廖 連，虞曉紅

(1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 貴陽 550004;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬金陽醫(yī)院急診科,貴州 貴陽 550004;3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 貴陽 550004)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是急診科常見的急腹癥之一,其發(fā)病原因眾多,國(guó)內(nèi)常見的病因有膽源性、酒精性、脂源性等。2012年修訂后的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[1]根據(jù)有無并發(fā)癥及器官衰竭將AP患者分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)三類。大多數(shù)AP患者的病情較輕且具有自限性,但約20%的AP患者可能進(jìn)展到SAP,病死率可達(dá)13%～35%[2]。對(duì)AP患者發(fā)病24 h內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度進(jìn)行評(píng)估,有益于指導(dǎo)患者的治療、預(yù)測(cè)并發(fā)癥以及決定是否需要給予強(qiáng)化支持。臨床上有許多用于確定AP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)和參數(shù),但這些臨床指標(biāo)在預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后上的作用有限且有爭(zhēng)議。AP患者出現(xiàn)持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)和多器官衰竭是早期死亡的主要原因,中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、快速且價(jià)格低廉的反映全身炎癥反應(yīng)水平的指標(biāo)。有研究顯示,NLR值的升高與器官功能衰竭程度有關(guān),NLR可作為一個(gè)早期預(yù)測(cè)AP病情嚴(yán)重程度的新指標(biāo)[3-4]。急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單有效地評(píng)估AP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng),其包含血尿素氮、精神狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡及胸腔積液5項(xiàng)指標(biāo),各指標(biāo)易于獲取,易操作,可在AP發(fā)病24 h內(nèi)對(duì)患者的病情迅速做出評(píng)估[5]。目前,聯(lián)合NLR和BISAP評(píng)分評(píng)估AP患者嚴(yán)重程度的相關(guān)研究較少?；诖?本研究探討 NLR聯(lián)合BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的價(jià)值,旨在為AP早期治療、改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年6月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬金陽醫(yī)院收治的309例AP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2021)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)首次診斷為AP。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)入院時(shí)癥狀超過24 h;(3)手術(shù)、創(chuàng)傷、藥物所導(dǎo)致的AP;(4)有胰腺或其他系統(tǒng)腫瘤病史者;(5)中途轉(zhuǎn)院或放棄治療;(6)臨床資料不全者。將患者分為非SAP組(包括MAP和MSAP)與SAP組,其中非SAP組228例,SAP組81例;2組患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史及高血壓、糖尿病、脂肪肝患病率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床特征比較

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

采集患者發(fā)病24 h內(nèi)的外周靜脈血,采用邁瑞B(yǎng)C-6800Plus全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀分析白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit,HCT)、血小板(platelet,PLT)計(jì)數(shù)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil count,NEUT)、淋巴細(xì)胞(lymphocytes,LYM)計(jì)數(shù),并計(jì)算NLR。

1.2.2 病情程度

患者入院時(shí)即采用BISAP評(píng)分評(píng)估患者的病情程度。BISAP評(píng)分共包含5項(xiàng)內(nèi)容:血尿素氮>8.9 mmol·L-1、精神異常、存在全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡>60歲、存在胸腔積液,存在上述情況者各項(xiàng)記1分,BISAP評(píng)分越高表示病情越重。

1.2.3 臨床預(yù)后指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的住院時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)時(shí)間、機(jī)械通氣率、持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)率、腹痛消失時(shí)間及病死率。所有臨床資料均在醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 非SAP組與SAP組患者血液學(xué)指標(biāo)及BISAP評(píng)分比較

SAP組患者的HCT、NEUT、NLR及BISAP評(píng)分顯著高于非SAP組,LYM計(jì)數(shù)、PDW顯著低于非SAP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的WBC計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、MPV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)果見表2。

表2 非SAP組與SAP組患者血液學(xué)指標(biāo)及BISAP評(píng)分比較

2.2 非SAP組與SAP組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較

SAP組患者的住院時(shí)間、住ICU時(shí)間、腹痛消失時(shí)間顯著長(zhǎng)于非SAP組,機(jī)械通氣率、CRRT率顯著高于非SAP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SAP組與非SAP組患者的病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 非SAP組與SAP組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較

2.3 SAP影響因素的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,NLR(95%置信區(qū)間為1.060～1.171,P<0.001)、BISAP評(píng)分(95%置信區(qū)間為2.733～5.659,P<0.001)是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果見表4。

表4 SAP影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 NLR、BISAP評(píng)分、NLR聯(lián)合BISAP評(píng)分對(duì)SAP的預(yù)測(cè)效能

根據(jù)logistic回歸分析計(jì)算預(yù)測(cè)概率作為聯(lián)合預(yù)測(cè)的指標(biāo),繪制NLR、BISAP評(píng)分及NLR聯(lián)合BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線,結(jié)果顯示,NLR、BISAP評(píng)分、NLR聯(lián)合BISAP評(píng)分的AUC分別為0.801、0.857、0.881,敏感度分別為81.5%、75.3%、77.8%,特異度分別為68.9%、95.2%、95.6%。結(jié)果見圖1和表5。

圖1 NLR、BISAP評(píng)分及NLR聯(lián)合BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線

表5 NLR、BISAP評(píng)分、NLR聯(lián)合BISAP評(píng)分對(duì)SAP的預(yù)測(cè)效能

3 討論

AP是胰酶異常激活對(duì)胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的急腹癥,其常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為SAP。每年全世界AP的發(fā)病率為13/10萬～45/10萬,中國(guó)近20 a間的AP發(fā)病率由0.19%上升至0.71%;大部分MAP呈自限性,少數(shù)患者會(huì)發(fā)展為MSAP或SAP,SAP的病死率較高[2]。早期評(píng)估AP患者的病情并識(shí)別SAP高危患者,有助于臨床醫(yī)生有選擇性地對(duì)重癥患者進(jìn)行密切監(jiān)視或積極干預(yù),從而改善其預(yù)后和降低病死率。因此,探索簡(jiǎn)單且易于獲取的用于AP患者病情及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)受到臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注。

目前,臨床上有多種用于預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的炎癥指標(biāo)、臨床評(píng)分系統(tǒng)及影像學(xué)指標(biāo),但其均有不同的適用范圍,在預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度上各有優(yōu)缺點(diǎn),至今仍缺乏簡(jiǎn)單易操作且準(zhǔn)確性高的預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。臨床上常使用評(píng)分量表聯(lián)合炎癥指標(biāo)評(píng)估AP嚴(yán)重程度,其中BISAP評(píng)分于2008年首次被WU等[7]提出,其評(píng)分中涉及的各指標(biāo)易于獲取,是一種簡(jiǎn)單有效的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。研究顯示,當(dāng)BISAP評(píng)分越高,AP患者的病情嚴(yán)重程度越重[5];BISAP評(píng)分在預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度方面體現(xiàn)出積極的意義,其在預(yù)測(cè)患者器官的衰竭程度、死亡預(yù)后等方面有較高的診斷價(jià)值[8-9]。本研究結(jié)果顯示,BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的截?cái)嘀禐?.5,其預(yù)測(cè)SAP的AUC為0.857,敏感度為75.3%,特異度為95.2%,這與尹凱祥等[10]、ZHOU等[11]的報(bào)道結(jié)果相似,提示BISAP評(píng)分早期評(píng)估AP患者病情嚴(yán)重程度具有可行性。

目前,在臨床上有多種生物化學(xué)指標(biāo)如降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8和IL-10等水平可預(yù)測(cè)AP患者持續(xù)性器官功能障礙,但這些生物化學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)價(jià)格昂貴,不易獲得,且不能充分預(yù)測(cè)AP的預(yù)后或嚴(yán)重程度[12]。NLR是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值,其作為一項(xiàng)快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)地預(yù)測(cè)AP病情嚴(yán)重性及不良結(jié)局的指標(biāo),已被證實(shí)可以有效地反映出機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度。中性粒細(xì)胞是應(yīng)對(duì)非特異性炎癥的重要細(xì)胞,是組織損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重要起始物質(zhì)[13]。AP炎癥加重時(shí),中性粒細(xì)胞數(shù)目會(huì)增多,有研究認(rèn)為,AP患者的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)會(huì)導(dǎo)致急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,加重全身炎癥損傷,中性粒細(xì)胞凋亡延緩的水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān),其結(jié)果可加重器官組織損傷,是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征發(fā)生的重要機(jī)制之一[13]。在AP時(shí)淋巴細(xì)胞緩解非特異性炎癥反應(yīng)。PINHU等[14]、SHEN等[15]研究認(rèn)為,外周血淋巴細(xì)胞數(shù)目減少與AP病情嚴(yán)重程度緊密相關(guān)。NLR反映了促炎激活因子中性粒細(xì)胞與促炎調(diào)節(jié)因子淋巴細(xì)胞2種對(duì)立互補(bǔ)成分的平衡,AP時(shí)由于持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)抑制了淋巴細(xì)胞的釋放,而促進(jìn)中性粒細(xì)胞的釋放,導(dǎo)致NLR水平增高[16],NLR越高,炎癥程度越顯著[17]。在涉及炎癥過程和各種感染過程的事件中,NLR水平被認(rèn)為是確定疾病預(yù)后的可靠標(biāo)志物。因此,與單獨(dú)的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相比,NLR可以更精確地反映AP炎癥水平及病情嚴(yán)重性[18]。AZAB等[19]的研究首次證明了NLR預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的價(jià)值。JEON等[20]也證明了NLR增高與SAP和器官衰竭相關(guān)。HAN等[18]研究發(fā)現(xiàn),入院48 h內(nèi)NLR預(yù)測(cè)SAP的AUC最高,NLR與Ranson評(píng)分、住院天數(shù)也存在顯著正相關(guān)。ZHANG等[21]研究認(rèn)為,高NLR與持續(xù)的器官衰竭、延長(zhǎng)的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和較高的病死率有關(guān)。KARABUGA等[22]研究認(rèn)為,NLR截?cái)嘀?.0是判斷AP嚴(yán)重程度最可靠的參數(shù)。尹凱祥等[10]研究發(fā)現(xiàn),NLR截?cái)嘀?.02可預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示,NLR預(yù)測(cè)SAP的截?cái)嘀禐?.995,敏感度為 81.5%,特異度為68.9%,與上述研究相似。

本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者發(fā)病24 h內(nèi)的NLR、BISAP評(píng)分與AP嚴(yán)重程度相關(guān),且多因素logistic回歸分析顯示,NLR、BISAP評(píng)分是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;同時(shí),本研究結(jié)果顯示,BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP發(fā)生的敏感度以及NLR預(yù)測(cè)SAP發(fā)生的特異度不高;本研究進(jìn)一步探討了NLR與BISAP評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的價(jià)值,結(jié)果顯示,二者聯(lián)合預(yù)測(cè)SAP的AUC優(yōu)于NLR、BISAP評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè),同時(shí),二者聯(lián)合的敏感度及特異度也有所提高,提示聯(lián)合預(yù)測(cè)優(yōu)于單個(gè)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值。

4 結(jié)論

NLR和BISAP評(píng)分是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可以作為預(yù)測(cè)SAP的指標(biāo),NLR及BISAP評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于NLR、BISAP評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)。臨床可在早期檢測(cè)AP患者NLR、BISAP評(píng)分以評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度,并為早期綜合治療的制定提供依據(jù),以改善患者預(yù)后,降低病死率。本研究局限性在于,作為回顧性、非隨機(jī)和單中心設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致選擇偏倚;此外,一部分臨床數(shù)據(jù)不完整的患者未被納入研究,可能導(dǎo)致對(duì)患者的數(shù)據(jù)分析不完整,有關(guān)NLR聯(lián)合BISAP評(píng)分對(duì)AP病情的評(píng)估價(jià)值,尚需要進(jìn)一步采取多中心、大樣本量的前瞻性研究來進(jìn)行驗(yàn)證。