帥世超，楊亞崇，韓靜，張曉敏，朱喜春

（1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院 麻醉科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院 研究生學院，河北 張家口 075000；3.河北省人民醫(yī)院 疼痛科，河北 石家莊 050051）

胃腸鏡檢查術以高準確性和微創(chuàng)等優(yōu)勢，已成為消化道疾病的重要診療手段。檢查時的強烈刺激，常引起患者諸多不適。隨著無痛舒適化診療的發(fā)展[1-2]，門診麻醉醫(yī)師可通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物，使患者在無意識狀態(tài)下完成檢查，并快速蘇醒，且無明顯不適[3-4]。目前，常用藥物配伍為1 至2 種鎮(zhèn)靜藥聯合1種阿片鎮(zhèn)痛藥，也可單獨使用較大劑量鎮(zhèn)靜藥物與表面麻醉完成檢查[5]。舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛療效肯定，但惡心嘔吐高風險患者應用阿片類藥物的術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率，可達20.0%～80.0%[6]。PONV 是麻醉后最常見的不良反應，Apfel評分顯示，影響PONV最重要的5個特異性風險因素為：女性、年齡50 歲、術后使用阿片藥物、非吸煙者和既往有PONV 史或暈動病史[6]。隨著無阿片理念的提出，已有文獻[7]報道，無阿片麻醉方式，同樣具備可行性，并且可在一定程度上降低PONV的發(fā)生率。然而，不同研究中，使用的阿片藥物種類及劑量均有差異，易導致不同結果。在門診麻醉中，使用丙泊酚與表面麻醉的無阿片鎮(zhèn)靜方式，能否降低惡心嘔吐高風險患者PONV發(fā)生率的相關報道較罕見，而能否為其提供滿意的麻醉效果，也仍不清楚[8]。本研究在惡心嘔吐高風險人群中，進行前瞻性、雙盲隨機對照試驗，旨在觀察丙泊酚與表面麻醉的無阿片麻醉，應用于惡心嘔吐高風險患者的效果和PONV發(fā)生率，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月-2022年6月在河北省人民醫(yī)院行無痛胃腸鏡檢查的惡心嘔吐高風險患者182例，美國麻醉 醫(yī)師協(xié) 會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級，通過分層隨機分組，將患者分為丙泊酚-表面麻醉組（P組）和丙泊酚-舒芬太尼組（S組）。目前，尚缺乏針對無痛胃腸鏡PONV，以及其他不適癥狀的大型多中心研究，對于該患者群的PONV確切發(fā)生率，尚不明確[8]。因此，采取預試驗的方法，得到P組PONV發(fā)生率為4.0%，S 組PONV 發(fā)生率為20.0%，設雙側α=0.05，把握度為90.0%。利用PASS 15 軟件，計算得到P 組樣本量N1=82 例，S 組樣本量N2=82 例，考慮失訪及拒訪的情況，以10.0%計算最終兩組需要的研究對象，各為91例，總計納入182例研究對象。182例患者中，3 例患者拒絕參與試驗被排除，5 例患者因胃腸道準備不充分中斷檢查被剔除，9例患者因術后失訪被剔除，最終納入165 例患者。其中，S 組患者83例，P組患者82例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：選擇行無痛胃腸鏡檢查的惡心嘔吐高風險患者（Apfel 評分 ＞ 1 分的認定為高風險）；年齡為18～50 歲；ASA 分級為Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準：既往有麻醉藥物過敏史，以及3個月內服用苯二氮?類藥物或阿片類藥物者；妊娠或哺乳期患者；術前存在明顯心、肺、肝、腎功能障礙者；有嚴重的神經和精神障礙，無法正確自我表達者。本研究經過河北省人民醫(yī)院倫理委員會批準（No：2022134），并在中國臨床 試驗注 冊中心注冊（No：ChiCTR2300071348）。所有患者簽署知情同意書。

1.2 隨機化和盲法

首先根據Apfel 評分，將患者進行分層，分別納入到1～4 分的4 個組中，保證每個組內的數量均勻。1～4 組中，每組患者再通過隨機數表法分為試驗組（P 組，無阿片麻醉組）和對照組（S 組，丙泊酚-舒芬太尼組），以保證兩組中各風險等級的患者數量均勻。納入患者的鎮(zhèn)靜和內鏡檢查，均由同一組高年資醫(yī)師完成，除鎮(zhèn)靜的麻醉醫(yī)師知曉外（出于安全考慮），其他參與人員（患者、內鏡醫(yī)師、護士、收集數據和復核數據的獨立研究人員）均不知曉研究分組和藥物種類。

1.3 麻醉方法

所有患者均行胃腸道準備，術前禁食8 h，入室后開放靜脈通路，采取左側臥位，間斷監(jiān)測右上肢血壓（blood pressure，BP），持續(xù)監(jiān)測心率（heart rate，HR）、心電圖、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）和經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），鼻導管吸氧（5 L/min）1 min后開始麻醉。ZHU等[9]的研究指出，消化內鏡檢查鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛所需要的舒芬太尼劑量為0.1 μg/kg。因此，S 組患者入室后，靜脈注射的舒芬太尼濃度為1.0 μg/mL，按照0.1 mL/kg 給藥（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171），并使用水溶性潤滑劑進行表面潤滑，3 min 后，勻速靜脈滴注丙泊酚（生產廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20110058，注射速度：4 mg/s）誘導麻醉；P組患者靜脈注射生理鹽水0.1 mL/kg，使用奧布卡因凝膠進行表面麻醉，3 min 后，采用勻速靜脈滴定的給藥方式（注射速度：4 mg/s），滴注丙泊酚誘導麻醉。待所有患者意識和睫毛反射消失，BIS ＜ 60后，行內鏡檢查。

1.4 不良反應及其處理方法

1.4.1 術中體動 檢查過程中，若患者出現不影響醫(yī)師操作的輕微體動，但BIS值在40～60之間，一般不予以處理，若BIS 值高于60，則靜脈追加丙泊酚0.5 mg/kg，若BIS 值高于60，但預計檢查在3 min 內結束，則不予以追加。

1.4.2 低BP 術中若患者出現連續(xù)3次平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＜ 55 mmHg 或降低超過基礎值的30%，且不緩解，判定為發(fā)生低血壓，靜脈注射多巴胺（生產廠家：亞邦醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32023366）2 mg/次，以升高血壓。

1.4.3 呼吸抑制 若患者出現SpO2＜ 90%，并有繼續(xù)下降趨勢，則抬起患者下頜，使頭頸部后仰，保持呼吸通暢。若抬下頜無效且SpO2持續(xù)下降 ＜ 80%，并有繼續(xù)下降趨勢，排除呼吸道梗阻后，判定為呼吸抑制，必要時，行面罩加壓輔助呼吸。檢查過程中，若患者出現持續(xù)的HR ＜ 45 次/min 并伴有低血壓，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.4.4 PONV 檢查結束后，若患者發(fā)生可以忍受的惡心嘔吐（PONV 評分≤2 分），則在恢復室持續(xù)觀察直至好轉，若出現嚴重惡心嘔吐（PONV 評分 ＞ 2分），則靜脈注射托烷司瓊5 mg進行觀察。

1.4.5 意識模糊 術畢，患者立即被轉移到麻醉恢復室，觀察至少10 min。完全恢復意識指：意識水平完全恢復，并能回答恢復室護士的問題；精神運動功能恢復指：直線行走5 m，且步態(tài)穩(wěn)定的能力[10]。當患者不達標時，繼續(xù)在恢復室進行持續(xù)觀察，直至達標，方可離開門診麻醉恢復室。

1.5 觀察指標

1.5.1 主要指標 患者離室時、術后24 和48 h 的PONV 評分（取最高值）、PONV 發(fā)生率及嚴重程度；麻醉滿意度1～10分，評分越高，認為患者滿意度越高；術后不良反應及術中不良事件的發(fā)生率；麻醉恢復室停留時間（蘇醒至Aldrete 評分為10 分，可起床離開恢復室的時間）。

1.5.2 次要指標 患者術中丙泊酚用量和術中不同時點血流動力學變化，即：入室時（T0）、誘導入睡睫毛反射消失時（T1）、進鏡至食管時（T2）、退鏡時（T3）和蘇醒后（T4）的HR、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、MAP和SpO2。

1.5.3 一般信息 包括：Apfel 評分、年齡、性別、檢查種類、體重指數和麻醉時間（首次給藥停止至患者睜眼呼之能應的時間）。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉相關情況比較

與S 組比較，P 組患者恢復室停留時間短，患者滿意度高，但丙泊酚總用量和單位時間用量多，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉相關情況比較 [M （P25，P75）]Table 2 Comparison of anaesthesia related information between the two groups [M（P25，P75）]

2.2 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較

兩組患者T2和T3時點的SBP、DBP、MAP 和HR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；兩組患者T0、T1和T4時點血流動力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較（）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points（）

表3 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較（）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points（）

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

與S 組比較，P 組PONV 發(fā)生率和術后頭暈發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者低BP 和呼吸抑制發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

3.1 PONV的評估

本研究入組患者通過Apfel評分篩選，盡管0或1分的患者仍有出現PONV 的概率，但較低，本研究旨在觀察高風險患者。因此，入組患者Apfel 評分應 ≥ 1 分。此外，根據PONV 管理共識指南[6]中高風險人群的特征，納入年齡 ＜ 50歲的患者更合理。

PONV為麻醉后最常見的并發(fā)癥之一，導致蘇醒過程復雜化，患者舒適度降低。在門診麻醉中，除了要提供舒適的診療條件外，還應滿足流量大且安全高效等特點。麻醉恢復室停留時間的延長，對門診麻醉不利，效率降低的同時，還會增加醫(yī)護人員的工作量。而早期PONV 評估，可有效地預防其發(fā)生和發(fā)展。已有研究[8]報道了影響PONV 高危患者的危險因素，并設計評分系統(tǒng)來確定風險發(fā)生率及其嚴重程度。本研究中可觀察對象均來自門診麻醉，由于門診工作量大，周轉快，如果評估方式簡單，可能引起較大誤差，導致部分患者無法被識別，如果評估方式復雜，則使調研流程繁瑣，增加工作難度。因此，筆者參考MYLES 等[11]設計的簡化PONV 影響量表進行評估，該量表與Apfel評分的相關性較好。Apfel評分作為納入標準之一，可提高采集數據的準確性，且簡便易使用。

3.2 胃腸鏡檢查鎮(zhèn)靜中麻醉藥物的選擇

3.2.1 舒芬太尼在胃腸鏡檢查鎮(zhèn)靜中的應用舒芬太尼是μ受體激動劑，具有良好的血流動力學穩(wěn)定性。作為聯合鎮(zhèn)靜的首選阿片藥物，其療效可靠[12-13]。但舒芬太尼具有副作用，如：心動過緩、頭暈、惡心嘔吐和胸壁強直等[14]。本研究中，舒芬太尼的劑量主要參考ZHU等[9]的研究，采用0.1 μg/kg的舒芬太尼給藥，未發(fā)生鎮(zhèn)靜失敗的情況，由此可見，該試驗[9]的結論具有普遍性。JOVE等[15]的研究顯示，鎮(zhèn)痛時舌下含服中、低劑量舒芬太尼，產生的不良反應相似，考慮原因為：含服的方式可緩釋藥物的吸收，避免了因靜脈快速注射引起的阿片類藥物與大腦μ-受體平衡的波動，減少了不良反應；此外，靜脈快速注射可能引發(fā)一過性濃度升高，導致肝臟延遲了持續(xù)產生帶有阿片活性的去甲舒芬太尼代謝物的時間，也可導致患者延遲出現惡心嘔吐。

3.2.2 丙泊酚在胃腸鏡檢查鎮(zhèn)靜中的應用 丙泊酚是最常應用于門診麻醉的鎮(zhèn)靜藥物[13]，主要作用為：鎮(zhèn)靜、遺忘和催眠。其抑制中樞興奮性神經遞質的釋放，具有起效快、時間短和蘇醒迅速等優(yōu)點，還有對抗嘔吐的作用。丙泊酚在一次臂-腦循環(huán)內起效，故臨床中多在患者意識和睫毛反射消失后進鏡檢查[16]。但不同的給藥方式，會對心血管系統(tǒng)產生不同的影響，本研究采取勻速靜脈滴注的給藥方式，一定程度上減少了注射痛的發(fā)生，且丙泊酚引起的呼吸抑制與給藥速度和劑量有關系，給藥速度越快，劑量越大，呼吸抑制程度越強[17-18]，而勻速靜脈滴注一定程度上預防了此類不良事件的發(fā)生。

3.2.3 局部麻醉藥物在胃腸鏡檢查鎮(zhèn)靜中的應用 局部麻醉藥物涂抹，能夠有效地減少侵入性檢查引起的傷害性刺激，在全身麻醉中，常用于緩解氣管插管引起的術后咽喉疼痛。鹽酸奧布卡因凝膠起效時間迅速，作用時間長，刺激小，已廣泛應用于各類檢查的表面麻醉[19]。與丙泊酚聯合應用，能夠在深鎮(zhèn)靜的基礎上，減少檢查器械與黏膜和胃壁摩擦時產生的各類應激反射，減少麻醉藥物用量，彌補無阿片麻醉中缺少鎮(zhèn)痛藥物的不足。

3.2.4 無阿片藥物在胃腸鏡檢查鎮(zhèn)靜中的應用無阿片藥物的應用，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，除PONV發(fā)生率明顯降低外，頭暈也很少發(fā)生。在門診麻醉中，既高效安全，又具有大流量、周轉快和操作簡便等優(yōu)勢。因此，門診麻醉中常應用無阿片藥物，以達到鎮(zhèn)靜、催眠的作用。但是，進鏡或退鏡達咽喉部時，若患者出現刺激感、體動反應和較大的血流動力學波動時，可能要增加藥物劑量。臨床中，追加丙泊酚可緩解患者不良反應，但可能出現鎮(zhèn)靜過深和蘇醒延遲等情況，這可能是不良事件發(fā)生率較高的原因之一。

3.3 鎮(zhèn)靜深度的評估

本研究中，采用連續(xù)BIS 監(jiān)測，該技術通過設備，監(jiān)測腦電波形，并生成具體指數來量化麻醉深度。在以往的研究[20-21]中，多單獨采用改良警覺/鎮(zhèn)靜評分來評估鎮(zhèn)靜深度，而該評分較為主觀，缺少客觀指標支持，BIS則為監(jiān)測患者意識水平是否達標提供了客觀證據。采用BIS監(jiān)測，使本研究中鎮(zhèn)靜藥物用量始終精準地保持在較低水平，有效地避免了因個體差異導致的鎮(zhèn)靜過度等問題，既滿足了手術需求，又降低了鎮(zhèn)靜過深的概率，使麻醉的安全指數進一步提升。

3.4 低BP的處理方法

多巴胺、麻黃堿、去甲腎上腺素和去氧腎上腺素均為糾正BP 的有效藥物。其中，多巴胺在門診麻醉中具有優(yōu)勢。第一，不同劑量的多巴胺有不同的藥理學效果，門診麻醉中的低BP，一般應用較低劑量即可糾正；第二，盡管多巴胺、麻黃堿和去甲腎上腺素等藥物，均通過激活去甲腎上腺素受體產生作用，但多巴胺不通過外源性補充去甲腎上腺素，相較其他藥物停藥反應?。坏谌?，多巴胺在糾正低BP時，HR變化輕微，而應用麻黃堿、去甲腎上腺素和去氧腎上腺素，易出現HR過快或過慢等現象。此外，多巴胺不屬于毒麻藥品，在使用過程中會更加容易。

3.5 無阿片藥物的優(yōu)勢

本研究中，聯合使用舒芬太尼，導致惡心嘔吐高風險人群PONV發(fā)生率明顯升高，且差異有統(tǒng)計學意義。盡管聯合使用舒芬太尼，可使丙泊酚用量明顯減少，但麻醉恢復室停留時間明顯延長，可能與術后出現頭暈有關，頭暈也可能是患者滿意度下降的原因之一，但本研究未對舒芬太尼引起頭暈的原因進行研究。此外，內鏡醫(yī)師操作水平提高，也避免了部分鎮(zhèn)靜過深的情況發(fā)生。雖然兩組患者T2和T3時點BP 和HR 比較，差異有統(tǒng)計學意義，但臨床觀察中，這種差異并未產生實際的臨床意義。因此，針對惡心嘔吐高風險人群，在無痛診療麻醉方案的選擇中，筆者建議，對于大型綜合醫(yī)院和擅長內鏡檢查操作的醫(yī)院中，阿片藥物的使用并無很大的必要性，無阿片的單藥物靜脈麻醉在安全性、有效性和經濟性等方面更具優(yōu)勢，而對于其他三級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來說，阿片藥物的使用可能具有必要性，但相關報道較罕見。

3.6 本研究的局限性

在藥理學方面，僅針對μ受體中具有代表性且在內鏡檢查鎮(zhèn)靜中應用最普遍的舒芬太尼進行了分析，而對其他阿片受體的藥物并未進一步探究，如：κ受體激動劑布托啡諾等；在數據統(tǒng)計方面，由于本研究非多中心研究，PONV患者數量少且均為輕癥，未觀察到嚴重的PONV，對24和48 h隨訪的結果是否存在混雜因素，仍需下一步研究來驗證。

綜上所述，單用丙泊酚的無阿片麻醉方式相較聯合舒芬太尼的麻醉方式，更適合用在惡心嘔吐高風險患者胃腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜中。