王立華 劉新麗 陳巍 黃蘇婭 王佳楠 馮晶晶 仝歡 浦佳寧 邢杉杉

作者單位：北京市海淀區(qū)婦幼保健院眼科，北京 100080

中國兒童青少年近視患病率較高且近視有逐漸低齡化趨勢[1]。兒童屈光發(fā)育是由遠(yuǎn)視逐漸向正視轉(zhuǎn)變的過程，正視化過早完成導(dǎo)致近視發(fā)生，了解兒童起始屈光狀態(tài)對于理解和研究正視化過程十分重要。由于年齡和檢查條件的限制，既往對新生兒屈光度的研究對象多數(shù)為早產(chǎn)兒。與足月嬰兒的眼睛相比，早產(chǎn)兒的眼軸長度更短，角膜曲率更高，屈光度往往更容易表現(xiàn)為近視，不能真正反映新生兒的屈光狀態(tài)[2-5]。因此對足月新生兒進(jìn)行研究，獲取正常新生兒的屈光度對正視化的研究更有意義。本研究以出生后28 d內(nèi)的健康足月新生兒為研究對象，旨在獲得新生兒基線屈光狀態(tài)的數(shù)據(jù)并分析其影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡（Gestational age，GA）37～41 周；②出生體質(zhì)量≥2.5 kg，出生后5 min Apgar評分為10分；③無嚴(yán)重的全身疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性白內(nèi)障、先天性青光眼及眼底疾病等。

采用簡單隨機(jī)抽樣的方法選取2022 年1—10月于北京市海淀區(qū)婦幼保健院出生的足月新生兒。本研究遵循赫爾辛基宣言，調(diào)查前眼科醫(yī)師與新生兒家長進(jìn)行充分溝通，說明本研究的具體方法和意義，監(jiān)護(hù)人閱讀并簽署知情同意書。本研究已獲得北京市海淀區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查批準(zhǔn)（批號：2021-19）。

1.2 方法

1.2.1 屈光度測量 受檢新生兒采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（日本參天制藥株式會社）點眼進(jìn)行睫狀肌麻痹，每隔5 min 1次，連續(xù)3次，每次點藥后按壓淚囊區(qū)減少全身吸收。30 min后觀察瞳孔直徑大于6 mm且對光反射消失，即可進(jìn)行測量。檢查在半暗室中進(jìn)行，助手固定頭部，使用嬰兒開瞼器保持眼睛張開而不壓迫眼球。由2名醫(yī)師分別使用手持排鏡（40型，江蘇省丹陽市華龍醫(yī)療器械有限公司）及檢影鏡（BETA200，德國HEINI公司）于距頭部50 cm處進(jìn)行檢影驗光。二者檢查結(jié)果一致方可記錄球鏡度（Sphere，S）、柱鏡度（Cylinder，C）及其軸位（Axis，A），S為中和影動所用鏡片度數(shù)加上工作距離所產(chǎn)生-2.00 D 所得。等效球鏡度（SE）=S+C /2。負(fù)C軸位（180±15）°為順規(guī)散光，（90±15）°為逆規(guī)散光，其他為斜軸散光。

1.2.2 新生兒出生數(shù)據(jù)及父母近視病史 新生兒性別、日齡、GA、出生體質(zhì)量、出生身長和生產(chǎn)方式從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)查詢并自動導(dǎo)出，父母近視度數(shù)在檢查前由醫(yī)師詢問并記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

橫斷面研究。所有數(shù)據(jù)使用SSPS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，SE和C不符合正態(tài)分布，采用M（Q1，Q3）進(jìn)行描述。不同性別、眼別、日齡、GA、出生身長、出生體質(zhì)量、生產(chǎn)方式、父親近視度數(shù)和母親近視度數(shù)之間屈光度的差異比較采用秩和檢驗；屈光度數(shù)與各參數(shù)之間的相關(guān)關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析；使用多元線性回歸篩選SE的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入新生兒379 例（758 眼），其中男194例（51.2%），女185例（48.8%），GA為（38.99±1.06）周，平均出生體質(zhì)量（3.38±0.41）kg，平均出生身長（50.53±1.51）cm，出生日齡為2（2，4）d。順產(chǎn)274例（72.3%）、剖宮產(chǎn)77例（20.3%）、產(chǎn)鉗助產(chǎn)28例（7.4%）。

2.2 新生兒SE分布

所有新生兒睫狀肌麻痹后SE為3.00 （1.75，4.00）D，95%置信區(qū)間（Confidence interval，CI）為（-1.26～+6.75）D。左眼SE高于右眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.70，P=0.007）；不同日齡新生兒SE不同，日齡越大，SE越低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.89，P＜0.001）；出生體質(zhì)量≥4.0 kg的巨大兒SE高于體質(zhì)量正常新生兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.36，P=0.001）；父親或母親為高度近視的新生兒SE均明顯低于父母中低度近視或無近視者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.60，P=0.003；χ2=13.50，P=0.001）；男性與女性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.46，P=0.644）；不同GA新生兒SE差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.64，P=0.228）；不同生產(chǎn)方式之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.19，P=0.551）；不同出生身長SE差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.56，P=0.336）。見表1。

表1.不同參數(shù)足月新生兒SE分布Table 1.Spherical equivalent of the neonates split by different parameters

2.3 SE與各參數(shù)之間相關(guān)性及回歸分析

Spearman相關(guān)性分析顯示SE與日齡（r=-0.12，P=0.001）、父親近視度數(shù)（r=-0.11，P=0.003）和母親近視度數(shù)（r=-0.11，P=0.002）呈負(fù)相關(guān)；與出生體質(zhì)量（r=0.11，P=0.002）呈正相關(guān)；與GA無相關(guān)性（r=-0.03，P=0.456）。

納入性別、眼別、日齡、身長、出生體質(zhì)量、父親近視度數(shù)和母親近視度數(shù)進(jìn)行多因素線性回歸分析，篩選出眼別（B=0.39，t=2.79，P=0.005）、日齡（B=-0.05，t=-4.02，P＜0.001）、出生體質(zhì)量（B=0.92，t=3.50，P=0.001）、父親近視度數(shù)（B=-0.08，t=-2.55，P=0.011）和母親近視度數(shù)（B=-0.11，t=-3.40，P=0.001）是新生兒SE的顯著相關(guān)因素。

2.4 新生兒散光及影響因素

新生兒C為0.50（0，1.00） D，95%CI為0～2.00 D。C≥1.00 D者262眼（34.6%），其中順規(guī)散光104眼（13.7%），逆規(guī)散光78 眼（10.3%），斜軸散光80眼（10.6%）。眼別（Z=-1.46，P=0.144）、性別（Z=1.22，P=0.224）、不同生產(chǎn)方式（χ2=0.93，P=0.629）、不同日齡（χ2=2.67，P=0.446）、不同出生體質(zhì)量（χ2=3.84，P=0.146）以及不同出生身長（χ2=6.44，P=0.169）的C值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

國內(nèi)外學(xué)者的研究認(rèn)為足月新生兒出生時表現(xiàn)為遠(yuǎn)視狀態(tài)，如Varughese等[3]報道足月新生兒出生后1周內(nèi)屈光度中位值為2.5 D；Mayer等[6]的研究顯示足月新生兒1月齡時屈光度為（2.20±1.60）D；Snir等[2]研究足月兒屈光度中位值為2.90 D；Yu等[7]發(fā)現(xiàn)濟(jì)南兒童在1～2月齡時遠(yuǎn)視度為（2.43±1.46）D。H u o 等[8]報道天津1 ～3 月齡兒童屈光度為（2.74±1.74）D。本研究中出生后1 周內(nèi)新生兒的SE為3.00（1.75，4.25），日齡越大，SE越低，到第4 周時為2.00（1.25，2.88），與以上研究結(jié)果接近。Chen等[9]報道溫州地區(qū)出生后1周內(nèi)新生兒屈光狀態(tài)右眼為（3.47±2.41）D，左眼（3.64±2.43）D，并認(rèn)為新生兒調(diào)節(jié)力大約為4 D。本研究結(jié)果低于Chen等[9]結(jié)果，可能與Chen等使用環(huán)戊通進(jìn)行睫狀肌麻痹，其麻痹作用強(qiáng)于復(fù)方托吡卡胺有關(guān)。

既往對早產(chǎn)兒屈光發(fā)育的研究發(fā)現(xiàn)低孕周的早產(chǎn)兒表現(xiàn)為近視，隨孕周增加遠(yuǎn)視度逐漸增加，到矯正胎齡52 周左右遠(yuǎn)視度達(dá)到最大[10]。本研究足月新生兒屈光狀態(tài)與孕周并無明顯相關(guān)性，考慮出生前后眼球的生長發(fā)育機(jī)制有所不同，也提示孕37 周后胎兒屈光發(fā)育基本完成。兒童出生后開始視網(wǎng)膜成像，圖像刺激眼球正視化，1～2歲內(nèi)遠(yuǎn)視度隨月齡增加而降低，以6個月內(nèi)下降速度最為顯著[6,8,11]。本研究中新生兒在1個月之內(nèi)日齡越大，遠(yuǎn)視度越低，與既往研究[6,8]結(jié)果一致。

本研究中，經(jīng)多元線性回歸篩選出出生體質(zhì)量為新生兒屈光狀態(tài)的影響因素，出生體質(zhì)量越高，遠(yuǎn)視度越高。Varghese等[12]的研究同樣顯示出生體質(zhì)量與屈光狀態(tài)呈正相關(guān)，并建議將出生體質(zhì)量作為篩查兒童屈光不正的指標(biāo)。與本研究不同之處為Varghese等[12]的研究對象包含了早產(chǎn)兒和足月兒，低體質(zhì)量兒童較多，且對體質(zhì)量2.7 kg以上新生兒未進(jìn)一步分組研究。

父母近視是兒童近視發(fā)生的重要危險因素，同樣用眼強(qiáng)度下父母近視的兒童比父母無近視的兒童近視進(jìn)展更快。O'Donoghue等[13]對12～13歲兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與沒有近視父母的兒童相比，父母一方或雙方都近視的兒童患近視的可能性分別高2.91倍和7.79倍。本研究結(jié)果顯示父母近視程度影響新生兒出生時屈光狀態(tài)，二者呈負(fù)相關(guān)，即父母近視程度越高，新生兒遠(yuǎn)視度越低。兒童后期近視與基線遠(yuǎn)視度不足是否相關(guān)仍有待進(jìn)一步觀察。

Chen等[9]和劉新麗等[14]的研究結(jié)果均顯示左眼遠(yuǎn)視度高于右眼，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中新生兒左右眼差異有統(tǒng)計學(xué)意義，還需要進(jìn)一步分析角膜曲率和眼軸等相關(guān)參數(shù)來解釋產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因。

新嬰兒出生的頭幾個月表現(xiàn)出較高的散光的患病率，一般認(rèn)為嬰幼兒期的散光主要起源于角膜[15]。Isenberg等[15]通過角膜地形圖檢查發(fā)現(xiàn)新生兒的角膜陡峭，角膜曲率平均可達(dá)48 D，并表現(xiàn)出較大程度的散光，以順規(guī)散光為主。角膜散光更多見于低體質(zhì)量兒童和低孕周兒童，隨年齡增長角膜變平，散光度也有明顯降低。分娩方式會影響出生時的散光軸位但不影響C度數(shù)，經(jīng)陰道分娩的新生兒發(fā)生規(guī)則散光的頻率高于剖腹產(chǎn)的新生兒，與生產(chǎn)過程中對眼球壓迫有關(guān)[15]。本研究中，足月新生兒C≥1.00散光約占34.56%，患病率與既往研究相似[7-8,12]，順規(guī)散光、逆規(guī)散光和斜軸散光占比基本均衡，散光患病率與孕周、體質(zhì)量、身長和分娩方式等均無明顯相關(guān)性。

屈光狀態(tài)由眼球生物學(xué)參數(shù)如眼軸、角膜曲率、晶狀體屈光力等決定。本研究僅篩選出新生兒屈光度相關(guān)的影響因素，而了解其影響方式需要進(jìn)一步分析SE與眼生物學(xué)參數(shù)的關(guān)系。

綜上所述，足月新生兒的屈光狀態(tài)為輕中度遠(yuǎn)視，左眼遠(yuǎn)視度高于右眼，日齡越大SE越低，出生體質(zhì)量與SE呈正相關(guān)，父母近視程度與SE呈負(fù)相關(guān)。本研究為橫斷面研究，僅反映新生兒期屈光狀態(tài)，后續(xù)可繼續(xù)對這些兒童的屈光度進(jìn)行縱向研究，了解屈光度隨年齡變化趨勢。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 王立華：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。陳?。簠⑴c選題；設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。劉新麗、黃蘇婭、王佳楠、馮晶晶、仝歡、浦佳寧、邢杉杉：參與收集數(shù)據(jù)