醫(yī)聯(lián)體運行成本的最佳選擇。在本模式下，區(qū)級醫(yī)院從核心制度管控信息化和診療服務秩序規(guī)范化入手，信息建設進展迅速，業(yè)務服務和管理手段基本實現(xiàn)信息化，運營管理逐步向數(shù)字化、精細化邁進，在醫(yī)聯(lián)體內部信息互聯(lián)互通程度明顯提升，基于?？坪献骱碗p向轉診打造疾病診療鏈，探索“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化慢病管理模式。隨著“5G”技術、區(qū)塊鏈技術、物聯(lián)網(wǎng)技術、大數(shù)據(jù)技術等快速發(fā)展，下階段醫(yī)聯(lián)體各方要抓住信息化發(fā)展的外部環(huán)境，通過智慧醫(yī)院建設，在醫(yī)聯(lián)體內部建立規(guī)范數(shù)據(jù)集，逐步統(tǒng)一數(shù)據(jù)字段，提高數(shù)據(jù)質量、數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)整合，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部數(shù)據(jù)共享、醫(yī)療系統(tǒng)互聯(lián)互通[8]，化解“信息孤島”[9]，為今后臨床和科研合作的開展提供穩(wěn)定的基礎[10]。同時，在人力資源、后勤服務、設備耗材管理、協(xié)同辦公等方面的信息建設需要同步推進。

3.5 建立與醫(yī)改大環(huán)境相適應的內部運營機制

國家公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務價格調整等政策密集出臺，《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》《關于印發(fā)公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動（2021-2025）的通知》《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃的通知》等指導文件相繼印發(fā)，高質量發(fā)展成為主旋律，要求公立醫(yī)院“調結構、控成本、促轉型”[11]。張彩鳳等對2013-2020年醫(yī)聯(lián)體相關1873篇文獻進行熱點分析，指出二級醫(yī)院轉型升級逐漸成為醫(yī)聯(lián)體建設研究熱點[12]。本模式下，區(qū)級醫(yī)院以醫(yī)保支付方式改革和國家二級公立醫(yī)院績效考核為切入點，秉持“管理驅動醫(yī)院發(fā)展”的理念，深化?？平ㄔO內涵，推廣新技術新項目，調整病種結構，推進路徑化管理，擴大病種覆蓋面，成熟運行胸痛、卒中、創(chuàng)傷、腫瘤4大診療中心，?？铺厣@現(xiàn)，外科微創(chuàng)化明顯，醫(yī)療服務能力大幅提升，CMI指數(shù)連續(xù)3年超過0.8，接近三級醫(yī)院水平。隨著醫(yī)聯(lián)體建設的深入，區(qū)級醫(yī)院以DRG和DIP為抓手，建立以醫(yī)保基金流向和醫(yī)療技術指標為導向的內部運行機制，通過績效導向技術提升和優(yōu)勢病種培養(yǎng)，把患者留在基層。同時，通過強化市級區(qū)域醫(yī)療中心建設，擴大診療輻射范圍，構建“三甲醫(yī)院-區(qū)級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”三級診療網(wǎng)絡，強化基層首診，醫(yī)療數(shù)據(jù)共管共享，逐步從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變[13]。下一步，需成立經(jīng)濟?？七\營中心，實施?？平?jīng)營管理。由?？平?jīng)營助理輔助科主任工作，承擔科室人事管理、經(jīng)營分析、設備管理、日常一般事務、項目流程改善等非醫(yī)療專業(yè)性工作。同時，實現(xiàn)運行數(shù)據(jù)的實時采集，以此及時調整科室績效分配。

3.6 建立醫(yī)聯(lián)體內部公共衛(wèi)生體系

本模式下，區(qū)級醫(yī)院復制三甲醫(yī)院疫情防控管理模式，同頻制定和修訂應急預案和防控制度，“院外數(shù)據(jù)篩查”＋“院內三層預檢分診”，精準識別區(qū)域內高風險人群，“社區(qū)-區(qū)級醫(yī)院”綠色就醫(yī)通道＋急診隔離搶救室＋標準化發(fā)熱門診保障區(qū)域內百姓就醫(yī)需求和就醫(yī)安全。部分優(yōu)秀縣域醫(yī)共體成立醫(yī)共體內部防疫指揮中心或領導小組，統(tǒng)一領導指揮醫(yī)共體疫情防控工作。建立醫(yī)聯(lián)體內部防控體系對成員單位實時信息共享、及時溝通指導，實現(xiàn)院前預防、院中診療、院間轉診、出院后隔離的全程連續(xù)閉環(huán)疫情管控[14]。對區(qū)級醫(yī)院而言，可以公共衛(wèi)生能力提升為契機增加投入，提高自身實驗室檢測能力[15]，全面提升感染性疾病科和發(fā)熱門診、留觀室等公共衛(wèi)生服務能力，培養(yǎng)一批優(yōu)秀的急危重癥、呼吸、檢驗、全科、兒科及感染控制人才隊伍，增強社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生和居民的聯(lián)系，提高對各類疾病早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診治、早康復的能力。

4 結語

總之，基于成熟度模型的“三方共管”模式只是醫(yī)聯(lián)體管理的一種方式，更重要的是政府、醫(yī)聯(lián)體牽頭單位與成員單位以問題和需求為導向，樹立起一種宏觀目標規(guī)劃下不斷升級改進的管理理念，形成切實發(fā)揮政府主導作用和三甲醫(yī)院引領作用的分工協(xié)作與共享共贏機制，真正建設適應于區(qū)域發(fā)展、造福一方居民的區(qū)級醫(yī)院，為分級診療打好堅實的基礎。