徐麗文

（廈門眼科中心有限公司醫(yī)學(xué)驗光配鏡部，福建 廈門 361001）

在社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的背景下，人們的工作和生活節(jié)奏正在不斷加快，用眼過度和用眼疲勞已經(jīng)成為常見問題，也使得近視問題也逐漸成為全世界范圍當(dāng)中關(guān)注的重要性公共衛(wèi)生問題[1]。我國的青少年近視發(fā)生率正處于逐步升高的趨勢，并且出現(xiàn)了低齡化的現(xiàn)象，據(jù)我國一項中小學(xué)近視流行病學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)可知曉，兒童近視患病率可以達(dá)到55%以上，較西方國家的發(fā)病率要高[2]。高度近視甚至是引發(fā)白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等退行性眼科疾病的重要性危險因素，想要對上述風(fēng)險問題進(jìn)行有效控制，就需要選用一些有效的措施來對其實施干預(yù)處理?，F(xiàn)階段，治療兒童近視的方法較多，主要有角膜塑形鏡以及阿托品滴眼液等，都可以獲得一定的治療效果。角膜塑形鏡也被稱為OK鏡，它的作用原理即對光學(xué)等方法進(jìn)行積極利用，以特殊的反幾何設(shè)計作為基礎(chǔ)，于夜間進(jìn)行佩戴治療，讓兒童的中央角膜曲率處于平坦?fàn)顟B(tài)，使得近視的度數(shù)得到一定的控制，使得患兒的日間裸眼視力得到一定提升，此種治療方法可幫助患兒控制視力增長[3]。近年來，阿托品作為一種M受體拮抗劑，已經(jīng)逐漸成為近視防控工作的常用藥物方法，該治療方法主要是對視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜和鞏膜的抗毒蕈堿受體進(jìn)行利用，讓眼軸增長得到一定的抑制，實現(xiàn)對近視度數(shù)的控制[4]?，F(xiàn)階段的報道中，用于兒童近視控制治療的阿托品滴眼液濃度主要有1.0%、0.5%、0.1%、0.05%、0.025%、0.02%、0.01%，其中0.01%阿托品滴眼液的綜合效果較為突出。但是既往研究顯示，阿托品滴眼液應(yīng)用在近視防控當(dāng)中，易出現(xiàn)畏光、視物模糊、過敏以及炎性反應(yīng)等，OK鏡治療也會對患兒的眼表指標(biāo)造成影響，出現(xiàn)淚液分泌不穩(wěn)定的現(xiàn)象。為了對上述兩種近視防控方法存在的問題進(jìn)行克服，可以將0.01%阿托品滴眼液與OK鏡聯(lián)合應(yīng)用在兒童近視進(jìn)展的控制當(dāng)中，既可以發(fā)揮出控制眼軸長的效果，也可以保證治療的安全性。石夢海等[5]研究發(fā)現(xiàn)，0.01%阿托品滴眼液聯(lián)合角膜塑形鏡的方式在控制近視進(jìn)展方面優(yōu)于單獨(dú)使用角膜塑形鏡。本次研究主要是通過前瞻性研究，將物理治療與藥物治療的方式聯(lián)合在一起，納入2021年3月至2022年4月的近視兒童，對0.01%阿托品滴眼液與OK鏡聯(lián)合應(yīng)用的治療效果進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，以隨機(jī)雙盲的方式實施對比研究，選取2021年3月至2022年4月廈門眼科中心有限公司醫(yī)學(xué)驗光配鏡部接受治療的近視兒童100例為研究對象。利用隨機(jī)數(shù)字表法1∶1將患兒隨機(jī)分為對照組和聯(lián)合組，且均以右眼為本次觀察眼。對照組給予空白溶媒+OK鏡治療，聯(lián)合組給予0.01%阿托品滴眼液+OK鏡治療，隨訪1.5年。所有患兒及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～14歲。②眼壓處于正常區(qū)間（11～21 mmHg）。③最佳矯正視力≥0.1（LogMAR視力記錄法）。④等效球鏡屈光度為-1.55～2.15 D。⑤遠(yuǎn)近矯正視力≥1.0且調(diào)節(jié)力處于正常狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受過阿托品滴眼液或OK鏡相關(guān)近視治療。②除近視散光之外存在其他眼科疾病。③合并有全身系統(tǒng)性疾病或可致近視度數(shù)加深類疾病。④接受過眼科手術(shù)或存在眼外傷。

1.2 治療方法 兩組患兒在對OK鏡進(jìn)行驗配之前，需對患兒實施常規(guī)性的眼科檢查，所有驗配工作均由同一位眼視光醫(yī)師來就行操作。兩組患兒均需佩戴OK鏡接受治療，在正式佩戴治療之前，需要眼視光醫(yī)師對患兒是否適合佩戴OK鏡進(jìn)行綜合性評估，然后依據(jù)眼科檢查結(jié)果來進(jìn)行試戴，并確定處方。兩組患兒均選用阿爾法角膜塑形鏡，將角膜地形圖作為基礎(chǔ)，以平坦的K值和E值來進(jìn)行試戴，待淚液完全穩(wěn)定之后，需于裂隙燈下對鏡片實施靜態(tài)和動態(tài)化的評估，然后再依據(jù)鏡片的位置、熒光染色情況以及活動度來進(jìn)行試戴鏡片的調(diào)整，達(dá)到良好適配為止。完成訂片處方之后，醫(yī)師以及護(hù)理人員都需要對正確的佩戴方法和護(hù)理方式進(jìn)行積極宣教，指導(dǎo)患兒及家屬于夜間配戴6～8 h，早上起來之后摘鏡。聯(lián)合組是在對照組的基礎(chǔ)上配合使用0.01%阿托品滴眼液進(jìn)行治療，主要是在每晚佩戴OK鏡之前30 min使用0.01%阿托品滴眼液（1 mL∶0.5 mg硫酸阿托品注射液與1%玻璃酸鈉滴眼液稀釋）進(jìn)行滴眼操作，按照每日1滴的用量與頻率實施治療，并且要在每次點眼之后對淚囊部進(jìn)行10 min的按壓處理。上述兩組患者除了出現(xiàn)感冒、發(fā)熱和眼部異常癥狀之外，每晚均需佩戴OK鏡并使用阿托品滴眼液，若在治療過程中出現(xiàn)了眼紅、瘙癢、畏光、視物模糊等癥狀，需要及時入院就診，依據(jù)醫(yī)師的專業(yè)診斷來判斷是否需要中止治療。

1.3 隨訪和觀察指標(biāo) 以視力情況、眼瞼板腺功能、角膜熒光素染色評分、角膜參數(shù)、眼軸長度、不良反應(yīng)為主要指標(biāo)，對兩組不同治療方式的患兒治療前、治療后1.5年的情況進(jìn)行對比和分析。

視力情況：患兒的視力情況的衡量主要是將最佳矯正近視力（best corrected near visual acuity）、裸眼視力作為主要的指標(biāo)。以標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)近視力表為基礎(chǔ)，于40 cm處進(jìn)行最佳矯正近視力的檢測。以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表為基礎(chǔ)，對裸眼進(jìn)行測量。在實施具體的檢測工作之前，均需經(jīng)過完全屈光矯正，并且需要將其結(jié)果換算成LogMAR視力記錄法。

眼瞼板腺功能：采用眼表綜合分析儀對患兒的眼瞼板腺功能（mebomian gland evalution）進(jìn)行評估，將患兒的上下眼瞼翻開，將瞼板腺顯露出來并拍照，然后使用分析儀進(jìn)行對比度處理之后，瞼板呈現(xiàn)出深灰色背景，瞼板腺呈現(xiàn)白色條紋，總分為6分。

角膜熒光素染色評分：于患兒結(jié)膜囊中滴入1滴2%的熒光素之后，對患兒的角膜染色情況進(jìn)行觀察。將角膜劃分為4個象限，按照每個象限的染色情況來進(jìn)行評分，以所有象限的評分總和為依據(jù)，對得分進(jìn)行觀察與記錄。

角膜參數(shù)：使用角膜地圖儀來對患兒的角膜曲率進(jìn)行測量，使用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)對角膜厚度實施測量。

眼軸長度：于治療前、后分別使用人工晶體生物測量儀來對患兒的眼軸長度（axial length）實施檢測和記錄，每只眼睛自動測量10次之后來取平均值。

不良反應(yīng)發(fā)生情況：以結(jié)膜炎、角膜炎、高眼壓和畏光作為主要指標(biāo)，對兩組患兒治療1.5年內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患兒的基線資料 對照組男性患兒27例（54.0%）；年齡6～13歲，平均（7.89±1.87）歲；病程1～3年，平均（2.03±0.67）年。聯(lián)合組男性患兒26例（52.0%）；年齡7～14歲，平均（8.23±1.04）歲；病程1～3年，平均（2.34±1.21）年。兩組患兒性別（P=0.841）、年齡（P=0.264）、病程（P=0.116）等基線資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。隨訪期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重視力下降以及感染性問題等。

2.2 對比兩組患兒治療前后的視力情況 治療前，兩組患兒最佳矯正近視力、裸眼視力對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；治療后，兩組最佳矯正近視力對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），聯(lián)合組裸眼視力優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療前后的視力比較（LogMAR，）

表1 兩組患兒治療前后的視力比較（LogMAR，）

2.3 對比兩組患兒的眼瞼板腺功能評分 治療前，兩組患兒眼瞼板腺功能評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組患兒的眼瞼板腺功能評分均得到一定提升，但兩組評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒的眼瞼板腺功能評分比較（分，）

表2 兩組患兒的眼瞼板腺功能評分比較（分，）

2.4 對比兩組患兒的角膜熒光素染色評分 治療前，兩組患兒角膜熒光素染色評分均為0分；治療后，兩組患兒的角膜熒光素染色評分均得到一定提升，但兩組評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒的角膜熒光素染色評分比較（分，）

表3 兩組患兒的角膜熒光素染色評分比較（分，）

2.5 對比兩組患兒治療前后的角膜參數(shù) 治療前，兩組患兒角膜曲率與厚度比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組的角膜曲率和厚度均低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒治療前后的角膜曲率與角膜厚度的比較（）

表4 兩組患兒治療前后的角膜曲率與角膜厚度的比較（）

2.6 對比兩組患兒治療前后的眼軸長度 治療前，兩組患兒的眼軸長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪期間，兩組患兒的眼軸長度都出現(xiàn)了一定的增長現(xiàn)象，聯(lián)合組的增長量較對照組低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒治療前后的眼軸長度比較（mm，）

表5 兩組患兒治療前后的眼軸長度比較（mm，）

2.7 對比兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況 隨訪期間，兩組患兒結(jié)膜炎、角膜炎、高壓眼、畏光等不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

近視屬于兒童群體常見疾病，主要的表現(xiàn)即遠(yuǎn)視力的下降，此病作為可防可控不可治的疾病，必須要在早期階段給予及時有效的治療，否則會隨著近視的發(fā)展而加重兒童的用眼負(fù)荷，發(fā)展至高度近視還會增加眼底疾病的發(fā)病率[6]。以現(xiàn)階段的兒童近視發(fā)展情況來看，多是通過改變屈光狀態(tài)的方式來對患兒的近視程度進(jìn)行延緩，效果較好的方法有OK鏡和阿托品滴眼液治療等[7]。

OK鏡是對反幾何設(shè)計的高透氧硬性鏡片進(jìn)行有效利用，讓鏡片以機(jī)械壓迫、眼瞼按摩的方式來實現(xiàn)非手術(shù)方法的物理矯形，使得中央光學(xué)區(qū)變得更加平坦，讓近視屈光度可以得到暫時性的降低，通過夜間的佩戴來幫助患兒在白天獲得較好的裸眼視力[8-9]。對于處在近視進(jìn)展期的兒童而言，采用OK鏡治療，可以對眼軸增長進(jìn)行延緩[10]。

阿托品作為一種非選擇性的M受體抑制劑，可競爭性抑制乙酰膽堿受體激動劑，對M受體起到激動作用產(chǎn)生競爭性拮抗影響。M受體中M1和M4受體是對患者的近視進(jìn)展情況實施控制的兩個重要亞型，M3受體主要是發(fā)揮出調(diào)節(jié)和放松的重要作用[11]?，F(xiàn)階段，阿托品在控制近視進(jìn)展方面的相關(guān)機(jī)制還沒有明確，但是大多數(shù)的研究認(rèn)為，阿托品可能是利用視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上的M1和M4受體，以非調(diào)節(jié)性的方式來直接或間接地作用在鞏膜上，實現(xiàn)對眼軸增長的有效抑制，從而發(fā)揮出控制近視進(jìn)展的重要作用。文獻(xiàn)顯示，低質(zhì)量分?jǐn)?shù)的阿托品滴眼液可以發(fā)揮出控制近視進(jìn)展的效果，且在不良反應(yīng)和反彈效應(yīng)方面都處于較低狀態(tài)當(dāng)中[12]。

眼軸長度是對患兒近視程度進(jìn)行評估的一項重要性指標(biāo)，從本次研究中也可明顯看出，兩組患兒在經(jīng)過1.5年的治療之后，聯(lián)合組的眼軸長度增長量要明顯低于對照組，并且在角膜參數(shù)，即角膜厚度和角膜曲率方面也優(yōu)于對照組。出現(xiàn)上述結(jié)果的主要原因即OK鏡與阿托品滴眼液的聯(lián)合應(yīng)用可以對眼軸增長進(jìn)行延緩，潛在的作用機(jī)制即OK鏡的機(jī)械性壓迫讓角膜中央?yún)^(qū)域變得更加平坦，使得周圍的陡峭形態(tài)也隨之發(fā)生了一定的改變，視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦得到降低，最終實現(xiàn)了延緩眼軸增長的效果[13-14]。此外，低濃度的阿托品滴眼液可以對瞳孔進(jìn)行增大，在一定程度進(jìn)一步加大了視網(wǎng)膜周邊的近視性離焦量，使得OK鏡的近視控制效果獲得了進(jìn)一步的提升。光周期與眼球的生長發(fā)育也存在密切的聯(lián)系，而瞳孔的增大可以將視網(wǎng)膜的照明效果提升，而阿托品滴眼液的一個重要作用即對睫狀肌進(jìn)行麻痹，起到增大瞳孔作用，二者聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮出較好效果[15]。

將OK鏡應(yīng)用于近視控制當(dāng)中，存在影響瞼板腺的可能性，從相關(guān)研究內(nèi)容中可知，部分學(xué)者認(rèn)為角膜塑形鏡可影響眼表指標(biāo)，使患兒出現(xiàn)瞼板腺缺失的現(xiàn)象，進(jìn)而以影響淚液的分泌，出現(xiàn)干眼癥等不良反應(yīng)。而阿托品屬于M受體拮抗劑，理論上可以通過抑制副交感神經(jīng)受體，阻斷反射弧的方式來降低淚腺中的乙酰膽堿含量，會在一定程度上影響淚液分泌的穩(wěn)定性[16]。淚膜中的熒光素也是引起淚液不穩(wěn)定的因素，會在一定程度上增大侵入式檢查的難度和耗費(fèi)的時間。但從本次研究結(jié)果來看，兩組患兒在瞼板腺功能評分以及角膜熒光素染色評分方面均未顯示出明顯的差異，可能與低濃度的阿托品滴眼液以及非侵入性的檢查裝置相關(guān)，降低了患兒的檢查不適感，同時也使得檢查的結(jié)果更加偏向客觀[17]。兩組患兒在經(jīng)過1.5年的治療之后，都獲得了較好的治療效果，在不良反應(yīng)方面均未表現(xiàn)出較高的發(fā)生率，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。由本次研究可知，應(yīng)用低濃度的阿托品滴眼液聯(lián)合OK鏡治療近視，整體上顯示出一定的安全性與穩(wěn)定性，一般不會引起瞼板腺功能、角膜熒光素染色評分等眼表情況的變化，同時也不會顯示出較為明顯的不良反應(yīng)[18]。

將OK鏡與阿托品滴眼液聯(lián)合應(yīng)用在兒童近視治療當(dāng)中，特別要重點關(guān)注兒童干眼癥問題，強(qiáng)化對患兒的全身性檢查與隨訪，患兒家庭也需要提前做好相應(yīng)準(zhǔn)備，讓患兒眼部保持在健康狀態(tài)當(dāng)中，確?；純禾幱谧罴训囊曈X發(fā)育狀態(tài)當(dāng)中。對于干眼癥這種疾病的治療來說，需對個體化的治療方法進(jìn)行關(guān)注，相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)護(hù)人員均需向家屬積極提供指導(dǎo)，為患兒提供專業(yè)且全面的評估，并強(qiáng)化隨訪力度和效果，詳細(xì)調(diào)查患兒的基本情況，在此基礎(chǔ)上為患兒提供更加安全、有效的聯(lián)合性治療方法，改善患兒的眼表各項指標(biāo)。

綜上所述，將OK鏡聯(lián)合阿托品滴眼液的近視治療方法應(yīng)用于兒童眼表指標(biāo)的改善治療當(dāng)中，可發(fā)揮出較好的效果，不僅可以延緩眼軸長度的增長，實現(xiàn)角膜參數(shù)的改進(jìn)，同時不容易對患兒的角膜熒光素染色評分和瞼板腺功能評分造成影響。但因研究對象為兒童，配合度欠佳，本研究并未開展配合度要求較高的檢查，如淚液分泌、淚液收集等，還需擴(kuò)大樣本量并延長觀察時間來做出進(jìn)一步的研究。