趙文一 薛勁松 徐英男

南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院,南京210029

例1,患者,男,51歲,2021年9月30日因左眼濺入鐵屑后眼紅、眼痛伴視力下降于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予以左眼角膜異物取出術(shù)及左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2021年10月20日患者再次出現(xiàn)左眼紅痛、流淚、視物模糊,至南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院就診。眼科檢查:裸眼視力左眼0.12,右眼1.0。裂隙燈顯微鏡下可見(jiàn)左眼角膜中央偏鼻下方約1.5 mm×2.0 mm灰白色潰瘍?cè)?深達(dá)基質(zhì)層,溪流征(+),周邊前房近消失,瞳孔直徑約3 mm,對(duì)光反射遲鈍,晶狀體輕度混濁,眼底窺不清(圖1A)。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查顯示角膜壞死組織覆蓋在角膜穿孔處,呈楔形(圖1B)。右眼未見(jiàn)明顯異常。診斷:左眼角膜異物取出術(shù)后;左眼角膜潰瘍穿孔。患者入院后應(yīng)用頭孢他啶注射液2 g靜脈滴注1次/d,加替沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液1次/h及加替沙星眼膏、妥布霉素眼膏每晚1次點(diǎn)左眼,并加壓包扎。治療后3 d左眼角膜穿孔未愈合,前房仍未形成,于2021年10月26日行左眼羊膜填塞術(shù)。術(shù)中于顯微鏡下徹底清除潰瘍區(qū)壞死組織,于穿孔處向前房?jī)?nèi)注入黏彈劑,取2 mm×4 mm眼科用濕性生物羊膜(瑞秀復(fù)?,廣州瑞泰生物科技有限公司)卷成羊膜塞填塞于穿孔處,用10-0尼龍線呈十字形將羊膜卷縫合于角膜穿孔處,另取單層濕性生物羊膜上皮面朝下覆蓋于角膜潰瘍表面,其尺寸(直徑約5 mm)大于潰瘍面1.5～2.0 mm,用10-0尼龍線間斷縫合于角膜,角膜緣注入復(fù)方氯化鈉注射液置換前房黏彈劑,檢查角膜水密性,確保前房形成,術(shù)后佩戴軟性角膜接觸鏡。術(shù)后1 d,左眼視力數(shù)指/眼前,表層羊膜和羊膜卷貼附平整,前房形成良好,羊膜植片在位,穿孔區(qū)密閉良好;術(shù)后3 d,左眼視力0.06,單層羊膜開(kāi)始溶解,角膜上皮及穿孔區(qū)基質(zhì)組織逐漸生長(zhǎng);術(shù)后20 d,左眼視力0.1,羊膜卷與周邊組織愈合良好,穿孔區(qū)角膜上皮愈合,基質(zhì)層在羊膜卷支架作用下進(jìn)一步修復(fù),角膜厚度增加;術(shù)后3個(gè)月,左眼視力0.3,羊膜卷與周邊組織愈合良好(圖2～5)。

圖1 例1患者初診眼部表現(xiàn) A:眼前節(jié)照相可見(jiàn)角膜類(lèi)圓形白色潰瘍?cè)?B:OCT檢查示角膜壞死組織覆蓋在角膜穿孔處 圖2 術(shù)后1 d眼部表現(xiàn) A:眼前節(jié)照相可見(jiàn)表層羊膜和羊膜卷貼附平整,前房形成良好 B:OCT檢查示羊膜片在位,穿孔區(qū)密閉良好 圖3 術(shù)后3 d眼部表現(xiàn) A:眼前節(jié)照相可見(jiàn)角膜表面羊膜開(kāi)始溶解 B:OCT檢查示角膜上皮平滑,穿孔愈合 圖4 術(shù)后20 d眼部表現(xiàn) A:眼前節(jié)照相可見(jiàn)羊膜卷與周邊組織愈合良好 B:OCT檢查示穿孔區(qū)角膜上皮愈合,角膜厚度增加 圖5 術(shù)后3個(gè)月眼部表現(xiàn) 眼前節(jié)照相可見(jiàn)羊膜卷吸收,與周邊組織愈合良好

例2,患者,男,25歲,2021年11月18日因左眼被鐵屑濺入后視力下降伴異物感于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行角膜異物取出術(shù),局部抗感染治療,并于術(shù)后7 d及20 d復(fù)診時(shí)再次行角膜異物取出術(shù)。2021年12月4日因左眼視力明顯下降至南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院就診。眼科檢查:裸眼視力左眼數(shù)指/眼前,左眼角膜中央偏下方可見(jiàn)一約1.5 mm圓形角膜穿孔,周邊角膜基質(zhì)鐵銹色沉著,前房消失,瞳孔圓,直徑約3 mm,對(duì)光反射遲鈍,虹膜前粘連于角膜穿孔處,晶狀體透明,眼底窺不清,眼前節(jié)OCT提示角膜穿孔區(qū)呈楔形缺損(圖6A,B)。診斷:左眼角膜異物取出術(shù)后;左眼角膜穿孔。加壓包扎4 d后,OCT顯示左眼角膜穿孔仍未愈合(圖6C),于2021年12月8日行左眼羊膜填塞術(shù),手術(shù)方法同例1。術(shù)后1 d,左眼羊膜片在位,前房形成良好;術(shù)后4 d,左眼視力0.05,羊膜植片平復(fù),前房穩(wěn)定;術(shù)后2個(gè)月,左眼視力0.2,表層羊膜完全溶解,羊膜卷吸收,角膜上皮愈合,角膜基質(zhì)厚度增加;術(shù)后3個(gè)月,左眼視力0.2,羊膜塞與周邊組織愈合良好,角膜瘢痕化,拆除羊膜縫線;術(shù)后5個(gè)月,左眼視力0.4,驗(yàn)光:-0.25 DS/-1.00 DC×25°=0.8,角膜穿孔區(qū)形成角膜白斑,基質(zhì)層瘢痕愈合(圖7～10)。

圖6 例2患者初診眼部表現(xiàn) A:眼前節(jié)照相可見(jiàn)角膜中央偏下方微小圓形孔 B:OCT檢查示角膜穿孔區(qū)呈楔形缺損 C:保守治療4 d OCT檢查示角膜穿孔未愈合 圖7 術(shù)后4 d眼部表現(xiàn) 眼前節(jié)照相可見(jiàn)羊膜植片平復(fù) 圖8 術(shù)后2個(gè)月眼部表現(xiàn) A:眼前節(jié)照相可見(jiàn)表層羊膜完全溶解,穿孔處羊膜卷仍呈白色,但范圍縮小 B:OCT檢查示角膜上皮愈合,角膜基質(zhì)厚度增加 圖9 術(shù)后3個(gè)月眼部表現(xiàn) A:眼前節(jié)照相可見(jiàn)羊膜與周邊組織愈合良好,角膜瘢痕化 B:OCT檢查示角膜厚度基本正常 圖10 術(shù)后5個(gè)月眼部表現(xiàn) A:眼前節(jié)照相可見(jiàn)穿孔區(qū)形成角膜白斑 B:OCT檢查示基質(zhì)層瘢痕愈合,角膜厚度穩(wěn)定

討論：角膜穿孔可由感染、炎癥、外傷等多種原因引起,如不及時(shí)診治,可導(dǎo)致眼球結(jié)構(gòu)破壞及視力喪失。微小型角膜穿孔常見(jiàn)的治療方法有保守療法和手術(shù)療法,保守療法包括局部加壓包扎、佩戴軟性角膜接觸鏡、應(yīng)用組織粘合劑;手術(shù)療法包括角膜清創(chuàng)縫合術(shù)、球結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、激光透鏡瓣移植術(shù)、角膜移植術(shù)等[1];但上述療法可由于組織愈合不良、供體材料缺乏、粘合劑的微弱毒性、透鏡基質(zhì)不可避免的損傷、術(shù)后排斥反應(yīng)、嚴(yán)重散光、影響外觀及視力不良等而影響效果[2]。研究發(fā)現(xiàn),羊膜中含有層粘連蛋白、生長(zhǎng)因子、酶類(lèi)等主要生物活性成分,具有促進(jìn)上皮修復(fù)、替代角膜基質(zhì)、抑制炎癥、預(yù)防感染、抑制新生血管、抗瘢痕形成等生物學(xué)活性[3]。

本研究報(bào)道2例角膜異物取出術(shù)后角膜穿孔患者,角膜缺損范圍均不超過(guò)3.0 mm,且位于瞳孔邊緣,保守治療后效果均不佳,故采用羊膜填塞和覆蓋法進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)中采用商品化濕性生物羊膜,相比于人新鮮羊膜更易獲取并可直接應(yīng)用,安全性高,透明度好,更貼合創(chuàng)面。此外,采用低溫濕態(tài)保存技術(shù)對(duì)人羊膜進(jìn)行長(zhǎng)期保存,最大程度地保留了人羊膜中的生物成分和微觀結(jié)構(gòu),可有效促進(jìn)角膜完整性的快速重建[4]。與凍干羊膜相比,濕態(tài)生物羊膜柔韌性更好,張力性更大,可增加縫合強(qiáng)度,減輕術(shù)后散光[5-6],且術(shù)后羊膜在病灶處保留時(shí)間更長(zhǎng),有利于組織的修復(fù)。術(shù)中外層羊膜大于潰瘍區(qū)1 mm左右,一方面可發(fā)揮其作為基底膜的支架作用以促進(jìn)上皮愈合;另一方面使羊膜卷更牢固,與組織貼附更好。此外,患眼術(shù)后佩戴軟性角膜接觸鏡,既能減輕眼瞼對(duì)羊膜的摩擦,緩解縫線對(duì)眼表的刺激,又有助于羊膜與角膜的貼附,更有利于促進(jìn)角膜上皮化。患者術(shù)后表層羊膜貼附平整,羊膜卷與周邊組織愈合良好,隨訪過(guò)程中羊膜逐漸溶解,前房深度長(zhǎng)期穩(wěn)定,角膜穿孔處瘢痕化愈合,視力不同程度改善。

綜上所述,由于外傷性角膜穿孔臨床表現(xiàn)多樣,一般需根據(jù)角膜穿孔大小及時(shí)采取對(duì)應(yīng)治療手段,避免發(fā)生感染及視力進(jìn)一步下降。針對(duì)非中央?yún)^(qū)的微小型角膜穿孔,應(yīng)用濕性生物羊膜填塞是一種安全有效、簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突