張鵬飛 張佳妮 韓新紅 明春秀 劉麗梅

作者單位：山東濰坊眼科醫(yī)院，濰坊 261041

患者，男，31歲，因“右眼突然視力下降1 d”于2020年5月9日至山東濰坊眼科醫(yī)院就診。眼部檢查：視力右眼手動(dòng)/眼前，左眼0.8；眼壓右眼8.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼17 mmHg。裂隙燈顯微鏡檢查示：右眼結(jié)膜充血（+），角膜中央及下方可見(jiàn)6 mm×7 mm大小的水腫區(qū)，水腫區(qū)前凸變薄近穿孔，前房深度適中，眼內(nèi)窺不入，見(jiàn)圖1A；左眼未見(jiàn)明顯異常。入院初步診斷為圓錐角膜急性水腫期（右眼）。入院后行眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（Anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT） （見(jiàn)圖1B） 和超聲生物顯微鏡檢查（UBM） （見(jiàn)圖1C），二者均表現(xiàn)為角膜后彈力層破裂，回聲不連續(xù)；基質(zhì)層局限性增厚；相應(yīng)部位的基質(zhì)層形成大小不等的垂直裂隙，與前房溝通，基質(zhì)層厚度菲薄，未見(jiàn)明確穿孔。AS-OCT 影像顯示角膜上皮完整，上皮下積液。入院后給予0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本參天公司）滴右眼7次／d，鹽酸卡替洛爾滴眼液滴右眼2 次／d（中國(guó)大冢制藥有限公司），加替沙星凝膠滴右眼每晚1次（沈陽(yáng)興齊公司）。綜合分析患者眼部情況，入院1 d后局部麻醉下行“右眼角膜熱塑成型”術(shù)，術(shù)后1 d見(jiàn)右眼下方角膜水腫區(qū)較前減輕，但仍見(jiàn)大片基質(zhì)水腫區(qū)（見(jiàn)圖2A）；行AS-OCT檢查示角膜后彈力層破裂，回聲不連續(xù)，基質(zhì)層厚度減輕（見(jiàn)圖2B）。術(shù)后5 d見(jiàn)右眼角膜基質(zhì)水腫范圍較術(shù)后1 d未見(jiàn)明顯減輕，根據(jù)患者角膜后彈力層破裂及基質(zhì)水腫的范圍，行“右眼角膜基質(zhì)水腫區(qū)縫合+前房注氣術(shù)（無(wú)菌空氣）”，術(shù)后角膜水腫區(qū)密閉性良好（見(jiàn)圖2C），后彈力層復(fù)位（見(jiàn)圖2D）。術(shù)后6 個(gè)月，右眼角膜下方形成大片狀斑翳（見(jiàn)圖3A），術(shù)后1年視力恢復(fù)至0.3，最佳矯正視力（BCVA）0.5，右眼角膜內(nèi)皮鏡示右眼內(nèi)皮細(xì)胞局部計(jì)數(shù)約1 550個(gè)/mm2。術(shù)后2年角膜內(nèi)皮細(xì)胞局部計(jì)數(shù)約1 260個(gè)/mm2（見(jiàn)圖3B）。

圖1.右眼嚴(yán)重急性期圓錐角膜患者術(shù)前相關(guān)檢查Figure 1.preoperative examination of severe acute keratoconus in right eye

圖2.右眼嚴(yán)重急性期圓錐角膜患者術(shù)后相關(guān)檢查Figure 2.Postoperative examinations of severe acute keratoconus in right eye

圖3.右眼嚴(yán)重急性期圓錐角膜患者術(shù)后眼前節(jié)照片F(xiàn)igure 3.Postoperative anterior segment photography of severe acute keratoconus in right eye

討 論

圓錐角膜是一個(gè)目前病因不明[1]，以雙眼非炎性角膜向前錐形膨出、變薄為特征表現(xiàn)的角膜疾病。急性角膜水腫一般發(fā)生在圓錐角膜進(jìn)行性發(fā)展的年輕個(gè)體上，以角膜層間積液為特征[2]，長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為是后彈力層破裂導(dǎo)致。圓錐角膜急性角膜水腫治愈后會(huì)形成角膜瘢痕，嚴(yán)重影響視力，故一般在瘢痕形成后行角膜移植手術(shù)來(lái)恢復(fù)視力。在長(zhǎng)期研究中，急性期圓錐角膜水腫穩(wěn)定后行穿透性角膜移植術(shù)或深板層角膜移植術(shù)可獲得出色的視覺(jué)效果[3-5]。本病例在圓錐角膜急性期首先行角膜熱塑成型術(shù)將角膜基質(zhì)中的液體排出，但因角膜后彈力層破裂范圍過(guò)大，基質(zhì)中液體未能完全排出，故再次行角膜縫合聯(lián)合前房注氣術(shù)，將角膜基質(zhì)中液體徹底排出，且將破裂的后彈力層完全復(fù)位。術(shù)后觀察2年，在角膜中央偏下方形成大片角膜斑翳，但僅遮擋部分瞳孔區(qū)，故BCVA恢復(fù)至0.5。本病例在圓錐角膜急性期并未選擇行角膜移植手術(shù)，而是通過(guò)角膜熱塑成型及角膜縫合的兩步方法進(jìn)行治療，且治療效果良好，對(duì)于急性期圓錐角膜的治療有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值，但本病例隨訪時(shí)間較短，僅為2年，后期仍需持續(xù)關(guān)注角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能。

利益沖突申明 本文無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 張鵬飛：參與收集數(shù)據(jù)、選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文，根據(jù)編輯部意見(jiàn)修改論文。張佳妮：參與選題、設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，修改論文的結(jié)果結(jié)論。韓新紅：參與選題、設(shè)計(jì)，資料分析和解釋。明春秀：收集數(shù)據(jù)，參與修改論文中的關(guān)鍵性結(jié)果結(jié)論