陳見(jiàn)友,蘇偉,鄧維,劉曉雁,張高磊

分裂痣又稱(chēng)對(duì)吻痣,是先天性黑素細(xì)胞痣(congenital melanocytic nevi,CMN)的一個(gè)亞型,多位于身體的鄰近部位,在胚胎發(fā)育過(guò)程中組織器官發(fā)生分離而產(chǎn)生。分裂痣通常位于上眼瞼和下眼瞼的相鄰部位,當(dāng)眼瞼閉合時(shí),則看起來(lái)是一個(gè)完整的皮損［1］。除了上下眼瞼外,其他部位的分裂痣報(bào)道較少,而陰莖分裂痣(divided nevus of the penis, DNP)更加少見(jiàn)［2］。本文回顧了8例在本科診治的陰莖分裂痣兒童病例,旨在總結(jié)其臨床表現(xiàn)、皮膚鏡特征及組織病理學(xué)特征。

1 臨床資料

收集本院皮膚科2018年6月—2022年10月診治的8例DNP男性患兒。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合DNP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;②進(jìn)行了手術(shù)切除;③病理檢查顯示為皮內(nèi)痣、交界痣或復(fù)合痣;④有詳細(xì)的診療記錄;⑤患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①陰莖部位單發(fā)的、非對(duì)稱(chēng)性色素痣;②病理證實(shí)為非色素痣性疾病,包括咖啡斑、固定性藥疹、黑素瘤等;③曾在其他醫(yī)院接受過(guò)手術(shù)、藥物及其他治療;④診療記錄不全;⑤患者或監(jiān)護(hù)人拒絕簽署知情同意書(shū)?；仡櫥純旱呐R床表現(xiàn)、皮膚鏡、組織病理學(xué)特征以及治療方法。

2 結(jié)果

8例患兒的臨床病理特點(diǎn)及治療情況匯總見(jiàn)表1。

2.1患者一般資料 平均年齡9歲(5～14歲),平均病程(發(fā)現(xiàn)時(shí)間)為6個(gè)月,平均隨訪時(shí)間15.4個(gè)月?；純褐橇绑w格發(fā)育無(wú)異常,無(wú)家族史。

2.2臨床表現(xiàn) 皮損位于龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板,表現(xiàn)為兩處境界清楚的黑褐色斑,皮損距冠狀溝距離大致相等并呈鏡像對(duì)稱(chēng)分布。龜頭處黑褐色斑最大直徑平均5.7 mm(4～10 mm);包皮內(nèi)板黑褐色斑最大直徑平均為6.6 mm(4～8 mm);皮損無(wú)破潰、結(jié)痂、紅腫及分泌物(圖1)。所有患兒系統(tǒng)檢查均無(wú)異常。胸片、腹部B超及心電圖正常。

圖1a～1b DNP的臨床表現(xiàn):兩個(gè)黑色斑塊位于龜頭和包皮側(cè),兩個(gè)病灶被冠狀溝隔開(kāi),成鏡像對(duì)稱(chēng)

2.3皮膚鏡表現(xiàn) 龜頭及包皮內(nèi)板的皮膚鏡模式基本相同,以球狀模式為主。而包皮內(nèi)板的皮膚鏡模式略有差別,一例表現(xiàn)為中央均質(zhì)周邊球狀模式,另一例中央球狀周邊網(wǎng)狀模式。皮損內(nèi)可以看到大小不等的褐色至黑色的色素點(diǎn)及色素小球,兩處皮損的色素點(diǎn)基本上是連續(xù)的(圖2)。

The prepuce and glans showed globular pattern; The glans showed a globular pattern, the prepuce showed a globular-homogeneous pattern, globular pattern at the periphery, and homogeneity pattern in the central area, pigment globules of different sizes could be seen

2.4組織病理表現(xiàn) 8例患兒龜頭部皮損均進(jìn)行了組織病理學(xué)檢查,結(jié)果為表皮大致正常;痣細(xì)胞巢主要位于真-表皮交界部位;痣細(xì)胞排列規(guī)則,細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)較多黑色素顆粒。病理類(lèi)型均為交界痣。其中有3例患兒包皮部皮損同時(shí)進(jìn)行了組織病理學(xué)檢查,可以看到表皮基底層及真皮上部可見(jiàn)較多大小不等的痣細(xì)胞巢,痣細(xì)胞排列規(guī)則,細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)較多黑色素,病理類(lèi)型屬于復(fù)合痣。所有皮損中未見(jiàn)到皮內(nèi)痣,未見(jiàn)細(xì)胞異型性及核絲分裂象。S100和Ki67免疫組織化學(xué)染色顯示,幾乎所有的痣細(xì)胞均強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)S100,而Ki67陽(yáng)性指數(shù)<5%(圖3)。

Obvious nevus cell nests could be seen at the dermal-epidermal junction and upper dermis, which was consistent with the junction nevus (HE×200); Nevus cell nests of different sizes were observed at the dermal-epidermal junction and upper dermis, which were consistent with compound nevus (HE×200); S100 was strongly expressed in almost all nevus cells (SP×200); Nuclei with Ki67 positive expression could be seen in nevus cell nests (shown by red arrows) (SP×400)

2.5治療及轉(zhuǎn)歸 8例患兒均在局部麻醉下行手術(shù)完整切除皮損,平均隨訪15.4個(gè)月,術(shù)后恢復(fù)良好,均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

分裂痣又稱(chēng)對(duì)吻痣,眼瞼分裂痣是臨床上常見(jiàn)的類(lèi)型［2］,而DNP在臨床上非常罕見(jiàn),Desruelles等［3］于1998年首先報(bào)道了1例DNP病例。到目前為止,關(guān)于DNP的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道僅有10余篇［2, 4-5］,而國(guó)內(nèi)只有4篇［6-9］。患者中多數(shù)來(lái)自于亞洲國(guó)家［10］。

從外生殖器的胚胎學(xué)特征可進(jìn)一步了解DNP的發(fā)生機(jī)制。在妊娠第11～14周,陰莖遠(yuǎn)端邊緣出現(xiàn)兩次內(nèi)陷。上皮性包皮基板分裂形成包皮和龜頭［3］。人們一致認(rèn)為對(duì)吻痣是在這個(gè)時(shí)期形成的。然而,成黑素細(xì)胞是在上皮性包皮基板分離前還是分離后遷移到病變部位的,目前仍存在爭(zhēng)議。Desruelles等［3］認(rèn)為黑素細(xì)胞的遷移先于胚胎學(xué)分離,并且,分離后繼續(xù)獨(dú)立發(fā)展。相反,Kono等［11］則認(rèn)為,DNP起源于胚胎中的單一色素病變,成黑素細(xì)胞是在龜頭與包皮胚胎學(xué)分離后遷移到病變部位的。

DNP皮損好發(fā)于陰莖龜頭背側(cè)和背外側(cè)及包皮內(nèi)板,冠狀溝不受累［3］,皮損以冠狀溝為界,大致呈鏡像對(duì)稱(chēng)分布［11］。同眼瞼分裂痣的形成一樣,DPN也可能發(fā)生于胚胎時(shí)期。雖然DNP發(fā)生的具體機(jī)制尚未闡明,但學(xué)者Kono等［11］推測(cè)在妊娠第11～14周,隨著外生殖器的發(fā)育,在形成包皮包裹龜頭的過(guò)程中,DNP一分為二,形成了鏡像對(duì)稱(chēng)的兩處皮損,之后兩處皮損各自獨(dú)立發(fā)展。

近年來(lái),皮膚鏡作為非侵入性檢查方法在皮膚和黏膜色素性病變方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［12］。結(jié)合皮膚鏡特征有助于臨床醫(yī)師做出更加合理的診療策略。Mendes等［13］描述了2例DNP的皮膚鏡下特點(diǎn),其一患者表現(xiàn)為球狀模式,大小不等的色素小球分布在冠狀溝兩側(cè);另一患者則表現(xiàn)為混合模式,皮損周邊為網(wǎng)狀模式,而皮損中間則為均質(zhì)模式。本研究通過(guò)對(duì)8例DNP皮膚鏡特點(diǎn)進(jìn)行分析,總結(jié)了DNP的皮膚鏡特征:主要表現(xiàn)為球狀模式,皮損內(nèi)可以看到大小不等的色素小球,分布在冠狀溝兩側(cè),與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。

既往研究發(fā)現(xiàn),陰莖分裂痣皮膚病理絕大多數(shù)表現(xiàn)為皮內(nèi)痣或混合痣［5］。本研究發(fā)現(xiàn),龜頭部位色素痣病理均為交界痣,其中3例患兒同時(shí)進(jìn)行了包皮部位皮損的病理檢查,均顯示為復(fù)合痣,痣細(xì)胞在真表皮交界部位及真皮淺層聚集成細(xì)胞巢,痣細(xì)胞無(wú)異型性和核絲分裂象。本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道不一致,或許與病理取材部位有關(guān),既往文獻(xiàn)中DNP病理檢查的取材部位多為包皮。

DNP的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)檢查,需要與之進(jìn)行鑒別診斷的疾病包括黑素性斑疹、固定藥疹和黑素瘤。S100、HMB-45、melan-α和Ki67免疫組織化學(xué)染色有助于黑素瘤的鑒別診斷。

DNP的治療需要綜合功能和美觀效果。陰莖部位黑素瘤很少見(jiàn),在陰莖原發(fā)惡性腫瘤中占比<2%［14］。而DNP本身比較罕見(jiàn),卻依然出現(xiàn)了惡變的報(bào)道［14］,因此,DNP與其他色素痣不同,建議積極治療。治療方法可以選擇手術(shù)或激光,根據(jù)本組病例的病理特點(diǎn),龜頭部位DNP表現(xiàn)為交界痣,皮損相對(duì)表淺,可以選擇激光治療。Correia等［5］采用激光治療DNP,獲得了不錯(cuò)的效果。而包皮部位DNP多數(shù)為復(fù)合痣,病變相對(duì)較深,優(yōu)先選擇手術(shù)切除治療。對(duì)于龜頭處相對(duì)大面積的DNP,手術(shù)切除后直接縫合的話,可能導(dǎo)致瘢痕和龜頭變形［15］。我國(guó)學(xué)者將DNP旁的包皮內(nèi)板游離,并移植于龜頭皮損切除后的創(chuàng)面,術(shù)后效果良好［9］。對(duì)于拒絕治療的患者,應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行密切隨訪。