陳艷娟 鐘譜南 韓 杲

（江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“冠心病”）多由動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌缺血導(dǎo)致，其特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、難治愈，因心功能下降，心臟泵血輸出量不足，引起心衰加重，對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響［1］。37.44%的冠心病患者存在心功能不全情況［2］。我國(guó)心力衰竭的發(fā)病率依然呈上升的狀態(tài)［3］。隨著中醫(yī)學(xué)者逐步深入研究慢性心功能不全的病理生理，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性心功能不全方面有了較大的進(jìn)步［4］。作者運(yùn)用益氣通脈利水湯聯(lián)合穴位貼敷治療冠心病伴心功能不全患者，獲得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年7 月—2022 年6 月江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院內(nèi)科門診和住院部收治的60例冠心病伴心功能不全患者，男女不限，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30 例。治療組中男13 例，女17 例；年齡25～85 歲，平均年齡（72.97±7.19）歲。對(duì)照組中男14 例，女16 例；年齡26～84 歲，平均年齡（72.90±9.05）歲。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此項(xiàng)研究的實(shí)施已經(jīng)江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2018 年《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［5］診斷為冠心病，并符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～85 歲；（2）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）患者意識(shí)清楚，能配合護(hù)理工作及治療；（4）患者知情同意，并能堅(jiān)持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由肝、腎等重要的臟器功能衰竭所致的心力衰竭者；（2）過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；（3）合并先天性疾病及自身免疫性疾病者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）正在參加其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.4 治療方法對(duì)照組：采用冠心病伴心功能不全常規(guī)藥物治療，包括口服硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β 受體阻滯劑、抗血小板聚集、調(diào)脂利尿藥物等，7 d為1個(gè)療程，共持續(xù)2個(gè)療程。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬益氣通脈利水湯聯(lián)合穴位貼敷治療，持續(xù)2個(gè)療程，結(jié)束后評(píng)估效果。穴位貼敷方法：選取內(nèi)關(guān)、心俞穴。方藥：黃芪、黨參、川芎、延胡索、檀香、冰片。將上藥加工成散劑，以醋調(diào)和，制成藥丸外貼，每天1次，每次6～8 h。自擬益氣通脈利水湯處方：黨參10 g，黃芪10 g，麥冬10 g，五味子10 g，燈盞花10 g，丹參10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，葶藶子10 g，桑枝10 g，炙甘草8 g。采用電煎藥機(jī)（東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，型號(hào)：YBS 型）煎取，煎30 min，每天1 劑，每劑200 mL，分早、晚2次溫服，每次100 mL。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心功能療效按照紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)，于治療前后評(píng)估患者的NYHA 心功能分級(jí)，根據(jù)患者心功能改善情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：治療后心功能達(dá)到NYHA 心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)者或心功能分級(jí)較治療前減少2級(jí)及以上者為顯效；治療后心功能分級(jí)減少1級(jí)者為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 腦鈉肽（BNP）水平比較2 組治療前后BNP 水平變化情況。

1.5.3 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）治療前后行心臟彩超檢查評(píng)估LVEF。

1.5.4 中醫(yī)證候積分按2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中癥狀分級(jí)量化表評(píng)定，主要評(píng)估神疲乏力、心悸、胸痛、胸悶等積分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者心功能療效比較2 組患者治療前NYHA心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組心功能分級(jí)改善情況總有效率為93.3%（28/30），明顯高于對(duì)照組的70.0%（21/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組冠心病伴心功能不全患者心功能療效比較

2.2 2 組患者BNP水平變化情況比較治療后，2 組患者BNP 水平較治療前均下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組冠心病伴心功能不全患者BNP水平變化情況比較（± s，pg/mL）

表2 2組冠心病伴心功能不全患者BNP水平變化情況比較（± s，pg/mL）

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療前4508.90±7171.58 2088.96±1167.61 1.824 0.073治療后752.37±710.28 1461.12±1117.41-2.932 0.005 t值3.078 10.251 P值0.005 0.003

2.3 2 組患者LVEF比較治療后，2 組患者LVEF 均較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組冠心病伴心功能不全患者LVEF比較（± s，%）

表3 2組冠心病伴心功能不全患者LVEF比較（± s，%）

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療前46.20±11.78 47.97±8.13-0.760 0.502治療后54.93±8.37 50.70±7.26 2.090 0.041 t值-9.79-7.56 P值0.001 0.002

2.4 2 組患者中醫(yī)證候積分比較治療后，2 組患者中醫(yī)證候積分均比治療前下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組冠心病伴心功能不全患者中醫(yī)證候積分比較（± s，分）

表4 2組冠心病伴心功能不全患者中醫(yī)證候積分比較（± s，分）

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療前16.80±3.92 16.53±3.01 0.300 0.770治療后4.87±2.61 14.93±3.01-13.850 0.001 t值15.74 7.95 P值0.001 0.002

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變而導(dǎo)致患者的心肌供血及供氧均受到阻礙出現(xiàn)的相對(duì)應(yīng)的臨床癥狀，而心衰則是冠心病持續(xù)進(jìn)展之后出現(xiàn)的并發(fā)癥，如沒(méi)有得到及時(shí)診治則會(huì)對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響［8］，尤其是出現(xiàn)過(guò)心肌梗死的患者。西醫(yī)治療常以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、利尿、抗心室重塑、改善心肌代謝、降低心肌耗氧為法，但易導(dǎo)致一定的并發(fā)癥，使得患者的依從性下降［9］?！吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)第1 部分：疾?。ㄐ抻啺妫罚?0］認(rèn)為“心衰”是一種脫病類疾?。ㄐ乃。钥忍荡?、不能平臥、心悸、少尿水腫為主要癥狀。

冠心病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，而心功能不全屬于“心衰”范疇。心氣不足，本虛標(biāo)實(shí)為心衰發(fā)病的本質(zhì)，氣虛則血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)停；同時(shí)患者素有胸痹，多存在瘀血內(nèi)停，久瘀則易傷氣。胸痹、心衰二者病機(jī)相結(jié)合，氣虛血瘀在冠心病心衰患者中最為常見［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［12］發(fā)現(xiàn)，胸痹心痛的主要病機(jī)為瘀血阻絡(luò)。心氣虛衰程度與心臟舒張功能、左心室收縮功能的減退幅度密切相關(guān)，表明心氣虧虛是心衰的關(guān)鍵因素?！端貑?wèn)·脈要精微論》記載：“夫脈者，血之府也……澀則心痛”，表明瘀血可導(dǎo)致心痛?！梆鲅喟l(fā)水腫”，指出瘀血日久也可以導(dǎo)致水腫的形成，從而使心衰加重［13］。在心衰疾病的后期，氣虛及陽(yáng)，使瘀血愈甚，導(dǎo)致津液外泄，引起水濕泛溢，瘀血始終貫穿其中［14］。有研究［15］發(fā)現(xiàn)冠心病的本虛以氣虛為主，而標(biāo)實(shí)多見血瘀、氣滯、痰濁，而活血化瘀的中藥能擴(kuò)張血管，提高冠狀動(dòng)脈的血流供應(yīng)，提升心肌供血供氧，使心肌耗氧量降低［16］。益氣藥能改善心氣虛衰，減少心肌的耗氧量，提高心肌的功能；活血藥能緩解與標(biāo)實(shí)相對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)［17］。故作者治療冠心病伴心功能不全以益氣通脈利水為法。黃芪、黨參能明顯改善心力衰竭大鼠的左室壓力升降最大的速率，延緩心力衰竭進(jìn)展［18］。黃芪、丹參中的化學(xué)成分具有保護(hù)心肌、抗血小板聚集的功效，同時(shí)它們中的有效成分能通過(guò)鈣調(diào)節(jié)機(jī)制提高心肌收縮力、使心力衰竭癥狀減輕，以到達(dá)恢復(fù)心功能的作用［19］；運(yùn)用黃芪、黨參大補(bǔ)元?dú)?，化生宗氣，以?fù)其貫心脈、司呼吸之職，裨宗氣充足，則活血、利水無(wú)氣虛之憂；麥冬、五味子養(yǎng)陰生津益氣；燈盞花、川芎、丹參可活血止痛通脈；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血、止痛活血；茯苓、澤瀉健脾滲濕；葶藶子利水消腫；桑枝可除痹止痛、通絡(luò)行津；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣通脈利水之功效。

穴位貼敷根據(jù)疾病的特點(diǎn)選取相應(yīng)腧穴，同時(shí)通過(guò)辨證選擇中藥進(jìn)行外敷，刺激局部從而調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，起到內(nèi)病外治的作用［20］。它將經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)與辨證論治充分結(jié)合，運(yùn)用藥物激發(fā)穴位的經(jīng)氣，同時(shí)穴位又能增強(qiáng)藥物吸收，加強(qiáng)了藥物療效。針對(duì)不同穴位聯(lián)系的臟腑不同開展治療，能讓藥物通過(guò)皮膚滲透的作用直接調(diào)節(jié)及治療相關(guān)的五臟六腑［21］。穴位貼敷法的作用機(jī)制較復(fù)雜，其在中醫(yī)整體觀念的輔助及引導(dǎo)下達(dá)到治療的效果，臨床已運(yùn)用其治療冠心病［22］。穴位貼敷選取內(nèi)關(guān)、心俞，內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)，是心包經(jīng)絡(luò)穴，有寧心安神、理氣止痛、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)氣血、疏通經(jīng)脈的功效；心俞為心之背俞穴，在內(nèi)與心臟相對(duì)應(yīng)，為心氣之轉(zhuǎn)輸、輸注的穴位。心主血，藏神，心俞穴有理氣和血、化痰寧心、安神之功。貼敷相應(yīng)的藥物于這些特定腧穴，不斷予以刺激，可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，從而達(dá)到調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)、疏通心脈之功。

本次研究結(jié)果顯示，治療組治療后在心功能分級(jí)改善情況及LVEF 提高上明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療組治療后中醫(yī)證候積分及BNP 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明運(yùn)用益氣通脈利水湯聯(lián)合穴位貼敷治療冠心病伴心功能不全，能起到益氣利水、疏通心脈、調(diào)整氣血陰陽(yáng)之功效，效果明確，可明顯改善患者的臨床癥狀，改善患者心功能，提升其生活質(zhì)量。