吳藝君 徐建鋒 劉明香 范軍華

（1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門弘愛醫(yī)院眼科，福建 廈門 361000；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院眼科，福建 泉州 362000）

抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物目前已被廣泛應(yīng)用于多種眼科疾病中，包括老年性黃斑變性、高度近視合并脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞/糖尿病繼發(fā)黃斑水腫、新生血管性青光眼、增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病[1]。目前，在我國(guó)廣泛應(yīng)用于臨床的眼內(nèi)注射抗VEGF藥物主要包括雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普[1-2]。高齡老人由于全身基礎(chǔ)疾病多，因發(fā)現(xiàn)視力下降而就診時(shí)往往病史較長(zhǎng)且視力低下，對(duì)生活質(zhì)量有明顯的影響[3]。關(guān)于80歲以上高齡老年性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）患者經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療后的安全性和有效性如何，目前尚無(wú)明確數(shù)據(jù)。本研究通過(guò)最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、黃斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）和中文版視功能相關(guān)生活質(zhì)量量表-25（Chinese vision related health quality of life，CVRQoL-25）對(duì)比治療前后視功能、視覺相關(guān)生活質(zhì)量的差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2016年1月至2021年5月在我院眼科住院，住院期間給予首次玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物的80歲以上的高齡老年性黃斑變性患者48例（55眼），建議3+PRN方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在80歲以上，病程不限；首次接受玻璃體腔抗VEGF藥物治療（康柏西普）；接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物的術(shù)眼為人工晶體眼，且白內(nèi)障術(shù)后在6個(gè)月以上；經(jīng)光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查顯示黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CNV病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受過(guò)眼底激光或抗VEGF治療史；黃斑區(qū)CNV是由其他疾病導(dǎo)致；全身合并高血壓、糖尿病基礎(chǔ)疾病，且血壓、血糖控制不穩(wěn)定；近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性腦梗死。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者均完成眼科常規(guī)檢查，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)E字視力表檢查BCVA，TOPCON非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓、裂隙燈眼前節(jié)檢查，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)E字視力表檢查BCVA，以1分記錄法記錄最佳矯正視力。使用Heiderberg頻域OCT單線掃描模式對(duì)黃斑中心凹區(qū)域進(jìn)行水平和垂直掃描，CMT取水平和垂直位黃斑中心凹厚度的平均值。采用CVRQoL-25測(cè)量本研究對(duì)象的視功能相關(guān)生活質(zhì)量，總分越高表示視功能相關(guān)生活質(zhì)量越好[4]。

1.2.2 治療方法 術(shù)前3 d使用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每日4次；術(shù)前1 d雙眼淚道沖洗，確認(rèn)無(wú)膿性分泌物沖出；玻璃體腔注射藥物步驟：術(shù)眼表面麻醉點(diǎn)眼3次后，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，0.5%聚維酮碘消毒液浸泡結(jié)膜囊90 s后使用生理鹽水沖洗干凈。囑患者向鼻下方注視，在顳上方角膜緣后部3.5～4.0 mm處垂直進(jìn)針，將0.05 mL的康柏西普注入玻璃體腔內(nèi)，注射完畢棉棒輕壓針口并取出針體，操作完成后再次使用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，使用妥布霉素眼膏涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)，無(wú)菌紗布包扎術(shù)眼。所有患者術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)。

1.2.3 隨訪觀察 所有患者經(jīng)多次玻璃體腔注藥后，僅測(cè)量末次注藥術(shù)后1個(gè)月時(shí)的BCVA、CMT、CVRQoL-25得分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料采用占比（%）表示。玻璃體內(nèi)藥物注藥前后視力等級(jí)的變化采用四格表χ2檢驗(yàn)，所有患者經(jīng)過(guò)治療后的CMT、CVRQoL-25均與治療前比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的所有患者共48例（55眼），男女分別為26、22例，年齡80～89歲，平均年齡（84.00±2.50）歲。玻璃體腔注射次數(shù)累積202次，平均注射次數(shù)3.67次/眼。

2.2 所有患者治療前后視力等級(jí)的變化情況 所有患者視力≥0.05以上者在治療前比例為49.1%（27/55），治療后為65.5%（38/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033）。

2.3 不同級(jí)別視力患者治療前后黃斑CMT的變化情況 55眼治療前平均黃斑CMT為（310.44±34.76）μm，治療后黃斑CMT為（267.04±31.99）μm，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以光感～0.02、0.02～0.05、0.05～0.10、0.10～0.30、0.30～0.50分為5個(gè)等級(jí)，分別記為1、2、3、4、5級(jí)。其中3級(jí)視力組（0.05～0.10）治療前平均黃斑CMT為（291.75±18.27）μm，治療后黃斑CMT為（262.75±29.60）μm，治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.052），其余各組治療前后黃斑CMT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 所有患者治療前后CVRQoL-25得分情況 48例患者末次治療后1個(gè)月CVRQoL-25總分（49.32±14.03）分，較治療前的（43.45±15.49）分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊叩目傮w健康、總體視力、近距離活動(dòng)、遠(yuǎn)距離活動(dòng)、社交功能、精神健康、社會(huì)角色限制、生活獨(dú)立性、色覺、周邊視覺各維度經(jīng)治療后得分均較治療前有顯著提高（P＜0.05）。

2.5 所有患者玻璃體腔注射抗VEGF藥物后不良反應(yīng) 眼部不良反應(yīng)有結(jié)膜下出血15例，眼部刺激癥狀8例，早期眼壓升高2例，無(wú)菌性炎性反應(yīng)1例，無(wú)視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)出血、眼內(nèi)炎的發(fā)生，無(wú)全身心腦血管事件如心肌梗死、腦卒中的發(fā)生。

3 討論

許多黃斑疾病和VEGF的調(diào)節(jié)與表達(dá)有著密切的關(guān)系[5]?？筕EGF藥物能夠明顯抑制新生血管和減輕黃斑水腫，是目前黃斑疾病的主流治療方法。高齡患者行抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射過(guò)程中血壓波動(dòng)可能超過(guò)安全范圍，短暫手術(shù)刺激可能會(huì)對(duì)心腦血管造成潛在不良影響[6]。然而黃斑部疾病眼內(nèi)注射抗VEGF藥物往往需要長(zhǎng)期、反復(fù)注射，因此80歲以上高齡人群接受抗VEGF藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)不容忽視[7]。本研究中55例80歲以上高齡患者平均注射次數(shù)3.67次/眼，術(shù)中術(shù)后無(wú)1例發(fā)生全身心腦血管事件，如心肌梗死、腦卒中。

高齡黃斑病變的患者視網(wǎng)膜往往發(fā)生退行性改變、感光細(xì)胞功能較差從而導(dǎo)致視力提高及黃斑水腫恢復(fù)情況下降[8]。也有研究認(rèn)為年齡并不是抗VEGF注射效果的影響因素，但這些研究中患者年齡平均僅為60～72歲[9-10]。本研究納入的48例高齡患者平均年齡（84.00±2.50）歲，遠(yuǎn)高于既往研究的年齡，55眼就診時(shí)視力＞0.05比例為49.1%（27/55），治療后該比例提升至65.5%（38/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；55眼治療前后黃斑CMT由（310.44±34.76）μm下降至（267.04±31.99）μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此抗VEGF藥物對(duì)改善高齡患者視力和黃斑形態(tài)亦有較好的療效。本研究中3級(jí)視力組（0.05～0.1）治療前后黃斑CMT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.052），其余不同等級(jí)視力組在治療前后平均黃斑CMT均有下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡苁怯捎?級(jí)視力組在治療前黃斑CMT較其他各組均較低，在治療后黃斑水腫減輕的幅度不明顯，且該組病例數(shù)少，存在一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差有關(guān)。

CVRQoL目前被廣泛應(yīng)用于多種眼部疾病的視功能相關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)估中，如年齡相關(guān)性黃斑變性、甲狀腺相關(guān)眼病、老年性白內(nèi)障等[11-12]。在臨床上較多患者對(duì)于視力檢測(cè)的提升、OCT檢查到的黃斑CMT的下降并不感興趣，而更在乎這些視功能檢測(cè)的指標(biāo)對(duì)其生活質(zhì)量的影響。本研究通過(guò)評(píng)估80歲以上高齡AMD患者抗VEGF治療前CVRQoL-25總體得分較低為（43.45±15.49）分，經(jīng)過(guò)數(shù)次的玻璃體腔藥物注射后1個(gè)月CVRQoL-25總體得分提高至（49.32±14.03）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。視功能相關(guān)的各維度得分均較治療前有顯著提高（P＜0.05），提示玻璃體腔注射抗VEGF藥物對(duì)80歲以上高齡黃斑病變患者具有改善生活質(zhì)量的重要意義。

綜上，80歲以上高齡患者玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療前如能把握適應(yīng)證，術(shù)中加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注全身疾病，該治療仍是安全的?？筕EGF藥物治療可改善高齡眼底病患者的部分視功能、提高視功能相關(guān)的生活質(zhì)量。