陳章燕 楊 華,2* 高 鍵 雷海燕

（1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361006；2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200032；3 復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，上海 200433）

中國成人高三酰甘油血癥（hypertriglyceridemia，HTG）患病率從2002年的5.7%到2015年的13.6%，逐年升高[1]。HTG已成為常見病，不僅是急性胰腺炎的重要病因之一[2]，還是冠心病、腦卒中的危險因素[3-4]，研究還發(fā)現(xiàn)HTG與血管性癡呆、阿爾茨海默病發(fā)病相關(guān)[5]。目前HTG的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，尋找HTG危險因素并加以干預(yù)，可減少多種急、慢性病的發(fā)生。

絕大多數(shù)成年人醒來的一半時間都在工作，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們也越來越關(guān)注職業(yè)壓力，研究發(fā)現(xiàn)職業(yè)壓力增加心血管疾病的發(fā)生率[6]。Karasek等[7-8]提出了工作要求-控制-支持（demand control support，DCS）模型，該模型認(rèn)為高工作要求加上個人對工作的控制程度低會導(dǎo)致高職業(yè)壓力，職業(yè)支持有利于緩解職業(yè)壓力。目前，該模型已被廣泛用于職業(yè)壓力的評估[9]。本研究應(yīng)用DCS模型評估警察的職業(yè)壓力對三酰甘油（triglyceride，TG）的影響。

1 對象與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究中使用的數(shù)據(jù)來自開放存取數(shù)據(jù)庫Dryad網(wǎng)站（https://datadryad.org/），該網(wǎng)站允許用戶免費(fèi)下載原始數(shù)據(jù)，并提供適當(dāng)?shù)囊茫―ryad數(shù)據(jù)包：https://doi.org/10.5061/dryad.kj275）。

1.2 研究對象 原研究為前瞻性隊列研究，探討職業(yè)壓力對代謝綜合征的影響[10]，研究計劃得到羅馬天主教會倫理委員會的批準(zhǔn)，所有參與者均簽署書面知情同意書。研究人群由意大利熱那亞第六流動警察部隊的警察組成。研究過程：2009年篩選全部294名警察中的292名，為避免性別偏倚排除2名女性警察。2009年1月開始收集資料，于2009年1月、2011年4月、2013年7月完善DCS模型問卷，2009年1月和2014年1月行血液檢查。234名警察完成了所有隨訪項(xiàng)目。失訪的主要原因是41人調(diào)任其他警察單位、12人退休、3人死亡。本次研究在234名研究對象的基礎(chǔ)上剔除基線TG≥1.7 mmol/L的35名，共入選199名警察。

1.3 數(shù)據(jù)收集和檢測 研究對象所有成員都進(jìn)行定期規(guī)律的體育鍛煉，食堂用餐，均無夜班，原研究數(shù)據(jù)收集的資料包括年齡、吸煙、睡眠、身高、體質(zhì)量、腰圍，上午休息10 min后坐位測量血壓值，空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、TG等血檢指標(biāo)在同一實(shí)驗(yàn)室采用酶促法檢測。按國際糖尿病聯(lián)盟指南[11]和國家膽固醇教育計劃成人高膽固醇檢測、評估和治療專家小組[12]進(jìn)行定義：中心性肥胖標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2或男性腰圍＞85 cm；HTG標(biāo)準(zhǔn)：＞150 mg/dL（1.7 mmol/L）；低HDL-C標(biāo)準(zhǔn)：＜40 mg/dL（1.03 mmol/L）；血壓升高標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＞130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓＞85 mmHg；高空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)：＞100 mg/dL（5.6 mmol/L）。

職業(yè)壓力問卷是基于Karasek的DCS模型問卷，為意大利語版本李克特量表，內(nèi)容為個人對工作的一些看法，包括：①工作要求方面：包括工作時間（如加班、夜班）、工作中斷、工作的復(fù)雜性、計劃外的工作等。②工作控制方面：主要是決策自由度，如選擇如何自主開展工作。③支持方面：指使用職業(yè)技能和學(xué)習(xí)新技能的機(jī)會。問卷已被證實(shí)可靠有效[13]，包括5個工作要求問題、6個工作控制問題、6個職場支持問題。職業(yè)壓力通過要求控制比（D/C）的值評估工作要求與工作控制之間的平衡。D/C比值的公式為要求/控制×校正因子。校正因子是為了校正兩個量表上項(xiàng)目數(shù)的差異。D/C比值＞1表示職業(yè)壓力大，比值越大，壓力越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R軟件4.2.0版本進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Kruskal Wallis秩和檢驗(yàn)；分類數(shù)據(jù)以構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，如計數(shù)變量有理論數(shù)＜10，用Fisher精確概率檢驗(yàn)得出。根據(jù)職業(yè)壓力（D/C比值）三等分組，比值范圍即低職業(yè)壓力組（0.58～1.17）、中職業(yè)壓力組（1.18～1.41）、高職業(yè)壓力組（1.42～4.00），采用多元線性回歸模型計算職業(yè)壓力對TG、TG差值、HDL-C的影響，并行趨勢性檢驗(yàn)。應(yīng)用分段回歸模型進(jìn)行閾值效應(yīng)分析評估職業(yè)壓力大小與TG之間的非線性關(guān)系。校正年齡、失眠、吸煙、基線肥胖、基線TG、基線HDL-C后，線性回歸分析工作要求、控制、支持對TG的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究參與者的基線特征 經(jīng)過5年的隨訪，199名男性警察有7人最終確診為HTG，其中高職業(yè)壓力組有6名（發(fā)病率8.45%），與中低職業(yè)壓力組1名（發(fā)病率0.78%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。高職業(yè)壓力組平均年齡最小，失眠發(fā)生率最高，末次TG平均值、TG差值最高，基線、末次HDL-C平均值最低，與中低職業(yè)壓力組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 職業(yè)壓力水平和TG、TG差值、HDL-C之間的關(guān)系 以回歸系數(shù)β值和95%CI表示職業(yè)壓力水平與TG之間的關(guān)系。在校正模型中，職業(yè)壓力作為連續(xù)性變量，職業(yè)壓力和TG呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；將壓力3等分分層后可見中水平壓力組與低水平壓力組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，高水平壓力組與低水平壓力組比較，TG值升高有統(tǒng)計學(xué)意義；趨勢性檢驗(yàn)顯示，隨著職業(yè)壓力等級的增加，血TG值逐漸增加的趨勢具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。校正年齡、失眠、吸煙、基線肥胖、基線HDL-C后，趨勢性檢驗(yàn)表明，隨職業(yè)壓力等級的增加，TG差值逐步增加的趨勢具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。校正年齡、失眠、吸煙、基線肥胖、基線TG、基線HDL-C后，趨勢性檢驗(yàn)表明，職業(yè)壓力與HDL-C無相關(guān)性。見表4。

表2 多元線性回歸模型分析職業(yè)壓力與TG的關(guān)系

表3 多元線性回歸模型分析職業(yè)壓力與TG差值的關(guān)系

表4 多元線性回歸模型分析職業(yè)壓力與HDL-C的關(guān)系

2.3 工作壓力與TG的閾值效應(yīng)分析 應(yīng)用分段回歸模型進(jìn)行閾值效應(yīng)分析提示，校正年齡、失眠、吸煙、基線肥胖、基線TG、基線HDL-C后，當(dāng)平均職業(yè)壓力值≥1.11時，職業(yè)壓力值每增加1，TG增加11.44 mg/dL；當(dāng)平均職業(yè)壓力值＜1.11時，職業(yè)壓力與TG無相關(guān)性。見表5。

表5 職業(yè)壓力水平與TG之間的閾值關(guān)系

2.4 要求、控制、支持與TG關(guān)系 校正年齡、失眠、吸煙、基線肥胖、基線TG、基線HDL-C后，線性回歸分析提示，工作要求評分與TG呈正相關(guān)，工作控制評分與TG呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；TG與工作支持評分無相關(guān)性。見表6。

表6 線性回歸分析要求、控制、支持對TG的影響

3 討論

本文通過對一項(xiàng)已發(fā)表的前瞻性隊列研究的Dryad數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析發(fā)現(xiàn)，在校正混雜因素后，高水平的職業(yè)壓力增加意大利男性警察的TG水平；分析校正后的TG差值隨職業(yè)壓力等級的增加，有逐步增加的趨勢，進(jìn)一步提示高職業(yè)壓力對TG升高的幅度亦有影響。閾值效應(yīng)分析觀察到當(dāng)平均職業(yè)壓力≥1.11時，職業(yè)壓力每增加1，TG增加11.44 mg/dL，而當(dāng)平均工作壓力＜1.11時，TG和工作壓力水平無明顯相關(guān)。此外，校正混雜因素后對要求、控制、支持進(jìn)行分析提示，血TG的升高與要求呈正相關(guān)，與控制呈負(fù)相關(guān)。

已有橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，警察的職業(yè)壓力與TG具有相關(guān)性[14]。陳曦等[15]用癥狀自評量表SCL-90-R對來自中國的3300名警察進(jìn)行與職業(yè)壓力相關(guān)的心理疾病的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，心理疾患和血脂異常相關(guān)，與HDL-C無明顯相關(guān)性，其中恐怖焦慮評分與HTG發(fā)生相關(guān)（HR1.12，95%CI1.02～1.23），該研究對TG、HDL-C的影響結(jié)果與本研究具有一致性。

此次研究觀察到警察的職業(yè)壓力和TG變化有關(guān)，而其他行業(yè)也有研究發(fā)現(xiàn)職業(yè)壓力與TG水平相關(guān)。范琳波等[16]對云南高校1244名教職工橫斷面觀察發(fā)現(xiàn)，隨職業(yè)壓力等級的增加，HTG的危險性增加。對中國深圳的544名不同職業(yè)的工人用ERI模型評估職業(yè)壓力的橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，職業(yè)壓力升高TG水平，而對HDL-C無明顯影響[17]。對哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1 291名醫(yī)護(hù)用ERI模型評估職業(yè)壓力進(jìn)行橫斷面研究結(jié)果表明，職業(yè)壓力與TG水平升高有關(guān)，投入工作較多的醫(yī)師TG水平升高的風(fēng)險是投入較少的醫(yī)師的1.212倍[18]。除了職業(yè)壓力，生活壓力也對TG有影響，在韓國一項(xiàng)納入2 963名研究對象的研究發(fā)現(xiàn)，壓力性生活事件和男性TG水平相關(guān)，與女性TG水平無關(guān)[19]。

不同的動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，壓力可導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素分泌增加，而鹽皮質(zhì)激素可刺激脂肪細(xì)胞生成及儲存TG[20-21]。人類研究顯示，壓力可能影響特定基因?qū)G生成的調(diào)控，導(dǎo)致TG升高[22-23]。試驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)，壓力應(yīng)激下人類TG清除率低于無應(yīng)激時，且這種情況男性較女性更為明顯[24]。這些人類和動物研究可能可以幫助解釋壓力對TG的影響。

職業(yè)壓力是否與HDL-C改變有關(guān)，在多項(xiàng)橫斷面研究中所看到的結(jié)果不一致，這可能與不同職業(yè)及職業(yè)壓力評估方法相關(guān)。此外，由于吸煙和飲酒與HDL-C水平相關(guān)[25]，而高職業(yè)壓力人群吸煙和飲酒人數(shù)常較高，研究是否校正這類相關(guān)因素也可能導(dǎo)致研究結(jié)論的不同，因此需要更多的前瞻性研究來明確職業(yè)壓力與HDL-C改變的相關(guān)性。

職業(yè)壓力在現(xiàn)代社會普遍存在，是人們身心健康的一大隱患。選擇警察作為研究對象，因統(tǒng)一的食堂配餐和鍛煉，使飲食、運(yùn)動對血脂的影響降低，減少混雜偏倚。但研究仍存在不足，首先，由于采用了開放數(shù)據(jù)的再研究，缺乏研究對象家庭情況、職位、教育水平等原始數(shù)據(jù)，但不能排除這些因素對研究結(jié)果的影響；其次，警察作為高職業(yè)壓力人群，僅有少數(shù)警察無職業(yè)壓力，缺乏無職業(yè)壓力與職業(yè)壓力的對比；再次，因警察以男性為主，此次缺乏女性警察的相關(guān)數(shù)據(jù)，不能評估職業(yè)壓力對女性的影響；此外，研究樣本量較少亦能影響結(jié)果的可靠性。因此，在今后的研究中納入更多的樣本量和不同的職業(yè)類型將能更好地評估職業(yè)壓力對TG的影響。

利益沖突聲明：所有作者均不存在利益沖突。