安志剛

（山東省濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院外五科，山東 濱州 256600）

髕骨承擔(dān)著增加股四頭肌伸肌的力臂作用，同時在膝關(guān)節(jié)的伸屈功能中具有重要的樞紐功能[1]。髕骨骨折通常為橫行骨折，可發(fā)生于髕骨極端尖部、體部、遠(yuǎn)端[2]。隨著人們對髕骨生物力學(xué)功能的理解與固定技術(shù)的進(jìn)步，髕骨骨折治療方法也不斷地發(fā)生著變化。但在臨床基層醫(yī)院骨科工作中，由于受到醫(yī)療條件、內(nèi)固定器材以及設(shè)備的限制，張力帶技術(shù)因操作簡單、價格低廉在髕骨骨折治療中仍得到廣泛采用；且我院以髕骨骨折多見?；诖耍狙芯窟x取2020年1月至2022年12月80例髕骨骨折患者為研究對象，采用隨機對照研究，探討空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定與改良AO張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的效果差異，以期為基層醫(yī)院骨科治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入我院于2020年1月至2022年12月收治的80例髕骨骨折成年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診為髕骨骨折，均為橫斷型。②骨折至手術(shù)時間＜2周。③均為閉合性損傷。④骨折發(fā)生前患膝的膝關(guān)節(jié)功能正常。⑤患者及家屬要求手術(shù)治療。⑥依從性好。⑦積極配合，定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松明顯者。②合并基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)者。③合并其他部位的骨折者。④陳舊性、開放性、病理性髕骨骨折者。⑤不能按時隨訪者。

1.2 方法 依據(jù)治療方法的不同將80例患者分為對照組與觀察組，收集所有患者的基線資料及隨訪數(shù)據(jù)。所有患者取平臥位，消毒，鋪單，膝下墊高，屈膝呈25°～30°，行橫行切口，保護(hù)股神經(jīng)的內(nèi)側(cè)皮支，切開滑囊將骨折端顯露出來，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折游離體、血凝塊，使用大量的生理鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，為避免影響血供勿過度剝離帶軟組織的骨折塊，檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)無任何游離體后，輕微屈曲膝關(guān)節(jié)，采用點狀骨折復(fù)位器將骨折復(fù)位并維持，通過支持帶上的裂口術(shù)者經(jīng)觸診檢查關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，明確骨折復(fù)位良好后，置入內(nèi)固定，兩組操作步驟如下：

空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定：膝下墊高，屈膝呈25°～30°，將拉力螺釘導(dǎo)針垂直于骨折線平行置入，經(jīng)透視骨折復(fù)位位置滿意后，沿導(dǎo)針采用空心拉力螺釘（4.0）鉆頭打孔，測深尺測后將等長度的空心拉力螺釘（4.0）置入，使用鋼絲（18號）穿過空心拉力螺釘孔以“8”字繞行，經(jīng)透視骨折復(fù)位滿意后適當(dāng)收緊鋼絲，將術(shù)區(qū)切口充分沖洗后，關(guān)節(jié)腔后放置引流管，修改撕裂的支持帶，逐層縫合，關(guān)閉切口。

改良AO 張力帶內(nèi)固定：膝下墊高，屈膝呈25°～30°，垂直骨折線打入2根克氏針（直徑為2.5mm）維持骨折塊復(fù)位狀態(tài)，使用張力帶鋼絲以“8”字纏繞于2根克氏針上，確認(rèn)骨折塊復(fù)位良好后，適當(dāng)收緊鋼絲完成固定，克氏針尾部沿著易折斷處折斷，將其斷端埋入髕骨內(nèi)部。其后的手術(shù)操作步驟與空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定相同。所有患者均由同一主任醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)后行膝關(guān)節(jié)支具固定2周。

術(shù)后處理：抬高患肢，給予活血化瘀、定期清潔換藥、局部理療等對癥治療，手術(shù)當(dāng)天可開始踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌及繩肌等長收縮訓(xùn)練；術(shù)后第2天視情況予以拔除引流管，嘗試下地扶拐走動，但需要有護(hù)士專門陪護(hù)，并指導(dǎo)其患側(cè)進(jìn)行單腿抬高及后抬腿訓(xùn)練（每日兩組，每組30次，組間休息1 min），若患側(cè)單腿站立無明顯不適且超過1 min者則可逐漸脫拐行走。術(shù)后1周，指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。上述練習(xí)按順序進(jìn)行，稍有進(jìn)步即可完成一次訓(xùn)練。訓(xùn)練期間如有任何不適，須及時到門診就診。

1.3 觀察指標(biāo)[3]比較兩組患者的治療總有效率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院費用）、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)指標(biāo)（關(guān)節(jié)屈曲度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分）、術(shù)后疼痛評分、不良反應(yīng)情況以及心理狀態(tài)（HAMD抑郁量表評分、HAMA焦慮量表評分）、患者治療滿意度、生活質(zhì)量的差異。

1.4 療效評價 ①治療療效評價：顯效，患者行走無疼痛感，膝關(guān)節(jié)屈伸度＞120°，髕骨關(guān)節(jié)面平整，且無股四頭肌的萎縮；有效，患者行走有疼痛感，膝關(guān)節(jié)屈伸度60°～120°，髕骨關(guān)節(jié)面出現(xiàn)臺階介于1.5～3cm，且出現(xiàn)股四頭肌的萎縮；無效，患者行走有疼痛感，膝關(guān)節(jié)屈伸度＜60°，髕骨關(guān)節(jié)面出現(xiàn)臺階＞3cm，股四頭肌有明顯的萎縮。治療總有效率為顯效率與有效率之和。②Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：包括8項內(nèi)容，即疼痛、腫脹、跛行、支撐物、下蹲困難、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、絞痛或閉鎖、上下樓梯困難?？偡?00分，＞95分、85～84分、65～84分、＜65分分別為優(yōu)、良、中、差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，兩組間比較用t檢驗。計數(shù)資料用n（%）表示。兩組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入80例患者，觀察組41例，對照組39例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療總有效率及不良反應(yīng)情況 觀察組的總有效率較對照組高，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（92.86%vs.83.72%，P＞0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低（2.38%vs.9.30%，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療總有效率、不良反應(yīng)情況對比[n（%）]

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 相比對照組，觀察組的手術(shù)時間更短，住院費用更低（均P＜0.05）；而兩組的骨折愈合時間比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 臨床治療相關(guān)指標(biāo)組間對比（）

表3 臨床治療相關(guān)指標(biāo)組間對比（）

2.4 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)指標(biāo) 治療后，觀察組的關(guān)節(jié)屈曲度、Lyshoim膝關(guān)節(jié)評分較對照組更優(yōu)（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)指標(biāo)對比[n（%）]

2.5 疼痛及心理狀態(tài)評分 治療前，兩組VAS疼痛評分、HAMD評分、HAMA評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。治療后，觀察組的VAS疼痛評分、HAMD評分、HAMA評分均較對照組更低（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組疼痛評分及心理狀態(tài)評分對比（分，）

表5 兩組疼痛評分及心理狀態(tài)評分對比（分，）

2.6 生活質(zhì)量 與治療對照組治療后的生活質(zhì)量各維度評分相比，觀察組的社會關(guān)系、生活能力、生活功能、心理健康評分均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組生活質(zhì)量各維度評分對比（分，）

2.7 患者治療滿意度 觀察組的患者治療滿意度較對照組更高（90.48%vs.76.92%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

髕骨是完成伸膝動作的重要組成結(jié)構(gòu)，位于髕腱后，位置表淺，僅有皮膚、薄層皮下組織、髕前滑囊覆蓋于髕骨上，因此當(dāng)發(fā)生跌打或直接暴力時易發(fā)生骨折。髕股關(guān)節(jié)的運動兼有自旋（即滾動）、滑移兩種方式，當(dāng)骨折復(fù)位后，若髕骨關(guān)節(jié)面前后對合不整齊而產(chǎn)生的臺階在3 mm內(nèi)對臨床療效的影響并不十分明顯，原因是不平整的關(guān)節(jié)面僅在運動中某一相應(yīng)的角度出現(xiàn)暫時的接觸，發(fā)生機械性磨損的概率較小[4-6]。有研究表明，切除髕骨就意味著將股四頭肌的力臂縮短，而股四頭肌需增加15%～30%的肌力才可以完成伸膝動作，導(dǎo)致其彎曲力臂減小[7-8]；同時破壞了髕股關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系，致髕股關(guān)節(jié)面壓強顯著增加，反復(fù)磨損可導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變[9-11]。因此，目前對于髕骨骨折，大多數(shù)學(xué)者主張盡可能保留髕骨并行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是：①恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)面的形態(tài)。②最大限度保存髕骨的連接、移位功能。③保存伸膝功能完整性。

張力帶最初是用于工程學(xué)，后應(yīng)用于骨折內(nèi)固定，被稱為張力帶固定[12-13]。張力帶固定系統(tǒng)操作簡便，效果也較為理想，既可減少骨折局部的血運破壞，又能達(dá)到固定穩(wěn)固的目的，使得患者的髕股關(guān)節(jié)功能得到早日鍛煉。張力帶內(nèi)固定因治療髕骨骨折的顯著療效而廣泛應(yīng)用于臨床[14-16]，其原理是將骨折部位的張力轉(zhuǎn)化為動力壓縮力。隨著醫(yī)學(xué)的不斷完善與進(jìn)步，張力帶固定仍是基層骨科治療髕骨骨折的主要方法，主要包括空心拉力螺釘張力帶、改良AO張力帶內(nèi)固定兩種方法。本研究顯示，兩種張力帶內(nèi)固定法的治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率以及骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明空心拉力螺釘張力帶、改良AO張力帶在臨床髕骨骨折治療中均療效明確，但療效差異卻有不同。

從生物力學(xué)考慮，改良AO張力帶鋼絲內(nèi)固定時，屈膝時8字張力帶鋼絲可分散及抵抗屈膝時髕骨骨折端的張力，同時也能分散及抵抗伸膝時髕骨骨折端的分離拉力，可達(dá)到盡早實施膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的要求[17]。而且手術(shù)操作簡單，易掌握，術(shù)中可減少對髕骨上筋膜及髕骨血運的破壞，可直接修復(fù)髕股關(guān)節(jié)面的張力，從而促進(jìn)骨折的愈合。本研究結(jié)果顯示：觀察組的關(guān)節(jié)屈曲度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、患者治療滿意度、生活質(zhì)量評分顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組的術(shù)后疼痛評分、HAMD評分、HAMA評分明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組的手術(shù)時間、住院費用明顯低于對照組（P＜0.05）。以上結(jié)果提示與空心拉力螺釘張力帶比較，改良AO張力帶內(nèi)固定手術(shù)時間短，住院費用少，可更有效地改善髕骨關(guān)節(jié)的屈曲度、膝關(guān)節(jié)功能，減少疼痛，緩解患者不良情緒，從而改善患者的生活質(zhì)量，提升患者的治療滿意度。分析其可能原因是該方法中的鋼絲及2根克氏針穿入髕骨而分擔(dān)了應(yīng)力，保持了髕骨的穩(wěn)定性；術(shù)中允許多次、反復(fù)調(diào)整克氏針的進(jìn)針位置，以期達(dá)到骨折良好復(fù)位、固定可靠的目的[18]。但值得注意的是，術(shù)中克氏針的進(jìn)針點應(yīng)在髕骨上內(nèi)外側(cè)各1/3與髕骨截面的1/3交界處；為保證骨折端穩(wěn)定，克氏針直徑應(yīng)超過2 mm，故本研究選用直徑為2.5 mm的克氏針；鋼絲固定在克氏針端時應(yīng)緊貼于髕骨，避免軟組織嵌入；在收緊鋼絲時力度要適中，克氏針的尾端折彎角度應(yīng)超過90°，剪短后旋轉(zhuǎn)至髕骨內(nèi)側(cè)，輕敲其斷端，使其完全埋入髕骨，以防對髕骨周圍軟組織造成刺激。

綜上所述，改良AO張力帶內(nèi)固定與空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定治療基層骨科髕骨骨折均療效肯定，但改良AO張力帶內(nèi)固定具有手術(shù)時間短、操作簡便、費用低等優(yōu)點，較空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定具有明顯優(yōu)勢，已成為基層醫(yī)院骨科治療髕骨骨折最為有效的張力帶內(nèi)固定方法。