著者:國(guó)際近視研究院

譯者:趙靈逸1,2 陳軍1 何鮮桂1,2 許迅1,2

1上海市眼病防治中心 上海市眼科醫(yī)院/上海市視覺健康中心,上海 200050;2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院 國(guó)家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,上海 200080

隨著全球范圍內(nèi)近視患病率的急劇升高[1],以及隨之帶來的顯著不良影響[2],臨床實(shí)踐中迫切需要有效的管理方法。目前近視已被認(rèn)為是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題[3],如果不進(jìn)行干預(yù),預(yù)計(jì)到2050年全球近50%的人口將會(huì)近視[1]。如國(guó)際近視研究院(IMI)白皮書所強(qiáng)調(diào)的,由于近視的嚴(yán)重后果和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2],其控制方法是眼科研究的重要部分。全球范圍內(nèi)有很多行為學(xué)、光學(xué)和藥物干預(yù)方法的研究和試驗(yàn)[4],這使得很多眼科醫(yī)生可以將有循證依據(jù)的干預(yù)方法應(yīng)用于臨床[5]。目前,盡管已有幾篇立場(chǎng)文件正式發(fā)表,但臨床尚缺少針對(duì)年輕的近視或近視前狀態(tài)患者的統(tǒng)一管理方法[6-7];此外,各種近視控制方法的可及性也因地區(qū)而異[8]。

此研究領(lǐng)域越來越關(guān)注醫(yī)生對(duì)于近視管理(包括近視控制)的認(rèn)識(shí)以及全球開具相關(guān)處方的趨勢(shì)。一份2020年發(fā)表的調(diào)查研究探討了全球小兒眼科醫(yī)生的診療模式(n=794),發(fā)現(xiàn)治療率在不同地區(qū)存在顯著差異,為39%～89%,平均57%[9]。令人高興的是,在那些接受近視治療的受訪者中,有98%使用了至少一種有效的控制治療方法,與地區(qū)無關(guān)。95%的受訪者同時(shí)使用了多種干預(yù)方式,然而,各個(gè)地區(qū)的聯(lián)合治療比例存在顯著差異。2015年和2019年調(diào)查顯示,近視患病率的不斷升高引起了眼科醫(yī)生的高度關(guān)注,自我報(bào)告結(jié)果顯示近視控制治療參與度也很高[8,10]。在這2項(xiàng)研究之間的4年里,關(guān)注和積極程度有所增加。盡管如此,在這2項(xiàng)調(diào)查中,絕大多數(shù)受訪者仍然僅為年輕的近視患者開具單光框架眼鏡矯正近視。本文使用與2015年和2019年相同的研究方法,提供全球臨床實(shí)踐中的態(tài)度和近視管理策略的最新情況,以便了解其趨勢(shì)。

1 方法

本研究采用自助式基于互聯(lián)網(wǎng)的橫斷面調(diào)查,包括13種語言(英語、西班牙語、意大利語、繁體和簡(jiǎn)體中文、希臘語、俄語、土耳其語、丹麥語、越南語、挪威語、荷蘭語、希伯來語和瑞典語)。問卷使用SurveyMonkey軟件(美國(guó)MomentiveInc公司)發(fā)放;通過各大國(guó)際專業(yè)機(jī)構(gòu)(非專門針對(duì)近視的機(jī)構(gòu))將調(diào)查問卷分發(fā)給眼科從業(yè)者(視光師、眼科醫(yī)生、驗(yàn)光技師等)。調(diào)查時(shí)間為2022年3—11月。研究經(jīng)阿斯頓大學(xué)研究倫理委員會(huì)審批,所有受訪者均知情同意。本次調(diào)查中有部分問題與2015年和2019年的版本類似[8,10];也有對(duì)當(dāng)前調(diào)查問題的修改和補(bǔ)充,例如:

·將近視控制眼鏡和聯(lián)合療法(同時(shí)采用2種以上的治療方法)添加到可能的近視控制方法列表中

·僅詢問1個(gè)關(guān)于“需要考慮近視控制干預(yù)措施的最低近視度數(shù)”的一般性問題

·將“治療的可及性”添加到阻礙他們開具近視控制處方的可能因素列表中

·新問題均通過IMI顧問委員會(huì)的修改和完善,用星號(hào)表示

關(guān)于從業(yè)者自我報(bào)告的近視進(jìn)展臨床管理行為以及從業(yè)者目前對(duì)近視相關(guān)臨床護(hù)理的看法共有15個(gè)問題,包括:

·臨床實(shí)踐過程中對(duì)于兒童近視患病率升高的關(guān)注程度(滿分10分,從“完全沒有”到“極其關(guān)注”進(jìn)行評(píng)分)

·自感有效性,即對(duì)于一系列近視控制措施延緩兒童近視進(jìn)展程度的預(yù)期值(0%～100%)

·自己在近視控制領(lǐng)域的臨床實(shí)踐中的積極性(滿分10分,從“完全不積極”到“非常積極”進(jìn)行評(píng)分)

·1個(gè)月內(nèi)為進(jìn)展性近視患者或年輕的近視患者開具不同近視矯正方案的頻率

·考慮使用近視控制方法的最小年齡(假設(shè)處理能力和兒童/父母的動(dòng)機(jī)均處于平均水平)

·考慮使用近視控制手段的最低近視度數(shù)(精確到0.5 D)

·考慮使用近視控制手段的最低近視進(jìn)展度數(shù)(D/年,精確到0.25 D)

·采用單光欠矯鏡片作為延緩近視進(jìn)展策略的頻率(報(bào)告為“不”、“有時(shí)”或“總是”)

·如果他們只為近視患者開具過單光框架眼鏡/角膜接觸鏡,是什么阻礙了他們開具其他屈光矯正方法;備選項(xiàng)包括(可以選擇多個(gè)選項(xiàng)):

·他們不相信這些方法更有效

·結(jié)果不可預(yù)測(cè)

·安全問題

·價(jià)格高不實(shí)惠

·需要更多的就診時(shí)間

·信息/知識(shí)不足

·低效益-風(fēng)險(xiǎn)比

·治療方案的可及性

·其他

·對(duì)在年輕進(jìn)展性近視患者中開始使用近視控制手段的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排序(編號(hào)1～10);備選項(xiàng)包括

·屈光不正

·年齡

·父母近視(1位)

·父母近視(2位)

·眼軸長(zhǎng)度

·脈絡(luò)膜厚度

·脈絡(luò)膜厚度對(duì)早期治療的反應(yīng)

·雙目視覺狀態(tài)

·AC/A比值

·生活方式

·患者壓力

·父母/監(jiān)護(hù)人的壓力

·如何選擇年輕近視進(jìn)展患者的優(yōu)先干預(yù)措施;備選項(xiàng)包括:

·只有一種措施可供選擇

·只會(huì)用一種措施

·患者年齡

·屈光不正度數(shù)(非睫狀肌麻痹)

·擴(kuò)瞳后屈光度

·眼軸長(zhǎng)度

·脈絡(luò)膜厚度

·雙目視覺狀態(tài)

·患者偏好

·家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人偏好

·其他

·*調(diào)整現(xiàn)有近視管理措施的原因;備選項(xiàng)包括:

·不進(jìn)行調(diào)整

·屈光不正程度的進(jìn)展

·眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)

·脈絡(luò)膜厚度的變化

·新的科學(xué)報(bào)道有更好療效的治療方法

·依從性差

·并發(fā)癥

·其他

·*近視管理過程如何改變了他們的患者忠誠(chéng)度、收入和工作滿意度(每項(xiàng)均有以下選項(xiàng):“顯著降低”、“降低”、“沒有變化”、“增加”和“顯著增加”)

可以對(duì)每個(gè)問題和整個(gè)主題添加評(píng)論。在充分告知受訪者研究?jī)?nèi)容的基礎(chǔ)上,本研究遵循自愿、匿名的原則;然而,受訪者需提供關(guān)于自己的基本人口學(xué)信息(從業(yè)年限和每天的工作環(huán)境)。

2 結(jié)果

總共收到了3 195份完整的調(diào)查反饋,按大洲分布如下:非洲74份、亞洲1 396份、澳大拉西亞101份(包括澳大利亞、新西蘭和太平洋上的鄰近島嶼)、歐洲931份、北美洲338份、南美洲177份。其余178名受訪者未提供他們的位置信息。以下是已知特定國(guó)家的反饋情況:

·非洲:無

·亞洲:中國(guó)(n=1 001)、印度(n=65)、以色列(n=42)、菲律賓(n=58)、土耳其(n=78)、越南(n=101)

·澳大拉西亞:澳大利亞(n=87)——無法進(jìn)行大陸內(nèi)部比較

·歐洲:法國(guó)(n=31)、意大利(n=202)、挪威(n=40)、俄羅斯(n=80)、西班牙(n=380)和英國(guó)(n=67)

·北美洲:加拿大(n=107)、墨西哥(n=86)、波多黎各(n=30)和美利堅(jiān)合眾國(guó)(n=77)

·南美洲:阿根廷(n=42)、巴西(n=36)、厄瓜多爾(n=40)和秘魯(n=37)

在研究參與者中,68.4%(n=2 185)為視光師,23.0%(n=736)為眼科醫(yī)生,6.1%(n=194)為角膜接觸鏡驗(yàn)光師,2.4%(n=76)為其他類型的眼科專業(yè)人員,0.1%(n=4)未說明其職業(yè)。

78.5%的眼科從業(yè)者(n=2 507)主要工作環(huán)境為臨床,7.6%(n=244)從事學(xué)術(shù)科研,5.2%(n=165)在公司和企業(yè),8.5%(n=272)在其他工作環(huán)境中,0.2%(n=7)未說明。所有研究參與者均為具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的眼科從業(yè)者,執(zhí)業(yè)資質(zhì)中位值為11～20年(符合正態(tài)分布)。

2.1 自我報(bào)告的關(guān)于兒童近視患病率增加的關(guān)注程度

眼科從業(yè)者對(duì)其工作中兒童近視患病率增加的關(guān)注程度評(píng)分在各大洲之間存在差異(圖1)。亞洲(9.0±1.5)明顯高于非洲(8.1±2.4)、澳大拉西亞(7.7±2.1)、歐洲(8.0±2.0)、北美洲(8.2±1.9)、南美洲(8.0±2.3),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

圖1 不同大洲眼科從業(yè)者對(duì)實(shí)踐中兒童近視患病率升高的關(guān)注程度評(píng)分(0～10分,低～高) N=3 017。箱體=標(biāo)準(zhǔn)差;實(shí)線=中位數(shù);虛線=平均值;箱體到誤差線之間的豎線=95%置信區(qū)間

澳大拉西亞從業(yè)者的關(guān)注度明顯低于非洲、亞洲、北美洲和南美,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其他方面各大洲之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在亞洲,土耳其的關(guān)注度最低(7.6±2.1),低于其他國(guó)家;其次是以色列(8.4±2.1)和越南(8.6±1.9),其關(guān)注度低于中國(guó)(9.1±1.2)、印度(9.2±1.5)和菲律賓(9.1±1.5),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在歐洲,挪威關(guān)注度最低(5.9±2.4),低于其他國(guó)家;俄羅斯(8.7±1.8)的關(guān)注度高于法國(guó)(7.5±2.4)、意大利(8.1±1.9)、挪威(5.9±2.4)和西班牙(8.3±2.4),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。在北美,加拿大(7.8±1.9)的關(guān)注度明顯低于美國(guó)(8.5±1.7)和墨西哥(8.6±1.6),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。南美洲各國(guó)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 眼科從業(yè)者對(duì)近視控制管理方案有效性的看法

從整體上看,從業(yè)者認(rèn)為聯(lián)合療法是最有效的近視控制方法,其次是角膜塑形鏡和藥物療法。單光遠(yuǎn)視欠矯、單光框架眼鏡和軟性角膜接觸鏡以及雙光眼鏡被認(rèn)為有效性最低(表1)。欠矯方法在非洲有最高的認(rèn)知效果(均P<0.05),而在澳大拉西亞最低(均P≤0.001),歐洲和北美洲次之(均P<0.05)。單光和雙光眼鏡、單光角膜接觸鏡和硬性角膜接觸鏡(RCL)的情況與之類似。在漸進(jìn)加光鏡(PALS)方面情況也類似,但在澳大拉西亞、歐洲和北美洲之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在非洲,近視控制眼鏡被認(rèn)為最有效(均P<0.01),其次是澳大拉西亞和歐洲(均P<0.01)。南美洲和歐洲的從業(yè)者認(rèn)為多焦點(diǎn)角膜接觸鏡效果最差(均P<0.05),非洲認(rèn)為效果最好(均P<0.01)。與其他大洲相比,亞洲和南美洲認(rèn)為近視控制眼鏡的效果更差(P<0.05)。亞洲認(rèn)為角膜塑形鏡最有效(均P<0.05),北美洲和南美洲認(rèn)為效果最差(均P<0.05)。與北美洲和南美洲相比,亞洲、歐洲和澳大拉西亞認(rèn)為藥物療法更有效(均P<0.05)。然而相較于其他大洲,亞洲認(rèn)為聯(lián)合療法最有效(均P<0.05)。戶外活動(dòng)時(shí)間在澳大拉西亞和北美洲評(píng)分較低(均P≤0.001),在亞洲評(píng)分較高(均P<0.05),非洲和南美洲其次(均P<0.05)。

表1 不同大洲眼科從業(yè)者對(duì)近視控制干預(yù)方式的自感有效性(定義為預(yù)期的兒童近視進(jìn)展減少的百分比水平)(x±s,%)大洲/干預(yù)方法非洲亞洲澳大拉西亞歐洲北美洲南美洲框架眼鏡 欠矯17.3±24.211.2±19.6-0.1±1.84.6±13.16.1±14.514.4±22.5 單光41.4±35.519.8±22.22.2±7.18.6±17.312.3±23.722.9±29.2 雙焦40.3±26.123.5±20.421.8±15.317.0±18.020.3±21.923.2±25.1 PALS40.9±26.829.7±23.019.6±13.619.1±18.720.9±22.227.0±27.0 近視控制59.8±24.343.4±23.950.0±14.749.9±21.146.0±24.440.7±29.4角膜接觸鏡 RCL43.9±33.430.0±26.68.4±18.017.4±23.118.6±26.724.5±28.3 單光軟性37.9±34.121.1±25.73.1±8.411.3±18.513.5±24.524.6±29.4 多焦軟性45.9±27.234.6±25.132.8±14.726.7±20.632.8±21.926.6±25.7 近視控制50.6±27.043.1±26.251.7±14.951.1±21.949.8±23.643.1±29.9 角膜塑形鏡57.4±23.560.4±22.955.6±15.954.4±24.049.7±24.345.6±29.9藥物47.7±22.751.7±24.749.2±15.851.4±24.243.7±23.647.0±25.8聯(lián)合療法59.9±24.966.4±25.961.0±16.161.1±24.953.9±27.354.1±30.9增加戶外時(shí)間46.9±26.956.6±28.427.1±21.539.8±27.228.5±24.945.3±30.7 注:PALS:漸進(jìn)加光鏡;RCL:硬性角膜接觸鏡

亞洲地區(qū)不同國(guó)家之間相比較(P<0.05):近視控制眼鏡在中國(guó)被認(rèn)為效果較差,而角膜塑形鏡和戶外活動(dòng)被認(rèn)為更有效;欠矯、單光框架眼鏡或角膜接觸鏡以及RCL在以色列被認(rèn)為效果較差;在菲律賓,雙光和PALS、單光角膜接觸鏡和戶外活動(dòng)被認(rèn)為效果更好;單光和近視控制眼鏡、RCL、多焦點(diǎn)和近視控制角膜接觸鏡、角膜塑形鏡、藥物療法和聯(lián)合療法在土耳其評(píng)分較低;雙光和PALS、單光角膜接觸鏡和角膜塑形鏡在越南被認(rèn)為效果更好。歐洲地區(qū)不同國(guó)家之間相比較(P<0.05):PALS、RCL、近視控制角膜接觸鏡和角膜塑形鏡在法國(guó)被認(rèn)為效果較差;近視控制眼鏡和單光或多焦點(diǎn)角膜接觸鏡在意大利被認(rèn)為效果更好;欠矯和RCL在挪威評(píng)分較低;單光框架眼鏡和角膜接觸鏡、雙光和PALS、多焦點(diǎn)角膜接觸鏡、角膜塑形鏡、藥物治療和聯(lián)合療法在俄羅斯被認(rèn)為效果更好;角膜塑形鏡、藥物治療和聯(lián)合療法在西班牙被認(rèn)為效果更好;在英國(guó),欠矯、RCL和戶外活動(dòng)評(píng)分較低,而近視控制眼鏡、多焦點(diǎn)角膜接觸鏡、藥物治療和聯(lián)合療法被認(rèn)為效果更好。北美地區(qū)不同國(guó)家之間相比較(P<0.05):加拿大和美國(guó)認(rèn)為欠矯、單光框架眼鏡和角膜接觸鏡及戶外活動(dòng)時(shí)間效果較差,聯(lián)合療法效果較好,而在墨西哥和波多黎各,欠矯、單光框架眼鏡和角膜接觸鏡以及戶外活動(dòng)被認(rèn)為效果較差,聯(lián)合療法效果更好;在加拿大和墨西哥,近視控制眼鏡被認(rèn)為效果更好;在波多黎各多焦點(diǎn)和近視控制角膜接觸鏡被認(rèn)為效果較差;在墨西哥,PALS和藥物治療被認(rèn)為效果較差,RCL和單光角膜接觸鏡效果更好。南美洲地區(qū)不同國(guó)家之間比較(P<0.05):在阿根廷和巴西,欠矯、單光、雙光、PALS和近視控制眼鏡、RCL、單光和近視控制角膜接觸鏡被認(rèn)為效果較差;而厄瓜多爾認(rèn)為多焦點(diǎn)角膜接觸鏡效果更好。

2.3 眼科從業(yè)者對(duì)于臨床控制近視積極程度的認(rèn)知

南美洲從業(yè)者對(duì)自己在近視控制方面的積極程度評(píng)分較低(6.6±2.9),其次是北美洲(6.7±2.9)和非洲(6.7±2.8),相比之下歐洲(7.5±2.4)、澳大拉西亞(7.9±1.2)和亞洲(7.9±2.2)的從業(yè)者評(píng)價(jià)更高(圖2)。亞洲從業(yè)者給出了最高的積極程度評(píng)分,且高于歐洲從業(yè)者(P<0.001)。

在亞洲,越南從業(yè)者對(duì)自己的積極程度評(píng)分最低(4.7±2.8)(均P<0.05),土耳其次之(6.4±2.6),低于印度(7.0±3.0)和菲律賓(7.4±2.4),中國(guó)從業(yè)者給出了最高的積極程度評(píng)分(8.5±1.6)(均P<0.001)。在歐洲,法國(guó)從業(yè)者給出了最低的積極程度評(píng)分[5.7±2.5 vs.7.4～7.9(所有其他歐洲國(guó)家的評(píng)分),P<0.05]。在北美,美國(guó)(7.4±2.7)和加拿大(7.5±2.5)的從業(yè)者評(píng)價(jià)自己的積極性更高(P<0.05),而波多黎各(5.1±2.8)和墨西哥(5.9±2.9)的評(píng)分較低。南美洲國(guó)家之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 不同大洲眼科從業(yè)者對(duì)近視控制的臨床活動(dòng)水平的感知評(píng)分(0～10分,低～高) N=3 017。箱體=標(biāo)準(zhǔn)差;實(shí)線=中位數(shù);虛線=平均值;箱體到誤差線之間的豎線=95%置信區(qū)間

2.4 眼科從業(yè)者對(duì)不同近視控制方法的處方頻率

對(duì)于年輕進(jìn)展性近視患者來說,單光框架眼鏡仍然是處方最多的選擇,其中非洲處方最多(P<0.05),其次是南美洲(均P<0.05),而澳大拉西亞處方最少(均P<0.001)(表2)。雙光眼鏡在澳大拉西亞處方最少(除歐洲外均P<0.05),其次是亞洲、北美和南美洲(均P<0.05),而在非洲處方最多(均P<0.001)。PALS在歐洲處方最少(除南美洲外均P<0.001),北美洲處方少于非洲和亞洲(均P<0.05)。除非洲外近視控制眼鏡在南美洲處方最少(均P<0.05),北美洲處方少于歐洲(P<0.001),而歐洲處方少于亞洲(P=0.020),澳大拉西亞處方最多(均P<0.05)。RCL在澳大拉西亞處方最少(均P<0.05),其次是歐洲和非洲,北美洲處方少于亞洲(P<0.001),亞洲的處方率最高(均P<0.001)。單光角膜接觸鏡在亞洲和澳大拉西亞處方最少(P<0.05),其次是非洲(所有P<0.05),歐洲和南美洲的處方率高于北美洲(P<0.05)。多焦角膜接觸鏡在澳大拉西亞和北美洲的處方率高于亞洲或歐洲(P<0.05),北美洲從業(yè)者開具多焦點(diǎn)角膜接觸鏡處方的比例高于非洲和南美洲從業(yè)者(P<0.05)。澳大拉西亞開具近視控制角膜接觸鏡處方最多,其次是歐洲(P=0.037),其他大洲的處方比例較低(均P<0.001)。角膜塑形鏡在亞洲處方最多,其次是歐洲、澳大拉西亞、北美洲、南美洲和非洲(每個(gè)地區(qū)之間P<0.05)。澳大利亞處方藥物最多(均P<0.05),其次是南美洲,北美洲和亞洲次之(均P<0.05),然后是歐洲和非洲(均P≤0.001)。亞洲從業(yè)者最傾向于使用聯(lián)合療法(均P<0.05),澳大拉西亞聯(lián)合療法的使用比例比歐洲和非洲多(均P<0.05)。

表2 從業(yè)者對(duì)不同大洲進(jìn)展中/年輕近視患者進(jìn)行近視矯正方法的處方頻率(x±s,%)大洲/干預(yù)方法非洲亞洲澳大拉西亞歐洲北美洲南美洲框架眼鏡 單光53.7±35.132.3±29.316.4±24.330.1±28.132.8±32.642.2±33.8 雙焦7.5±11.63.2±8.51.0±3.81.3±5.03.9±9.23.1±10.9 PALS8.7±16.96.5±12.87.0±12.92.7±8.04.9±11.93.7±10.5 近視控制11.1±20.016.8±19.622.0±21.715.0±20.212.6±19.56.6±14.7角膜接觸鏡 RCL0.9±2.73.8±9.70.2±1.41.1±5.42.1±9.03.6±10.4 單光軟性7.0±12.63.2±9.83.5±7.212.7±15.210.3±14.913.0±18.3 多焦軟性3.4±8.22.2±7.34.7±8.83.0±7.95.7±10.74.1±11.0 近視控制1.7±4.43.5±10.318.2±15.916.1±18.99.3±14.85.1±12.9 角膜塑形鏡0.9±3.114.6±18.19.9±16.511.5±17.87.5±16.24.6±13.9藥物3.1±7.88.7±15.313.1±16.63.3±9.98.4±14.311.1±21.4聯(lián)合療法1.8±5.75.3±9.44.1±8.13.0±8.22.6±6.33.0±7.8 注:PALS:漸進(jìn)加光鏡;RCL:硬性角膜接觸鏡

在亞洲,與該地區(qū)其他國(guó)家相比(P<0.05):越南處方單光鏡片和藥物更多,而采用其他近視控制措施較少;土耳其處方單光角膜接觸鏡和近視控制鏡更多,但雙光眼鏡、PALS、RCL和聯(lián)合療法較少;菲律賓處方PALS較多,而RCL、角膜塑形鏡、藥物和聯(lián)合療法較少;以色列處方多焦點(diǎn)和近視控制角膜接觸鏡較多,雙光眼鏡和聯(lián)合療法較少;中國(guó)處方近視控制眼鏡、角膜塑形鏡和聯(lián)合療法較多,單光角膜接觸鏡較少;印度處方角膜塑形鏡較少。在歐洲,與該地區(qū)其他國(guó)家相比(P<0.05):法國(guó)處方近視控制眼鏡和藥物較多,單光和近視控制角膜接觸鏡較少;意大利處方近視控制角膜接觸鏡和聯(lián)合療法較少;挪威處方近視控制角膜接觸鏡較多,單光和近視控制眼鏡、RCL和聯(lián)合療法較少;俄羅斯處方雙光眼鏡、多焦角膜接觸鏡、角膜塑形鏡、藥物和聯(lián)合療法較多,單光和近視控制眼鏡較少;西班牙處方PALS和藥物較少;英國(guó)處方單光眼鏡較多,PALS、RCL、單光角膜接觸鏡、藥物和聯(lián)合療法較少。在北美洲,與其他地區(qū)國(guó)家相比(P<0.05):加拿大處方近視控制眼鏡更多,雙光眼鏡、PALS和近視控制角膜接觸鏡較少;墨西哥處方單光眼鏡、RCL更多,近視控制角膜接觸鏡、藥物和聯(lián)合療法較少;波多黎各處方PALS更多,近視控制眼鏡、藥物和聯(lián)合療法較少;美國(guó)處方多焦和近視控制角膜接觸鏡、角膜塑形鏡、藥物及聯(lián)合療法更多。在南美洲,與其他地區(qū)國(guó)家相比(P<0.05):阿根廷處方藥物更多,PALS和RCL較少;巴西處方藥物更多,近視控制眼鏡和多焦角膜接觸鏡較少;厄瓜多爾處方角膜塑形鏡更多;秘魯處方雙光和PALS更多,聯(lián)合療法較少。

2.5 從業(yè)者開具近視管理處方的最低患者年齡

表3列出了從業(yè)者開具各種近視矯正處方的患者平均最低年齡。單光眼鏡在亞洲的開具年齡較高(除非洲外,其他均P<0.05),澳大拉西亞、歐洲和北美最低(均P<0.05)。雙焦眼鏡開具年齡在非洲最高,在歐洲最低,其次是北美(均P<0.05)。PALS在澳大拉西亞最低(均P<0.01),在南美洲(均P<0.05)和非洲(均P<0.001)最高。對(duì)于近視控制眼鏡,澳大拉西亞最低(均P<0.05),非洲(P<0.001)、亞洲(均P<0.001)和南美洲(均P<0.01)則較高。RCL在亞洲開具年齡較低(除澳大拉西亞外,均P<0.001)。單光軟性角膜接觸鏡處方年齡在非洲(均P<0.05)和南美洲(均P≤0.001)更高。多焦角膜接觸鏡在非洲最高(除南美洲外均P<0.05)。近視控制角膜接觸鏡在非洲最高(均P<0.001),歐洲最低(除澳大拉西亞和北美外均P<0.05)。角膜塑形鏡在澳大拉西亞最低(除北美外均P<0.05),在南美洲(均P<0.01)和非洲(均P<0.001)最高。各大洲的藥物處方最低年齡沒有差異。聯(lián)合療法在南美洲(均P<0.01)和非洲(P<0.001)的處方年齡最高。

表3 不同大洲從業(yè)者開具不同近視矯正選項(xiàng)處方時(shí)考慮的最低患者年齡(x±s,歲)大洲/干預(yù)方法非洲亞洲澳大拉西亞歐洲北美洲南美洲框架眼鏡 單光6.7±3.4(8)6.9±3.4(3)6.7±4.2(26)6.0±3.0(18)5.8±2.5(16)6.2±2.7(12) 雙焦9.0±3.9(34)7.1±2.9(12)5.2±0.8(53)6.3±2.3(55)6.4±2.7(37)7.9±3.6(53) PALS9.9±4.0(34)7.6±3.1(12)5.9±1.5(32)7.2±2.9(50)7.6±3.4(38)8.7±3.8(42) 近視控制7.7±3.5(14)6.8±2.6(7)5.2±0.6(6)5.8±1.5(6)6.1±2.3(8)6.6±2.6(17)角膜接觸鏡 RCL12.4±3.3(43)8.3±3.5(14)9.6±3.4(67)9.8±3.1(53)10.1±3.5(49)11.0±3.9(33) 單光軟性11.8±4.6(20)9.3±4.1(10)9.1±3.4(33)9.0±3.4(21)9.0±3.3(20)10.3±3.6(18) 多焦軟性11.2±4.5(31)8.4±3.5(14)7.9±2.0(25)8.6±2.9(44)8.8±3.0(25)9.8±3.9(41) 近視控制11.1±4.6(15)8.3±3.3(9)7.5±1.7(2)7.5±2.4(7)7.8±2.8(5)9.2±3.6(16) 角膜塑形鏡12.3±4.4(27)8.5±2.7(7)7.5±1.9(23)8.4±2.7(18)8.6±3.5(24)9.9±3.8(23)藥物7.7±3.6(31)6.6±2.5(7)5.9±1.2(14)6.2±2.0(47)6.8±3.1(22)6.8±2.6(21)聯(lián)合療法10.5±4.4(32)7.9±2.6(10)7.1±1.8(26)7.6±2.5(44)8.0±3.3(29)8.8±3.1(31) 注:括號(hào)中數(shù)據(jù)為不開具此干預(yù)措施的百分比 PALS:漸進(jìn)加光鏡;RCL:硬性角膜接觸鏡

在亞洲,與其他地區(qū)國(guó)家相比(P<0.05),開具處方時(shí)的患者年齡:近視控制眼鏡的配鏡年齡在越南較高;RCL及單光、多焦和近視控制角膜接觸鏡在中國(guó)的處方年齡較低(與越南、菲律賓和土耳其相比)。在歐洲,與其他地區(qū)國(guó)家相比(P<0.05),英國(guó)單視眼鏡和RCL的處方年齡低于西班牙和意大利;英國(guó)和俄羅斯的角膜塑形鏡處方年齡低于西班牙和意大利;在俄羅斯,開具雙焦、PALS和近視控制眼鏡以及藥品處方的年齡更高;法國(guó)的單視、多焦和近視控制角膜接觸鏡、藥物和聯(lián)合療法更高(除挪威和意大利)。在北美,與其他區(qū)域國(guó)家相比(P<0.05),墨西哥單視眼鏡的配鏡年齡比美國(guó)和加拿大高;在加拿大和美國(guó),雙焦、PALS和近視控制眼鏡的年齡較低;在波多黎各驗(yàn)配單光角膜接觸鏡的年齡更高;美國(guó)的多焦角膜接觸鏡驗(yàn)配年齡較低;墨西哥的近視控制角膜接觸鏡較低(除了與美國(guó)相比),在墨西哥聯(lián)合療法處方年齡較高(除了與波多黎各相比)。在南美洲,與其他區(qū)域國(guó)家相比(P<0.05),秘魯單光角膜接觸鏡的處方年齡低于阿根廷,而厄瓜多爾和秘魯?shù)乃幤诽幏侥挲g較高。

2.6 開始近視管理的最低近視度數(shù)

需要采取近視管理的兒童的最低近視度數(shù)在不同大洲之間差異顯著(圖3),澳大拉西亞最低,為(-0.64±0.37)D(均P≤0.001);亞洲和歐洲相似,分別為(-0.97±0.70)D和(-0.97±0.63)D;北美、非洲和南美洲最高,分別為(-1.21±0.81)、(-1.35±0.86)和(-1.37±0.81)D(均P<0.01)。

圖3 不同大洲需要采用近視管理干預(yù)的兒童最低近視度數(shù)不同(N=3 017)

在亞洲,與該地區(qū)其他國(guó)家(-1.4～-1.7 D)相比,中國(guó)報(bào)告的度數(shù)最低,為(-0.75±0.46)D(P<0.001)。在歐洲,俄羅斯和挪威報(bào)告的度數(shù)最低,分別為(-0.59±0.24)D和(-0.80±0.43)D(均P<0.01)[除了英國(guó)的(-0.80±0.43)D],法國(guó)、意大利和西班牙介于-1.0和-1.1 D。在北美,加拿大的(-0.87±0.58)D和美國(guó)的(-0.90±0.65)D低于墨西哥的(-1.61±1.00)D和波多黎各的(-1.62±0.96)D(P<0.001)。南美洲所有國(guó)家報(bào)告的水平相似(P>0.05)。

2.7 需要開始近視控制的最低近視進(jìn)展水平

需要進(jìn)行近視控制的中位進(jìn)展水平在不同大洲之間差異顯著,在澳大拉西亞和歐洲為-0.26～-0.50 D,在其他大洲為-0.51～-0.75 D(均P≤0.001)。中國(guó)低于亞洲其他地區(qū),美國(guó)低于北美其他地區(qū),西班牙高于歐洲其他地區(qū)(均P<0.05)。

2.8 使用欠矯作為近視控制策略

目前很少使用欠矯作為近視控制策略(從未使用者占83.1%,有時(shí)使用者占14.4%)。與非洲(有時(shí)29.7%,總是5.4%;P<0.001)和南美洲(有時(shí)23.7%,總是7.3%;P<0.001)相比,澳大拉西亞(有時(shí)1%)使用較少(均P≤0.001)。

在亞洲,中國(guó)和以色列的使用率低于其他地區(qū)國(guó)家(均P<0.05)。在歐洲,英國(guó)的使用率低于法國(guó)(P=0.002)、意大利(P<0.001)和西班牙(P=0.014)。在北美,加拿大使用較少;在南美洲,巴西使用較少(均P<0.05)。

2.9 除單光矯正之外不開具其他替代方法的原因

圖4顯示了阻礙從業(yè)者開具近視控制處方的原因。不到10%的從業(yè)者認(rèn)為近視控制方法無效,范圍從澳大拉西亞沒有從業(yè)者認(rèn)為無效到亞洲9.2%認(rèn)為無效不等(P<0.01)。大約10%的從業(yè)者認(rèn)為結(jié)果不可預(yù)測(cè),非洲(13.5%)和亞洲(15.2%)的比例高于其他洲(1.0%～6.2%)(P<0.05)。同樣,與其他洲相比(1.0%～7.3%),非洲(23.0%)和亞洲(22.2%)的安全性顧慮更高(P≤0.001)?；颊呋ㄙM(fèi)在非洲(43.2%)、亞洲(33.2%)和歐洲(25.7%)比澳大拉西亞(12.9%,P<0.01)和北美(16.6%,P≤0.001)更受關(guān)注,而在南美洲(21.5%)和歐洲相似。與其他洲(1.0%～3.0%,P≤0.001)相比,額外的就診時(shí)間僅在亞洲(10.9%)受到關(guān)注。在澳大拉西亞(2.0%,均P<0.05)幾乎沒有信息不充分的顧慮,而在非洲(31.1%,均P<0.001)和南美洲(20.3%,均P<0.05)最受關(guān)注。各大洲對(duì)風(fēng)險(xiǎn)收益比的顧慮都很低(1.0%～7.3%)。與澳大拉西亞(7.9%)、歐洲(10.5%)和北美(11.0%)相比,非洲(41.9%)、亞洲(24.1%)和南美洲(27.1%)的治療可及性顧慮更為顯著(均P<0.001)。

圖4 不同大洲眼科從業(yè)者不采用近視控制方法的原因(N=3 017)

在亞洲,與該地區(qū)其他國(guó)家相比(P<0.05),菲律賓不開具近視控制處方的原因出于對(duì)有效性或風(fēng)險(xiǎn)收益比的顧慮較少;土耳其在有效性、可預(yù)測(cè)性和就診時(shí)間上的顧慮較多,但對(duì)于可及性顧慮較少;在中國(guó),安全性問題顧慮更高,信息不充分所致顧慮更低;以色列的可及性顧慮較低。在歐洲,與該地區(qū)其他國(guó)家相比(P<0.05),法國(guó)因信息缺乏而未開具近視控制處方的情況較多;意大利的有效性和可預(yù)測(cè)性顧慮較低;俄羅斯的治療可及性因素更顯著;英國(guó)的成本顧慮較低。在北美,與該地區(qū)其他國(guó)家相比(P<0.05),加拿大由于可及性問題而未開具近視控制處方的情況較少;墨西哥的信息充分性問題更顯著;波多黎各的可預(yù)測(cè)性和安全性問題顧慮更高;在美國(guó)對(duì)于就診時(shí)間的考慮更多。在南美洲,與該地區(qū)其他國(guó)家相比,巴西不開具近視控制處方的顧慮主要為成本和可及性(P<0.05)。

2.10 年輕進(jìn)展性近視患者開始近視控制的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

屈光不正程度和患者年齡是開始近視控制的最重要標(biāo)準(zhǔn),其次是父母近視和眼軸長(zhǎng)度,接著是雙眼視力狀態(tài)、調(diào)節(jié)性集合-調(diào)節(jié)比率(AC/A)和生活方式,然后為脈絡(luò)膜厚度,最后是患者或父母/監(jiān)護(hù)人的要求(圖5)。與其他洲相比,屈光不正在澳大拉西亞(均P<0.05)排名更高(數(shù)值越小,排名越靠前),在亞洲排名較低(均P<0.05)。年齡在澳大拉西亞排名更高(均P<0.05);父母一方近視在亞洲排名較低(P<0.05),而父母雙方均近視在南美洲排名高于亞洲和非洲(P<0.005)。亞洲的眼軸長(zhǎng)度排名較前(均P<0.05)。脈絡(luò)膜厚度及其變化程度在大洲之間的排名差異最大(除非洲和南美洲外均P<0.05)。雙眼視覺在各大洲之間的排名相似。AC/A在非洲排名更高,其次是歐洲和澳大拉西亞(均P<0.05)。生活方式在亞洲排名較高,在非洲排名最低(均P<0.05)?；颊吆透改?監(jiān)護(hù)人壓力在澳大拉西亞和北美是一個(gè)更重要的因素(均P<0.05),而在南美洲則影響較低(部分P<0.05)。

圖5 年輕進(jìn)展性近視患者開始近視控制干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)(N=3 017) AC/A:調(diào)節(jié)性集合-調(diào)節(jié)比率

在亞洲,與其他地區(qū)國(guó)家相比(P<0.05),中國(guó)的近視控制起始標(biāo)準(zhǔn)的屈光不正、年齡、父母一方近視因素排名較高,而眼軸長(zhǎng)度和生活方式方面排名較低;印度患者的要求排名較低;以色列的眼軸長(zhǎng)度排名較低而父母雙方均近視排名較高;在菲律賓,患者和父母/監(jiān)護(hù)人的壓力排名較低,雙眼視力和AC/A排名較高;在土耳其,父母雙方均近視的排名更低;在越南,父母一方或雙方近視以及患者和父母/監(jiān)護(hù)人的壓力排名較低,而脈絡(luò)膜厚度/變化和雙眼視力排名較高。在歐洲,與該地區(qū)其他國(guó)家相比(P<0.05),近視控制起始標(biāo)準(zhǔn)排名為:法國(guó)父母雙方均近視排名較低,眼軸長(zhǎng)度排名較高;意大利AC/A排名更高;挪威脈絡(luò)膜厚度/變化排名較低,患者和父母/監(jiān)護(hù)人的要求排名較高;在俄羅斯,年齡、父母一方或雙方近視和AC/A排名較低,處方類型和眼軸長(zhǎng)度較高;在西班牙,父母一方近視和脈絡(luò)膜厚度/變化較低,而AC/A排名較高;在英國(guó),脈絡(luò)膜厚度/變化排名較低,屈光不正、患者和父母/監(jiān)護(hù)人的要求排名較高。在北美,與其他地區(qū)國(guó)家相比(P<0.05),近視控制起始標(biāo)準(zhǔn):處方、父母雙方均近視、生活方式和父母/監(jiān)護(hù)人要求在加拿大的排名較高;在墨西哥,脈絡(luò)膜厚度/變化、雙眼視力和AC/A排名更高;波多黎各的脈絡(luò)膜厚度/變化排名更高;在美國(guó),處方、生活方式和父母/監(jiān)護(hù)人壓力排名更高。在南美洲,與該地區(qū)其他國(guó)家相比(P<0.05),巴西父母雙方近視和父母/監(jiān)護(hù)人要求的近視控制起始標(biāo)準(zhǔn)排名較低,年齡和眼軸長(zhǎng)度較高;秘魯?shù)奶幏筋愋团琶汀?/p>

2.11 選擇優(yōu)先使用何種近視管理策略時(shí)的考慮因素

選擇初始近視管理策略的關(guān)鍵因素依次為:患者年齡(75.5%)、非擴(kuò)瞳屈光度(55.0%)、擴(kuò)瞳屈光度(52.4%)、眼軸長(zhǎng)度(51.3%)、父母/監(jiān)護(hù)人偏好(48.4%)、雙眼視力(39.8%)、患者偏好(38.4%)、只有1種治療方法可選擇(18.5%)、僅擅長(zhǎng)/了解1種治療方法(15.8%)及脈絡(luò)膜厚度(9.8%)。只有1種治療方法可選擇在亞洲更常見(均P<0.05)。僅擅長(zhǎng)/了解1種治療方法在非洲(21.6%)、亞洲(17.3%)和歐洲(19.3%)比在澳大拉西亞(4.0%)、北美(6.5%)和南美(10.2%)更多(均P<0.05)。與歐洲(78.3%)或澳大拉西亞(85.2%)相比,亞洲(74.4%)和非洲(66.2%)的從業(yè)者將年齡作為一個(gè)考慮因素的較少。南美洲(40.7%)的從業(yè)者較少使用非睫狀肌麻痹性屈光度作為一個(gè)參考因素(除非洲50.0%之外其他均P<0.05),而在澳大利亞使用較多(68.3%,除非洲和亞洲之外其余P<0.05)。與澳大拉西亞(46.5%)、歐洲(45.1%)和北美洲(45.9%)相比,非洲(63.5%)、亞洲(57.0%)和南美洲(62.7%)更多使用擴(kuò)瞳屈光度作為一個(gè)考慮因素(均P<0.05)。眼軸長(zhǎng)度在亞洲(62.2%)使用較多,其次是歐洲(46.3%)和南美洲(46.9%)(均P<0.05)。脈絡(luò)膜厚度在亞洲(14.2%)和非洲(13.5%,除南美洲9.6%外均P<0.05)使用較多。雙眼視覺的使用度從澳大拉西亞(49.5%)到歐洲(35.3%,P<0.01)差異顯著。患者和父母/監(jiān)護(hù)人的偏好同樣在各大洲之間存在差異(P<0.05),其中澳大利亞最高(分別為71.3%和78.2%),南美洲最低(14.7%和17.0%)。

2.12 調(diào)整近視管理策略的原因

平均而言,4.0%的眼科從業(yè)者表示他們沒有調(diào)整過近視管理策略,澳大拉西亞(0.0%)和亞洲(2.1%,均P<0.05)的比例低于其他大洲(5.4%～7.4%)。84.4%的從業(yè)者考慮屈光不正程度的進(jìn)展,與其他大洲(77.0%～81.7%)相比澳大利亞最高(95.1%,均P<0.05),其次是亞洲(87.5%,均P<0.05)。與其他大洲(37.8%～49.7%)相比,眼軸增長(zhǎng)在亞洲從業(yè)者看來更為重要(79.4%,均P≤0.001)。與其他洲相比,亞洲(20.0%)、非洲(14.9%)和南美洲(12.4%)的從業(yè)者更重視脈絡(luò)膜厚度的變化(1.0%～7.1%,均P<0.05)。與其他洲(34.5%～42.6%)相比,有報(bào)道療效更好的新療法對(duì)澳大拉西亞(63.4%)和歐洲(51.6%,均P<0.05)的從業(yè)者影響更大。依從性差的考慮在南美洲最少(28.8%,均P≤0.001),而在澳大利亞(78.2%,均P<0.001)最為重要,其次是亞洲(63.4%)(P=0.004)。依從性是澳大利亞(60.4%,均P<0.001)從業(yè)者考慮更多的一個(gè)因素,其次是亞洲(P=0.009),而南美(22.6%,均P≤0.001)和非洲(27.0%,均P<0.05)較少。

2.13 近視管理對(duì)眼科從業(yè)者臨床實(shí)踐的影響

在臨床實(shí)踐中為患者提供近視控制措施可以提高患者忠誠(chéng)度(顯著增加23.8%;增加45.3%;無變化26.3%)、增加執(zhí)業(yè)收入(顯著增加10.6%;增加38.5%;無變化39.3%)、提高工作滿意度(顯著增加32.6%;增加43.8%;無變化19.9%)。南美洲從業(yè)者認(rèn)為提高患者忠誠(chéng)度可能性較低,其次是北美(均P<0.05),歐洲和南美的從業(yè)者認(rèn)為增加執(zhí)業(yè)收入可能性較低(與亞洲和北美相比P<0.05),澳大拉西亞和歐洲從業(yè)者認(rèn)為提高工作滿意度可能性更高(均P<0.05)。

在亞洲,中國(guó)和菲律賓患者忠誠(chéng)度較高(均P<0.01),額外執(zhí)業(yè)收入在土耳其和越南較低,菲律賓較高,工作滿意度在印度和菲律賓較高(均P<0.05)。在歐洲,患者忠誠(chéng)度在法國(guó)和俄羅斯較低(均P<0.05),額外執(zhí)業(yè)收入在英國(guó)較高,工作滿意度在意大利、西班牙和英國(guó)普遍較高(均P<0.05)。在北美,波多黎各和墨西哥的患者忠誠(chéng)度和執(zhí)業(yè)收入低于加拿大和美國(guó)(均P<0.05)。

3 討論

本報(bào)告調(diào)查了全球眼科從業(yè)者自我報(bào)告的對(duì)近視管理的態(tài)度和做法,是自2015年開始的一項(xiàng)研究的第3份報(bào)告[10]。超過3 000名從業(yè)者參與了這項(xiàng)調(diào)查,幾乎是上一份報(bào)告(2019年)收到的答復(fù)數(shù)量的3倍[8]。來自非洲的答復(fù)數(shù)量首次滿足納入這一跨大洲分析的標(biāo)準(zhǔn),因此此份報(bào)告涵蓋了6個(gè)大洲。此次受訪者職業(yè)分布均衡,均為可合法開具視力矯正措施和藥物處方的職業(yè)(具體因地區(qū)而異)——在2022年、2019年和2015年的調(diào)查中,絕大多數(shù)受訪者是視光師和眼科醫(yī)生,分別占91.4%、92.1%和91.0%。

所有大洲自我報(bào)告的對(duì)兒童近視患病率增加的關(guān)注程度普遍較高。與其他洲相比,亞洲從業(yè)者關(guān)注度最高,反映出該地區(qū)的高兒童近視患病率[11]。亞洲在近視控制臨床實(shí)踐的感知積極程度也位居第一;然而,大洲內(nèi)不同國(guó)家的報(bào)告存在巨大差異:越南從業(yè)者報(bào)告的積極程度僅為中國(guó)從業(yè)者的一半多一點(diǎn)。同樣,除南美洲外,所有大洲內(nèi)部不同國(guó)家的積極程度也存在顯著差異。盡管如此,與2019年的報(bào)告相比,各大洲報(bào)告的近視控制臨床活動(dòng)水平均有所提高[8]。

遠(yuǎn)視度數(shù)低于正常年齡水平(或甚至已經(jīng)正視)的兒童近視風(fēng)險(xiǎn)很高[12-13]。2019年,從業(yè)者認(rèn)為大約-1.50 D的屈光不正是啟動(dòng)管理的最低近視度數(shù),而這被認(rèn)為過于保守[8]。盡管存在一些地區(qū)差異,但這次問卷調(diào)查顯示啟動(dòng)近視管理的最低近視度數(shù)正向更低度數(shù)發(fā)展,眼科從業(yè)者認(rèn)為平均屈光不正度數(shù)為-0.50～-1.0 D時(shí)即需要開始進(jìn)行干預(yù)。這種改變可能是由于近視控制領(lǐng)域的重大進(jìn)步和發(fā)展,以及全球眼科從業(yè)者越來越多地采用近視控制策略?？紤]到與輕至中度近視程度相關(guān)的眼部疾病風(fēng)險(xiǎn)[14-15],臨床醫(yī)生現(xiàn)在似乎正在對(duì)近視采取更積極的應(yīng)對(duì)措施。

在2015年[10]和2019年[8]的調(diào)查中,角膜塑形鏡被認(rèn)為是最有效的干預(yù)方法。在本次的系列調(diào)查中,聯(lián)合療法首次被列為控制選項(xiàng),且來自6個(gè)大洲的從業(yè)者都認(rèn)為這是一種更有效的近視控制方法。盡管探索聯(lián)合治療具體方法的臨床試驗(yàn)相對(duì)較少,但從業(yè)者的態(tài)度反映了現(xiàn)有研究結(jié)果。與單獨(dú)使用角膜塑形鏡相比,藥物干預(yù)(低劑量阿托品)和角膜塑形鏡相結(jié)合具有更好的效果(詳見IMI白皮書)[16-19]。盡管聯(lián)合療法被認(rèn)為是最有效的,但它是各洲處方最少的近視控制措施之一,從非洲的2%到亞洲的5%不等。這可能是由于在世界許多地方難以獲得低劑量阿托品制劑,且視光師沒有開具阿托品處方的權(quán)限。相比之下,最近一項(xiàng)探索全球小兒眼科醫(yī)生(n=794)近視管理實(shí)踐模式的研究顯示,約95%的受訪者采用了聯(lián)合治療方法;然而,這份調(diào)查問卷將行為建議也列為了一種特定的干預(yù)技術(shù)[9]。

盡管自我報(bào)告的全球近視控制臨床活動(dòng)水平不斷提高,但單光眼鏡和軟性角膜接觸鏡仍然是各大洲最常開出的視力矯正處方,總體平均為43%。但這明顯低于2019年[8](52%)和2015年[10](68%)的報(bào)告。對(duì)年輕近視患者開具單光視力矯正方法的減少趨勢(shì)來源于從業(yè)者對(duì)于近視控制的能力和決心的提高,或是患者興趣和接受度的增加,或者兩者皆有?？傊?這些結(jié)果顯示的過去7年的趨勢(shì)都非常鼓舞人心。

近視控制框架眼鏡(自2019年以來的新類別)與近視控制軟性角膜接觸鏡的效果幾乎相同;然而,與近視控制軟性角膜接觸鏡相比,從業(yè)者為年輕近視患者驗(yàn)配近視控制框架眼鏡更多(總體分別為14.0%和9.0%)。驗(yàn)配近視控制框架眼鏡更多的原因可能是越來越多的研究證實(shí)了這種近視管理干預(yù)措施的有效性,以及該措施不需要額外的診所設(shè)備,同時(shí)框架眼鏡沒有感染風(fēng)險(xiǎn)。除歐洲外,所有大洲都傾向于驗(yàn)配近視控制框架眼鏡。有趣的是,盡管角膜接觸鏡已被證明可以改善兒童和青少年對(duì)于外表和參與集體活動(dòng)的感受,年輕近視患者驗(yàn)配單光框架眼鏡的總體頻率仍是單光軟性角膜接觸鏡的4倍多(分別為34.6%和8.3%)[20]。6個(gè)大洲框架眼鏡和軟性角膜接觸鏡的驗(yàn)配均存在顯著差異。為年輕近視患者驗(yàn)配軟性角膜接觸鏡時(shí)的猶豫無論是出于成本、安全性顧慮、患者/父母偏好或其他原因,在驗(yàn)配有近視控制設(shè)計(jì)的框架眼鏡和軟性角膜接觸鏡時(shí),這2種鏡片類型的差異偏好明顯降低;這可能是由于白天配戴角膜接觸鏡的依從性比框架眼鏡要好,而近視控制角膜接觸鏡的長(zhǎng)期療效和安全性數(shù)據(jù)更為可靠[21]。

進(jìn)行近視管理或使用控制干預(yù)措施的最低年齡因管理方式而異(5～18歲)?？傮w而言,從業(yè)者開具單光眼鏡和近視控制眼鏡的兒童患者年齡相似,平均為6.4歲。有趣的是,澳大拉西亞(26%)、歐洲(18%)、北美(16%)有更多的眼科從業(yè)者不會(huì)選擇單光框架眼鏡而更傾向驗(yàn)配近視控制框架眼鏡(分別為6%、6%和8%)。而非洲、亞洲和南美的從業(yè)者則相反。相比之下,來自6個(gè)大洲更多的從業(yè)者不會(huì)將單光軟性角膜接觸鏡的選項(xiàng)放在近視控制角膜接觸鏡之前。然而,從業(yè)者為年輕近視患者驗(yàn)配軟性角膜接觸鏡(包括單光和批準(zhǔn)用于近視控制的)的最低患者年齡高于所有其他類型的眼鏡,單光軟性角膜接觸鏡為9.8歲,獲批的近視控制軟性角膜接觸鏡為8.6歲。不同國(guó)家之間的比較也都顯示出這一趨勢(shì),每個(gè)地區(qū)都認(rèn)為配戴軟性角膜接觸鏡(單光和近視控制)的最低年齡要高于配戴框架眼鏡(單光和近視控制)的最低年齡。配戴角膜塑形鏡的最低年齡與軟性角膜接觸鏡類型相似,平均9.2歲。為低齡兒童開具角膜接觸鏡處方時(shí)的猶豫通常源于安全性顧慮,因?yàn)楸仨氁凶銐虻囊缽男圆拍茏畲蟪潭鹊亟档徒悄そ佑|鏡相關(guān)眼部不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn),不同類型的鏡片,尤其是日拋,發(fā)生眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都非常低,且研究表明,兒童和青少年配戴角膜接觸鏡與成人一樣安全[22-24]。本次調(diào)查沒有分別詢問從業(yè)者對(duì)不同軟性角膜接觸鏡類型的態(tài)度,因此或許需要探索他們對(duì)于驗(yàn)配重復(fù)使用與日拋角膜接觸鏡的最低患者年齡要求是否一致。從業(yè)者開具藥物處方的最低患者平均年齡與框架眼鏡相似;正如預(yù)期的那樣,由于全球可及性不同,不開具藥物干預(yù)處方的從業(yè)者在各大洲之間差異很大,歐洲比例最高(47%),亞洲比例最低(7%),這可能與不同地區(qū)從業(yè)者的涉及領(lǐng)域廣度和可及性范圍有關(guān)。自2019年以來,亞洲從業(yè)者開具近視控制藥物處方的頻率似乎增加了1倍以上(之前為4.1%,現(xiàn)在為8.7%),主要在中國(guó)、印度和以色列。而除歐洲之外,其他所有大洲的從業(yè)者似乎使用藥物干預(yù)也都更加頻繁。

研究表明,單光遠(yuǎn)視欠矯無效,甚至?xí)黾佣墙档蛢和暤陌l(fā)展速度[25-27]。然而,世界各地的一些從業(yè)者仍將欠矯作為一種“近視控制”方法。大多數(shù)受訪者從未將欠矯作為一種控制方法(83.1%);然而,除澳大拉西亞外,其他所有大洲超過1/10的眼科從業(yè)者都報(bào)告至少“有時(shí)”會(huì)使用欠矯的控制方法。這在非洲(35.1%)和南美洲(31.1%)最為明顯。最近一份關(guān)于非洲近視管理態(tài)度和策略的文件指明,與本次調(diào)查相比非洲從業(yè)者使用欠矯的比例明顯更高,其中52%的受訪者至少有時(shí)會(huì)使用欠矯;這可能是因?yàn)樗麄兊恼{(diào)查覆蓋范圍更廣,希望可以將其納入未來本系列的調(diào)查中。所幸的是,近年來,從業(yè)者在年輕近視患者身上使用欠矯的總體百分比一直在下降,2015年、2019年、2022年分別為27.3%、20.4%、16.9%[8,10]。

與傳統(tǒng)矯正相比,各大洲的從業(yè)者都認(rèn)為較高的患者花費(fèi)是進(jìn)行近視干預(yù)的主要障礙。在非洲,緊隨花費(fèi)之后的是近視治療措施的可選擇性有限,超過40%的從業(yè)者都報(bào)告這是一個(gè)很大的阻礙。非洲的其他研究也發(fā)現(xiàn)了類似的因素,其中最普遍的原因還是患者花費(fèi)和安全性顧慮[28]。治療選擇的可及性似乎也是亞洲和南美洲從業(yè)者的一個(gè)問題,而澳大拉西亞、歐洲和北美的從業(yè)者受到的影響要小得多。這凸顯了眼保健行業(yè)和臨床實(shí)踐之間合作的迫切需要,以增加經(jīng)濟(jì)上和地理上的可及性。

在這次問卷首次出現(xiàn)的另一個(gè)問題中,來自6個(gè)大洲的受訪者將患者年齡和屈光不正程度列為開啟近視控制干預(yù)的2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn),其次為父母是否近視和患者眼軸長(zhǎng)度。這一發(fā)現(xiàn)證明,各地眼科從業(yè)者采用一致的標(biāo)準(zhǔn)來確定兒童近視發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn),與他們所處的地理位置無關(guān),同時(shí)也有大量的證據(jù)支持將這4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)視為重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。有趣的是,除澳大拉西亞外,患者和父母/監(jiān)護(hù)人的壓力是開始近視控制干預(yù)的最末位標(biāo)準(zhǔn)[12,29]。這可能表明父母和患者/監(jiān)護(hù)人獲得近視控制必要性的信息還很缺乏,或者只是表明患者和父母/監(jiān)護(hù)人缺乏對(duì)于從業(yè)者代表他們決定合適的近視管理方法的信任。

一旦年輕患者開始使用近視控制方法,絕大多數(shù)從業(yè)者將屈光不正的進(jìn)展作為調(diào)整近視管理策略的關(guān)鍵因素,盡管也會(huì)考慮其他因素(如角膜接觸鏡佩戴不適感)。這在所有大洲都相當(dāng)一致,總體平均為84.3%。眼軸增長(zhǎng)作為關(guān)鍵因素在各大洲之間差異更大,從非洲的39%到亞洲的79.4%,其余為45%～50%?；颊叩难圯S長(zhǎng)度在本調(diào)查中被列為開始近視控制干預(yù)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),但與很少有從業(yè)者使用眼軸長(zhǎng)度的進(jìn)展作為調(diào)整療效欠佳患者的管理策略的指標(biāo)有些矛盾,一種可能的解釋是作為常規(guī)臨床實(shí)踐的一部分,監(jiān)測(cè)眼軸長(zhǎng)度進(jìn)展所需的儀器使用受限。

近視控制似乎對(duì)臨床醫(yī)生及其臨床工作產(chǎn)生了積極的影響,大多數(shù)從業(yè)者報(bào)告患者忠誠(chéng)度和工作滿意度有所提高。收入方面的結(jié)果較為復(fù)雜,從業(yè)者報(bào)告收入沒有變化或增加的百分比類似。這些正面影響會(huì)為繼續(xù)向患者提供近視管理方法奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),眼科診所、眼科從業(yè)者和患者個(gè)人都會(huì)獲益很多。

與本研究中的前2次調(diào)查非常相似,我們并不知道確切的回復(fù)率,為了最大程度地?cái)U(kuò)大覆蓋面,研究讓專業(yè)機(jī)構(gòu)參與其中,但這些機(jī)構(gòu)的成員可能并不都是眼科執(zhí)業(yè)者。目前尚不清楚受訪者對(duì)于各自地區(qū)更廣泛的從業(yè)者群體的代表性如何,不同的從業(yè)者的執(zhí)業(yè)范圍各不相同。設(shè)備和治療選擇的可及性也取決于監(jiān)管部門批準(zhǔn)和醫(yī)療報(bào)銷。例如,美國(guó)是少數(shù)幾個(gè)視光師有開具阿托品處方權(quán)利的國(guó)家之一,但目前只有一種軟性鏡片被批準(zhǔn)用于近視控制,尚無近視控制眼鏡的選擇。該調(diào)查沒有針對(duì)更加細(xì)化的近視設(shè)備品牌和藥物濃度,否則會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的復(fù)雜性。

總之,第3次全球眼科從業(yè)者近視管理態(tài)度和臨床實(shí)踐策略趨勢(shì)的調(diào)查顯示,隨著越來越多的證據(jù)表明即使低度近視也會(huì)對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)產(chǎn)生負(fù)面影響,因此眼科從業(yè)者對(duì)近視管理的關(guān)注度和活動(dòng)度也在增加。這體現(xiàn)在對(duì)于較低程度的近視采用適當(dāng)?shù)?、?jīng)過驗(yàn)證的近視控制措施;然而,這方面仍有很大的空間,因此經(jīng)過驗(yàn)證的近視控制方法應(yīng)當(dāng)在兒童眼球發(fā)育的早期用于所有近視風(fēng)險(xiǎn)較高的兒童,以獲得最佳效果。對(duì)從業(yè)者充分而有循證依據(jù)的教育有所改善,但仍需要進(jìn)一步推廣并與政策制定者、衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)和行業(yè)合作,以提高治療方法的可及性和可負(fù)擔(dān)性,解決近視這種流行病日益嚴(yán)重的健康負(fù)擔(dān)。

利益沖突本研究受IMI支持,IMI報(bào)告的出版和傳播費(fèi)用由Brien Holden Vision Institute、Carl Zeiss Vision、Cooper Vision、EssilorLuxottica、Hoya、Thea、Alcon和Oculus的捐款支持;本文所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝感謝Monica Jong對(duì)這篇報(bào)告的鼎力相助;感謝國(guó)際近視研究院的支持和幫助。感謝Rebecca Weng對(duì)本文翻譯進(jìn)行校對(duì)

聲明本文著者并未參與本次翻譯過程

參考文獻(xiàn)(略)