——魏蓉溪 李 笠 魚 鋒 王立芳

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)是影響兒童骨骼生長發(fā)育的常見疾病之一,如未及時干預(yù),患兒會出現(xiàn)髖部疼痛、跛行等癥狀,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎,需行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),對患兒身心健康造成嚴(yán)重影響[1-2]。早期、及時的診斷和治療可促進(jìn)患兒骨骼生長,改善預(yù)后。小兒骨科醫(yī)生單純通過體格檢查進(jìn)行髖關(guān)節(jié)篩查,假陰性率較高,需要借助超聲和放射檢查,才能早診斷、早治療,同時配合?？谱o(hù)理和康復(fù)隨訪指導(dǎo),可以使患兒有更大獲益[3-4]。以循證醫(yī)學(xué)為引導(dǎo),以多中心隨機臨床研究為基礎(chǔ),依據(jù)疾病診治路徑和臨床指南組成的多學(xué)科團(tuán)隊(Multi-Disciplinary Team,MDT)在提升整體醫(yī)療水平、改善患者結(jié)局方面發(fā)揮了重要作用[5]。目前,針對DDH多學(xué)科協(xié)作診療模式研究主要集中在圍手術(shù)期護(hù)理等方面[6-8],較少涉及早期篩查、干預(yù)、復(fù)診等環(huán)節(jié)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院以患兒為中心,建立了基于MDT的DDH篩查診療一體化模式,取得了良好效果。

1 傳統(tǒng)DDH篩查診療流程

傳統(tǒng)DDH篩查診療流程為:小兒骨科門診醫(yī)生為患兒進(jìn)行體格檢查,開具超聲或X線檢查單;患兒家長憑借檢查單到窗口進(jìn)行預(yù)約,按預(yù)約日期來院完成檢查,并領(lǐng)取檢查結(jié)果;家長再次預(yù)約掛號,小兒骨科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果開具診斷報告,制訂診療方案;需定期門診復(fù)查患兒,家長根據(jù)醫(yī)囑自行預(yù)約掛號,小兒骨科醫(yī)生開具檢查單,按照就診流程完成診療;需手術(shù)治療患兒,醫(yī)生開具住院證,排隊等候入院治療,出院后根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)診。

傳統(tǒng)DDH篩查診療流程存在以下問題:(1)患者需重復(fù)往返多個科室掛號、排隊、檢查;(2)缺乏系統(tǒng)隨訪及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo);(3)診療效果受接診醫(yī)生、技師專業(yè)水平影響;(4)未提供復(fù)診預(yù)約服務(wù),存在因號源緊張而延誤復(fù)診情況;(5)缺乏有效監(jiān)管機制;(6)排隊檢查等候時間較長,患兒家屬就診體驗較差。

2 基于MDT的DDH診療

2.1 組建MDT團(tuán)隊

醫(yī)務(wù)部牽頭組建MDT團(tuán)隊,團(tuán)隊成員包括小兒骨科、超聲科、放射科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、護(hù)理部等。由各學(xué)科科室主任組建診療團(tuán)隊,固定人員參與DDH患兒日常診療。MDT團(tuán)隊主要成員工作職責(zé)見表1。

表1 MDT團(tuán)隊主要成員工作職責(zé)

2.2 制訂管理制度

醫(yī)務(wù)部結(jié)合文獻(xiàn)研究結(jié)果和專家意見,建立DDH多學(xué)科團(tuán)隊合作全流程管理體系,為后續(xù)工作開展搭建組織框架。同時,醫(yī)務(wù)部廣泛征集各部門意見,定期開展自查與專家督查,及時總結(jié)反饋MDT運行情況,并邀請各學(xué)科帶頭人參與制訂MDT管理與發(fā)展規(guī)劃,積極發(fā)揮專家示范引領(lǐng)作用。

2.3 規(guī)范診療流程

以患兒為中心,以規(guī)范化診療為原則,優(yōu)化DDH患兒診療流程,提供基于MDT的全程服務(wù)。

(1)髖關(guān)節(jié)篩查。開設(shè)髖關(guān)節(jié)篩查專病門診,由小兒骨科醫(yī)生為嬰幼兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)篩查,發(fā)現(xiàn)異?；虼嬖诟呶Ｒ蛩貢r開具超聲或X線(存在股骨頭骨化)檢查單。超聲科或放射科遵循“不預(yù)約”原則,實行“0等候”策略,盡量保證開具申請單當(dāng)日為患兒完成檢查并出具報告,患兒家屬持報告當(dāng)日返回專病門診就診(無需掛號)。對于超聲或X線檢查結(jié)果存在嚴(yán)重問題的患兒,落實危急值報告制度,由超聲科或放射科醫(yī)生直接聯(lián)系小兒骨科醫(yī)生。

(2)分層管理,針對性干預(yù)。小兒骨科醫(yī)生結(jié)合體格檢查、超聲或X線檢查結(jié)果,出具診斷。對于髖關(guān)節(jié)發(fā)育良好的嬰幼兒,給予健康教育。對于髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的患兒,根據(jù)指南要求,結(jié)合患兒實際,采取針對性干預(yù)措施。基本治療方案如下:①0個月～6個月患兒。主要采取生活方式干預(yù)、支具保守治療,無需入院;②6個月～18個月患兒。主要采取手術(shù)治療,如閉合或切開復(fù)位、人類位石膏固定等;③18個月～24個月患兒。采取上述手術(shù)療法,可同時進(jìn)行改變髖臼方向的截骨術(shù)。若為涉及多學(xué)科疑難病例,以患兒治療最佳獲益為目的,醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織相關(guān)科室(如重癥醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科等)專家參與討論,制訂治療措施。

(3)持續(xù)追蹤,定期復(fù)診。專科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑,定期對患兒及家屬進(jìn)行隨訪,為患兒提供個體化健康教育,追蹤患兒預(yù)后,核實患兒是否需要預(yù)約復(fù)診。需要即時預(yù)約的患兒,?？谱o(hù)士幫助其快速完成復(fù)診預(yù)約,預(yù)約成功后提醒患兒家屬?；純悍翟簭?fù)診后,憑預(yù)約信息直接到小兒骨科門診候診區(qū)報到,按照上述流程管理。在患兒治療及復(fù)診過程中,超聲科或放射科依然遵循“不預(yù)約”原則,實行“0等候”策略,盡量于開具申請單當(dāng)日為患兒完成檢查。對于支具保守治療和手術(shù)治療的患兒,由康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師評估康復(fù)條件,制訂康復(fù)訓(xùn)練方案,指導(dǎo)患兒家屬實施。

2.4 建立MDT運行機制

第一,實行患兒兩級管理制度,即由MDT團(tuán)隊低年資小兒骨科醫(yī)生開具檢查單,并初步判斷檢查結(jié)果,若為簡單病例,由低年資醫(yī)生完成診療,若遇疑難復(fù)雜病例,則由MDT團(tuán)隊高年資醫(yī)生進(jìn)行診療。同時,考慮到各學(xué)科工作特點,采取定期病例討論與分散式門診、病區(qū)聯(lián)合會診相結(jié)合的靈活工作形式,既縮短了患兒及家屬等候時間,又便于低年資醫(yī)生積累臨床經(jīng)驗。

第二,小兒骨科病房床位由專人統(tǒng)一管理,采取“醫(yī)生跟隨患者走”措施,為需入院治療DDH患兒合理安排床位,縮短等待入院時間。

第三,根據(jù)DDH診療國際共識及國內(nèi)《發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床診療指南(0歲～2歲)》[9],完善院內(nèi)DDH診療規(guī)范,醫(yī)務(wù)部審核,形成基于MDT的DDH一體化診療模式。

第四,醫(yī)務(wù)部聯(lián)合績效辦等相關(guān)職能部門根據(jù)MDT診療活動涉及的醫(yī)療資源、收費類別等,科學(xué)評估MDT團(tuán)隊中各學(xué)科和每位成員的貢獻(xiàn)程度,建立合理的獎勵機制。

第五,MDT團(tuán)隊各科室負(fù)責(zé)人定期組織相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)部定期組織召開會議,由多科室共同參與,溝通MDT運行中各環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題并協(xié)調(diào)解決,同時運用根因分析、PDCA等持續(xù)改進(jìn)。

3 成效

將實施MDT模式后(2021年3月-7月)髖關(guān)節(jié)篩查專病門診接診3 350名患兒作為觀察組,實施MDT模式前(2020年3月-7月)門診接診3 024名患兒作為對照組。兩組患兒在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組和觀察組患兒數(shù)據(jù)均來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)。比較兩組患兒預(yù)約等候時間、復(fù)診率及滿意度。其中:預(yù)約等候時間包括B超、X線預(yù)約等候時間和開具住院證到入院等候時間,B超和X線預(yù)約等候時間為小兒骨科醫(yī)生開具檢查單到超聲科(放射科)醫(yī)生系統(tǒng)點擊確認(rèn)開始檢查時間;復(fù)診率=成功復(fù)診患兒例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%,復(fù)診患兒即按出院醫(yī)囑在規(guī)定時間內(nèi)返回醫(yī)院復(fù)診的患兒,若患兒多次復(fù)診只統(tǒng)計一次;滿意度由專科護(hù)士電話隨訪時進(jìn)行調(diào)查,分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意4級,總體滿意度為非常滿意和滿意家長人數(shù)占患兒家長總數(shù)之比。

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)表示;計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明,實施MDT模式后,患兒B超、X線預(yù)約等候時間分別從1.05 d、1.08 d縮短至0.20 d、0.25 d;開具住院證到入院等候時間縮短了37.84%;復(fù)診率由38.00%(1 149/3 024)提高至41.55%(1 392/3 350),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.384,P=0.004);總體滿意度由86.28%(2 609/3 024)提升至93.22%(3 123/3 350),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=84.693,P<0.001)。

4 討論

4.1 診療綠色通道是MDT模式運行的基礎(chǔ)

全面評估兒童癥狀體征、軀體功能及影像學(xué)指標(biāo),有助于DDH的早診斷、早治療,促使兒童髖關(guān)節(jié)正常生長發(fā)育[10-11]。因此,該院建立了DDH診療一體化綠色通道。第一,開設(shè)小兒髖關(guān)節(jié)篩查專病門診,為嬰幼兒提供規(guī)范化篩查,超聲或放射檢查實行“0等候”策略,開具申請單后盡快完成檢查并出具報告,同時無需再次預(yù)約掛號便可返回專病門診就診,縮短了檢查、就診排隊等候時間。第二,為避免患兒往返于多個科室就診,整合骨科醫(yī)生、護(hù)士、技師、康復(fù)醫(yī)師等醫(yī)療資源,從支具調(diào)整、手術(shù)治療、生活方式、軀體康復(fù)等多方面為患兒提供個體化、規(guī)范化的診療服務(wù)和建議。第三,考慮診療的連續(xù)性,開展系統(tǒng)性隨訪,提高患兒及家屬對隨訪、復(fù)查、康復(fù)治療的依從性。第四,對于需要復(fù)診的患兒,幫助其預(yù)約號源,通過定期評估,及時調(diào)整診療方案,更好地把握治療和康復(fù)時機,為患兒家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前,診療綠色通道運轉(zhuǎn)正常,診療量持續(xù)增加,患兒診療信息、隨訪預(yù)約記錄等數(shù)據(jù)量不斷增長,但醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)不具備隨訪記錄和患兒診療全流程信息提取功能,未來需借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)搭建一體化管理信息平臺。

4.2 人才積累和團(tuán)隊合作是MDT模式發(fā)展的關(guān)鍵

科學(xué)合理調(diào)整MDT團(tuán)隊成員結(jié)構(gòu),是保障MDT模式運行效率和質(zhì)量的關(guān)鍵[12]。MDT團(tuán)隊內(nèi)部不斷加強質(zhì)量管理,注重知識技能更新與學(xué)習(xí)能力培養(yǎng),通過定期組織學(xué)科最新研究進(jìn)展、MDT典型案例研討等學(xué)習(xí),聚合各科室資源,實現(xiàn)資源共享,為人才積累提供平臺。在傳統(tǒng)DDH診療流程中,各相關(guān)科室相對獨立,缺乏科室間協(xié)作機制,導(dǎo)致診療效果和服務(wù)質(zhì)量參差不齊。MDT模式帶動了重點科室(小兒骨科)與平臺科室(超聲科、放射科等)高度合作,加強了學(xué)科間交流,規(guī)范了DDH診療流程,有效提升了DDH診療效率和準(zhǔn)確性,而人才積累和團(tuán)隊合作又助力MDT模式逐步成熟。

4.3 管理部門參與是MDT模式良性運轉(zhuǎn)的保障

MDT模式運行過程中,由于各專業(yè)人員的認(rèn)知和實踐程度不同,導(dǎo)致MDT模式落地質(zhì)量參差不齊。因此,想要順利實施MDT模式,管理部門的主動參與尤為重要。首先,該院醫(yī)務(wù)部通過對MDT團(tuán)隊醫(yī)生普及多學(xué)科協(xié)作相關(guān)知識,引導(dǎo)醫(yī)生改變工作習(xí)慣,打破學(xué)科界限,整合優(yōu)質(zhì)資源。其次,醫(yī)務(wù)部協(xié)助MDT相關(guān)科室搭建平臺,建立相應(yīng)管理制度,制訂并不斷完善診療規(guī)范,加強工作流程監(jiān)管和質(zhì)控,探索構(gòu)建MDT模式的長效良性運行機制。同時,醫(yī)務(wù)部聯(lián)合績效辦等相關(guān)職能部門建立獎懲機制,以調(diào)動MDT團(tuán)隊成員工作積極性。目前,DDH線下MDT模式運行逐漸成熟,醫(yī)務(wù)部將組織協(xié)同其他部門拓展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù),探索實施DDH線上MDT模式,為患兒提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。