武宇賢 趙宇倩 王 憲 萬(wàn)曉錚 陳金虎

（1 華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063210；2 河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000；3 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊 050011；4 河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，河北 張家口 075132）

糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近年來(lái)其發(fā)病率持續(xù)上升。長(zhǎng)期的高血糖可導(dǎo)致各臟器的微血管和大血管病變，還可引起周圍神經(jīng)病變[1]。為控制血糖，糖尿病患者常需要依靠胰島素或口服降糖藥物治療。然而，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)血糖控制過(guò)快也可能導(dǎo)致一種特殊的神經(jīng)病變，即糖尿病治療誘導(dǎo)的神經(jīng)病變（treatment-induced diabetic neuropathy，TIND）。TIND是指在糖尿病治療過(guò)程中出現(xiàn)的一種急性或亞急性的神經(jīng)病變，其發(fā)病機(jī)制主要與血糖水平快速下降導(dǎo)致的神經(jīng)缺血及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)[2-3]。TIND臨床上主要表現(xiàn)為四肢放射痛或感覺(jué)異常，部分患者可伴自主神經(jīng)功能障礙。TIND給患者帶來(lái)巨大痛苦，其疼痛常呈持續(xù)性或間歇性，夜間明顯，程度不一，可影響患者正常生活及活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。早期發(fā)現(xiàn)診斷，針對(duì)性的治療和全面的護(hù)理對(duì)改善預(yù)后非常重要[4]。目前關(guān)于TIND的臨床報(bào)道還比較少見(jiàn)。本文通過(guò)回顧1例TIND患者的臨床資料，探討TIND的診治策略及護(hù)理體會(huì)，為進(jìn)一步改善TIND患者的預(yù)后提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者王某，男，56歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高11年，雙足麻木伴疼痛3個(gè)月”入院?；颊?型糖尿病病史10年余，長(zhǎng)期口服二甲雙胍、格列齊特降糖治療（具體劑量不詳），之后因血糖控制尚可自行停藥，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。3月余前體檢查空腹血糖約9 mmol/L，餐后血糖18 mmol/L，無(wú)手腳麻木及視物模糊，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予輸注胰島素治療，血糖控制一般，患者自行加大胰島素用量。近3個(gè)月來(lái)通過(guò)胰島素治療血糖快速下降，血糖從13 mmol/L降至6 mmol/L，血糖降至正常后出現(xiàn)雙足麻木伴疼痛，夜間癥狀明顯，后雙上肢逐漸出現(xiàn)麻木，伴針刺感覺(jué)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)電圖，呈周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)（活動(dòng)性，脫髓鞘合并軸索損害，以脫髓鞘損害為著，輕度-中度），感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)均受累。該患者有三多一少典型的糖尿病病史，在快速控制血糖后出現(xiàn)雙足及雙上肢麻木疼痛，患者停用胰島素治療后疼痛明顯減輕，以上病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均支持TIND診斷。入院后嚴(yán)密檢測(cè)患者血糖，給予患者停用胰島素，加用口服降糖藥物，還有甲鈷胺、依帕司他營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，胰激肽原酶、硫辛酸注射液改善循環(huán)，普瑞巴林鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，3個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 血糖監(jiān)測(cè) 對(duì)TIND患者進(jìn)行定期血糖監(jiān)測(cè)至關(guān)重要[5]。本病例在入院后，采取空腹血糖監(jiān)測(cè)與餐后2 h血糖監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方式，以全面了解患者血糖曲線的變化情況。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示入院后2周內(nèi)，空腹血糖控制在5～7 mmol/L，餐后2 h血糖在8～11 mmol/L，達(dá)到了血糖控制目標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白，比對(duì)治療前后的變化，以評(píng)估治療效果。需注意避免血糖頻繁波動(dòng)，這可能加重患者的神經(jīng)癥狀。告知患者行自我血糖監(jiān)測(cè)的方法，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，另指導(dǎo)患者家屬積極參與到對(duì)患者的護(hù)理當(dāng)中來(lái)，此患者停用胰島素后密切監(jiān)測(cè)患者血糖是否升高，如有血糖較前明顯升高，及時(shí)告知醫(yī)師調(diào)整治療方案，也要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者有可能出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)。

1.2.2 皮膚及足部護(hù)理 TIND患者因周圍神經(jīng)病變，容易出現(xiàn)皮膚潰瘍等并發(fā)癥，皮膚護(hù)理尤為重要[6]。本例患者雙下肢皮膚干燥，于入院后立即采用溫水浸泡、涂抹滋潤(rùn)霜等方法保濕，同時(shí)保持局部清潔；及時(shí)觀察患者足部皮膚的溫度、濕度和顏色等，查看有無(wú)破損、水腫等情況發(fā)生，如有發(fā)現(xiàn)皮膚破損或感染征兆，立即進(jìn)行專業(yè)處理，預(yù)防感染擴(kuò)大。對(duì)患者穿刺部位和注射部位進(jìn)行檢查，如果發(fā)現(xiàn)這些部位存在化膿和紅腫的情況，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)常性的清洗，清洗的時(shí)候要注意消毒，同時(shí)堅(jiān)持無(wú)菌操作的原則。拔針以后為患者使用無(wú)菌棉簽對(duì)針眼部位進(jìn)行按壓，避免出現(xiàn)感染[7]。

1.2.3 膳食指導(dǎo) TIND患者存在神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，膳食指導(dǎo)對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有幫助[8]。本例患者飲食結(jié)構(gòu)不合理，缺乏B族維生素，入院后針對(duì)性增加了全谷物、瘦肉、蛋奶等富含維生素的食物，減少生冷刺激的飲食，避免食用辣椒、海鮮等。蛋白質(zhì)可以控制在每日2 g/kg以上，脂肪應(yīng)嚴(yán)格限制，嚴(yán)格對(duì)碳水化合物的量進(jìn)行控制，可適當(dāng)?shù)脑鰪?qiáng)食物中的膳食纖維，同時(shí)限制糖分?jǐn)z入，規(guī)律少食多餐，以穩(wěn)定血糖[9]。

1.2.4 心理護(hù)理 TIND患者容易焦慮抑郁，糖尿病是需要終身治療的一種慢性疾病，患者出現(xiàn)心理疾病很常見(jiàn)且TIND又會(huì)導(dǎo)致患者極度不適加重心理疾病，所以心理護(hù)理顯得尤為重要[4,9]。環(huán)境方面可以提供安靜舒適的病房，保持病房?jī)?nèi)安靜、整潔，減輕患者的焦慮，室內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，囑患者多臥床休息，針對(duì)本例患者焦慮情緒，采取傾聽(tīng)、耐心講解疾病知識(shí)進(jìn)行護(hù)理，用溫和親切的語(yǔ)言提供實(shí)質(zhì)性的預(yù)后信息等方式，也可根據(jù)患者的不同接受能力、年齡、家庭狀況、文化程度等多種因素綜合性的對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，盡可能地減輕或避免情緒波動(dòng)對(duì)患者產(chǎn)生的影響，讓患者和家屬增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，從而更好的配合治療，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，提高自我管理能力[10-11]。

1.2.5 藥物治療配合 藥物治療是TIND的重要組成部分[12]。本例患者入院后應(yīng)用口服降糖藥物，以甲鈷胺、依帕司他營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及普瑞巴林鎮(zhèn)痛治療，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑長(zhǎng)期、規(guī)律地用藥，口服降糖藥者應(yīng)掌握藥物的功效、不良反應(yīng)、常用劑量、服用時(shí)間與間隔時(shí)間等，避免擅自增減劑量與更換品種。同時(shí)也要對(duì)患者說(shuō)明藥物治療的方法、作用和目的，還要告知患者進(jìn)行藥物治療時(shí)的注意事項(xiàng)和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，護(hù)理人員密切觀察藥效和不良反應(yīng)，據(jù)此反饋醫(yī)師調(diào)整給藥方案[13]。

1.2.6 自主神經(jīng)功能觀察 TIND可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、直立性低血壓、心律失常、暈厥、胃輕癱、腹瀉、便秘、出汗、聽(tīng)力受損、微量白蛋白尿、尿失禁和性功能障礙等表現(xiàn)，需要注意觀察[14]。本例通過(guò)監(jiān)測(cè)患者生命體征、進(jìn)行直立試驗(yàn)等評(píng)估自主神經(jīng)功能，未見(jiàn)明顯異常。但仍需繼續(xù)觀察，若出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時(shí)處理。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)為期2周的治療和護(hù)理，患者癥狀得到明顯改善。①疼痛癥狀緩解：患者疼痛減輕，NRS評(píng)分由入院時(shí)的7～8分，降至出院時(shí)的2～3分。睡眠質(zhì)量也有所提高，入睡時(shí)間由原來(lái)的1～2 h縮短至現(xiàn)在的20～30 min。②感覺(jué)異常改善：患者雙下肢針刺樣感覺(jué)及麻木感明顯減輕。③自主神經(jīng)功能穩(wěn)定：監(jiān)測(cè)患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)頭暈、心悸等自主神經(jīng)功能障礙，直立試驗(yàn)陰性。④血糖控制滿意：患者入院后血糖保持穩(wěn)定，空腹血糖控制在5～7 mmol/L，餐后血糖在8～10 mmol/L。⑤精神狀態(tài)改善：與入院時(shí)相比，出院時(shí)患者精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)參與病情討論。通過(guò)綜合評(píng)估，本例患者治療效果滿意，但仍需繼續(xù)觀察隨訪，警惕病情反復(fù)。出院后指導(dǎo)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期、有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉，選擇適合自身?xiàng)l件的運(yùn)動(dòng)方式、鍛煉強(qiáng)度、活動(dòng)時(shí)間等，如步行、慢跑、做健身操、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶糖果，避免低血糖的發(fā)生。

3 討論

通過(guò)對(duì)本例TIND患者的治療和護(hù)理，筆者對(duì)此類疾病有了更深入的理解和體會(huì)。①重視病史的價(jià)值：TIND的發(fā)生與糖尿病治療、特別是血糖快速下降密切相關(guān)[15]。為避免疏漏，一定要詳細(xì)詢問(wèn)患者的糖尿病史、治療史，注意血糖變化對(duì)神經(jīng)癥狀的影響。②血糖控制的重要性：TIND的根本原因在于血糖波動(dòng)所致神經(jīng)缺血、營(yíng)養(yǎng)不良[16]。因此，穩(wěn)定血糖對(duì)預(yù)防TIND復(fù)發(fā)及減輕癥狀意義重大。③整體評(píng)估患者狀態(tài)：TIND不僅影響患肢，也可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常及心理疾病[17]。全面評(píng)估患者各系統(tǒng)功能，特別關(guān)注自主神經(jīng)癥狀，尤其是低血壓。④護(hù)理在綜合治療中的作用：TIND需要藥物治療配合全面的護(hù)理措施，二者缺一不可，護(hù)理直接關(guān)乎患者生活質(zhì)量[18]。⑤警惕并發(fā)癥的產(chǎn)生：TIND后期可導(dǎo)致皮膚潰瘍等并發(fā)癥[19]。在護(hù)理過(guò)程中，要警惕病情反復(fù)，注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理，加深對(duì)TIND的理解，也意識(shí)到護(hù)理在治療中的重要性。今后將會(huì)把這些經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到工作中，更好地服務(wù)每一位患者，通過(guò)對(duì)患者的健康宣教，提高大家對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)與了解，有癥狀及時(shí)就醫(yī)，避免耽誤病情，延緩治療。

糖尿病治療誘導(dǎo)的TIND是糖尿病患者在接受降糖治療后出現(xiàn)的一種急性或亞急性神經(jīng)病變，其發(fā)病機(jī)制主要與血糖快速下降導(dǎo)致的神經(jīng)缺血和營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，導(dǎo)致臨床癥狀多樣性，疼痛可發(fā)生在全身各個(gè)部位，目前沒(méi)有明確統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)臨床癥狀及治療后改變來(lái)診斷，就容易導(dǎo)致該病的誤診[20]。本病例患者符合TIND的典型病史，在胰島素治療后血糖顯著下降，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)雙側(cè)下肢放射性疼痛和感覺(jué)減退等神經(jīng)癥狀，停用胰島素治療后雙下肢疼痛癥狀明顯減輕，均支持TIND診斷。TIND的治療以緩慢控制血糖、改善神經(jīng)癥狀為主。本例在入院后通過(guò)調(diào)整飲食、監(jiān)測(cè)血糖等方式穩(wěn)定了血糖水平，同時(shí)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛藥物等改善神經(jīng)癥狀，取得了令人滿意的療效[21]。本病例在治療過(guò)程中的護(hù)理措施發(fā)揮了重要作用，包括定期血糖監(jiān)測(cè)、皮膚護(hù)理、膳食指導(dǎo)、藥物治療配合、心理護(hù)理及健康宣教等。這些措施直接影響患者后續(xù)癥狀改善和生活質(zhì)量提高，盡管TIND預(yù)后較好[22]，但仍有自主神經(jīng)功能障礙及皮膚潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，仍需定期隨訪關(guān)注。本例在治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，但后期仍需警惕反復(fù)發(fā)作和并發(fā)癥，且此患者患糖尿病時(shí)間較長(zhǎng)，需警惕其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。通過(guò)本病例學(xué)習(xí)，不僅加深了對(duì)TIND的理解，也進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到護(hù)理在其治療和改善預(yù)后的重要意義。

綜上所述，本例分析了TIND的治療策略及護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)提高臨床診療水平具有一定的指導(dǎo)意義。但本研究為單例報(bào)告，結(jié)論還需在大樣本研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。但通過(guò)采取綜合性護(hù)理干預(yù)舉措，對(duì)TIND患者疾病康復(fù)、治療效果獲得有積極影響。