周大凱，朱振軍，李慧寧

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院脊柱外科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是臨床上發(fā)病率較高的一種以關節(jié)韌帶骨化為代表性改變的運動系統(tǒng)疾病,其病變往往起始于骶髂關節(jié),隨后逐漸進展至脊柱上端,對脊柱正常結構產生影響,可引發(fā)胸腰段后凸畸形[1]。在以往的研究中,通常采用雙節(jié)段經椎弓根椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO)的方法對胸腰椎后凸畸形進行矯正,該方法具有確切的臨床療效,但PSO術式截骨角度具有一定的限制,且手術創(chuàng)傷大[2]。近年來,隨著技術的進步,單節(jié)段脊柱去松質骨截骨(vertebral column decancellation,VCD)在臨床上逐漸被提出和應用,其對截骨鉸鏈點進行合理后移,進而形成前開放、后閉合式截骨,可有效提升截骨角度[3]。本研究在AS胸腰段后凸畸形的患者中采用單節(jié)段VCD治療,并與雙節(jié)段PSO治療進行對比,旨在尋求治療AS胸腰段后凸畸形更加有效的截骨方法,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2020年3月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院骨科收治的106例AS致胸腰段后凸畸形患者為研究對象。病例納入標準:(1)確診為AS胸腰段后凸畸形患者,且已行矯形手術治療;(2)病情處于非進展期;(3)連續(xù)2次測定紅細胞沉降率及C反應蛋白在正常范圍內;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)有脊柱病變及相關手術史;(2)其他原因導致的脊柱后凸畸形;(3)雙下肢不等長者;(4)合并脊髓神經癥狀者;(5)合并腫瘤、免疫系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病者。根據(jù)手術方式將患者分為對照組(n=50)和觀察組(n=56)。對照組:男35例,女15例;年齡15～47(36.21±6.64)歲;病程0.2～2.0(1.12±0.44)a;胸腰段后凸Cobb角33～55(43.14±5.36)°。觀察組:男39例,女17例;年齡20～51(35.82±7.17)歲;病程0.3～2.2(1.09±0.45)a;胸腰段后凸Cobb角35～54(42.54±5.28)°。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準并備案,患者和(或)家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

觀察組患者給予單節(jié)段VCD治療,對照組患者給予雙節(jié)段PSO治療?；颊呔捎梦胄匀砺樽矸椒?取俯臥位,選取腰椎后入路正中部位切口,鈍性分離椎旁軟組織、顯露脊柱后方。采用C型臂X線機進行截骨節(jié)段定位,隨即于兩端分別置入2對以上椎弓根螺絲釘。為盡可能減少術中出血量,應先對椎板進行保留處理,然后使用磨鉆于擬截骨節(jié)段磨除部分椎體,2組選取不同鉸鏈點,其中觀察組患者的鉸鏈點位于中柱,對照組患者的鉸鏈點位于椎體前沿。截骨過程中注意2個截骨椎體之間保留1個椎體,以確保截骨后的穩(wěn)定性。截骨后再將截骨節(jié)段相應椎板進行切除,已切除截骨上下椎弓根采用螺絲釘圓棒行臨時固定,以防脊柱脊髓短縮,再使用塌陷式咬除法對椎弓根內壁椎體進行咬除。按事先設定的手術方案再次確定截骨角度,確保脊柱復位后的形狀正常后逐漸緩慢復位脊柱。再次使用C型臂X線機確認復位情況,復位效果良好后進行喚醒實驗,用以檢測患者下肢活動情況,明確正常后再行棘突切除術,將椎板減壓的骨粒用于制作骨床并置于椎板間行植骨融合。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期情況:記錄2組患者的手術時間、術中出血量及住院時間;(2)脊柱功能障礙嚴重程度:采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4]評估2組患者術前和術后 1 a 時的脊柱功能障礙嚴重程度,得分越高表示功能障礙越嚴重;(3)生活質量:采用脊柱側凸研究學會(scoliosis research society,SRS)-22評分[1,5]評估2組患者術前和術后1 a 時的生活質量,該量表包括功能活動、自我形象、疼痛、心理健康及治療滿意度5個維度,得分越高表示生活質量越好;(4)影像學評估:分別于術前和術后1 a測量患者站立位X線平片上的胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)等,詳細測量方法參考文獻[6-7]。術后2組患者每月行門診隨訪,隨訪直至術后腰背部疼痛完全緩解。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組患者圍手術期情況比較

2組患者均順利完成手術,且術后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。觀察組患者的手術時間、術中出血量及住院時間均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 2組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較

2.2 2組患者功能障礙嚴重程度和生活質量比較

術前2組患者的ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術后1 a 的ODI評分均顯著低于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后 1 a,2組患者的ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術前2組患者的功能活動、疼痛、自我形象、心理健康及治療滿意度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 2組患者術后1 a 的功能活動、疼痛、自我形象、心理健康及治療滿意度評分均顯著高于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1 a,2組患者的功能活動、疼痛、自我形象、心理健康及治療滿意度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表2 2組患者ODI、SRS-22評分比較

2.3 2組患者影像學指標比較

2組患者術前TK、LL、SS、PI、PT角度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 2組患者術后1 a 的TK、PI、PT角度顯著小于術前,LL、SS角度顯著大于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1 a,2組患者的TK、LL、SS、PI、PT角度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表3。

表3 2組患者影像學指標比較

3 討論

AS患者因關節(jié)韌帶的普遍性骨化易引發(fā)脊柱僵直,臨床典型表現(xiàn)為胸腰段后凸畸形。出現(xiàn)后凸畸形時,患者往往出現(xiàn)仰臥困難、重心失調等不良改變,不利于患者工作能力及生活質量的維持[8]。AS患者在疾病進展后期往往出現(xiàn)嚴重矢狀位失衡,后凸畸形的代償能力有限,僅可利用手術矯治以改善預后結局[9]。但目前在AS患者的手術治療過程中,不同截骨方式的選擇仍然存在較大爭議,亟需尋求一種有效性與安全性較好的截骨方式[10]。

本研究結果顯示,觀察組患者的手術時間、術中出血量及住院時間等方面均優(yōu)于對照組。原因在于單純使用PSO矯正時往往截骨角度有限,需采用雙節(jié)段截骨的方式以確保截骨的安全性與有效性,進而實現(xiàn)矢狀面平衡的重建,但雙節(jié)段截骨可客觀引發(fā)手術時間延長與術中出血量的增多,進而提升手術創(chuàng)傷及術后不良反應事件的發(fā)生率[11]。而單節(jié)段VCD的優(yōu)勢在于減少截骨量的同時提升截骨角度,一方面提升去除松質骨的效率,另一方面可保留適度松質骨作為骨籠,可有效規(guī)避矯形中因脊柱短縮而引發(fā)的不利,在完成手術既定要求的同時改善其安全性[12-13]。本研究還發(fā)現(xiàn),2組患者術后1 a的脊柱功能障礙程度較術前得到顯著改善,且2組患者脊柱功能障礙程度比較差異無統(tǒng)計學意義;2組患者術后1 a的生活質量高于術前,且2組患者比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果說明單節(jié)段VCD治療和雙節(jié)段VCD治療可取得接近的臨床療效。既往有研究提示,在相同截骨條件下,雙節(jié)段截骨可能對于力學特性的改善優(yōu)于單節(jié)段截骨[8,15],但這種優(yōu)勢是否可引發(fā)臨床療效的差異尚存在爭議。本研究中,通過比較2組患者手術前后的相關影像學指標發(fā)現(xiàn),2組患者術后1 a 的TK、LL、SS、PI、PT等矢狀位平衡指標均得到顯著改善,且2組患者間比較差異無統(tǒng)計學意義;說明2組患者在影像學矯治效果方面的差異較小,即單節(jié)段治療可取得與雙節(jié)段近似的脊柱力學特性復原效果。

4 結論

對于AS胸腰段后凸畸形患者,單節(jié)段VCD治療可取得與雙節(jié)段PSO治療相同的臨床療效,且具有更便捷、高效的臨床優(yōu)勢,在術后患者矢狀位平衡的重構以及生活質量的提升等方面取得較為滿意的療效;同時單節(jié)段VCD方法能夠有效地減少手術時間、術中出血量等圍手術期指標,并能夠規(guī)避手術創(chuàng)傷對患者術后康復所帶來的影響。因此,在臨床工作中建議結合患者的具體病情、綜合評估,以單節(jié)段VCD手術為首選治療方法。本研究存在以下不足:(1)樣本量不夠大,可能存在一定的偏倚性;(2)術后隨訪時長有限,且未對遠期預后進行隨訪和評價。后續(xù)將進一步加大樣本研究量,延長隨訪時長進一步觀察單節(jié)段VCD的治療效果。