李婷婷

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州兒童醫(yī)院，福建 福州 350001）

先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CDC）又名先天性膽管擴(kuò)張癥，是我國(guó)兒童常見(jiàn)的嚴(yán)重先天性消化道畸形疾病，嚴(yán)重者可發(fā)生癌變。CDC的手術(shù)時(shí)機(jī)與癌變發(fā)生密切關(guān)聯(lián)，因此對(duì)于CDC患兒進(jìn)行早期診斷與治療尤為重要[1-2]。因兒童生理心理都處于發(fā)育階段，尚不成熟，兒童患者對(duì)自身健康狀況和治療重要性缺乏清晰認(rèn)知，患兒面臨手術(shù)時(shí)，容易產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致患兒不配合手術(shù)過(guò)程，術(shù)后恢復(fù)欠理想等情況[3-5]。因此，科學(xué)的開(kāi)展CDC患兒手術(shù)前指導(dǎo)，對(duì)于患兒手術(shù)成功有重要的影響?；趦和弁垂芾淼淖o(hù)理模式是一種新型護(hù)理干預(yù)模式，該模式以兒童疼痛感受作為干預(yù)主體，針對(duì)其疼痛產(chǎn)生原因及相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，最大程度減輕疼痛感受，緩解恐懼心理，提高其治療依從性及手術(shù)配合度[6-9]。為進(jìn)一步優(yōu)化CDC手術(shù)患兒健康教育，本研究將兒童疼痛管理護(hù)理模式應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，現(xiàn)將研究成果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年12月至2021年12月收治的先天性膽總管囊腫患兒20例，采取信封法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，各10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管成像確診[5]，且所有患者手術(shù)的主刀醫(yī)師為同一位主任醫(yī)師。②年齡在5～12歲。③凝血功能正常。④無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。⑤患兒家長(zhǎng)對(duì)研究知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前反復(fù)感染的患兒。②因病情需要變化急診手術(shù)者。③術(shù)后未遵循醫(yī)囑自動(dòng)出院的患兒。所有患兒均存在ALT異常、直接膽紅素異常、淀粉酶異常、腹痛等情況。兩組患兒一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)20191105）。

表1 兩組患兒一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)術(shù)前患者教育模式：在患兒主要陪護(hù)家長(zhǎng)的陪同下，由責(zé)任護(hù)士向患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行口頭入院健康宣教，完善術(shù)前準(zhǔn)備，予留置針進(jìn)行輸液，將術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)一一向家屬進(jìn)行宣教，包括術(shù)晨常規(guī)予以留置胃管、尿管，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的情況，術(shù)后恢復(fù)期需要注意的內(nèi)容，患兒住院期間藥物治療關(guān)鍵、飲食要求等，并對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)術(shù)前心理指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 給予患兒基于兒童疼痛管理的護(hù)理模式。①術(shù)前：由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患兒的基本情況進(jìn)行評(píng)估，包括心理狀況、疼痛感等，并由醫(yī)務(wù)人員積極與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，告知其配合臨床工作，圍繞患兒開(kāi)展一系列的小游戲，拉近護(hù)患距離。告知家屬術(shù)前相關(guān)檢查以及其注意事項(xiàng)，完善術(shù)前相關(guān)檢查，如利用利多卡因乳膏涂抹穿刺部位1 h后進(jìn)行穿刺抽血，并告知家屬為減輕患兒反復(fù)穿刺引起的疼痛，現(xiàn)采用利多卡因乳膏涂抹穿刺部位，進(jìn)行PICC置管，為減輕疼痛予高烏甲素貼片外用。在患兒輸液期間，可通過(guò)動(dòng)畫(huà)片形式向患兒播放術(shù)前相關(guān)健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行角色帶入，通過(guò)其想象力降低對(duì)手術(shù)及疼痛的恐懼感受，減少應(yīng)激反應(yīng)。通過(guò)角色扮演與情景代入進(jìn)行術(shù)前患者教育，加強(qiáng)患兒的配合度，減輕患兒對(duì)手術(shù)的恐懼。此外，加強(qiáng)對(duì)患兒的疼痛管理，患兒如自訴腹痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以非阿片類鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛。②術(shù)中：麻醉后留置胃管和尿管，減輕患兒疼痛，同時(shí)在不影響手術(shù)操作的前提下，盡量選取較細(xì)的胃管和尿管。麻醉后因咽喉部及尿道括約肌松弛，此時(shí)留置較細(xì)的胃管和尿管，有效減輕對(duì)咽喉部和尿道的不良刺激，降低術(shù)后咽喉和尿道疼痛及上呼吸道感染等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在手術(shù)過(guò)程中，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師以及護(hù)士等臨床工作者需要達(dá)成一致，在手術(shù)中密切配合，縮短手術(shù)時(shí)間。另外，根據(jù)患兒情況配置小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，減輕患兒術(shù)后的疼痛。③術(shù)后：在手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格觀察患兒的表情等行為的變化，了解患兒的疼痛感。對(duì)于輕度疼痛者，則可以通過(guò)為其提供玩具或玩游戲、高烏甲素片外用等方法減輕患兒的疼痛感。對(duì)于重度疼痛的患兒，則需要及時(shí)為其提供鎮(zhèn)痛藥物等。此外，需加強(qiáng)對(duì)患兒的巡視，并注意患兒傷口的情況，避免出現(xiàn)發(fā)炎等問(wèn)題。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)比較兩組患兒術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間、腹腔引流管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的差異。

1.3.2 患兒術(shù)前麻醉誘導(dǎo)配合度 采用患兒麻醉誘導(dǎo)期合作量表（Induction compliance checklist，ICC）[10]分別評(píng)價(jià)兩組患兒術(shù)前麻醉誘導(dǎo)配合度。ICC量表由10個(gè)條目組成，患兒每出現(xiàn)1項(xiàng)相關(guān)描述表現(xiàn)計(jì)1分，總分范圍在0～10分，0分為患兒合作態(tài)度良好，誘導(dǎo)順利，無(wú)任何抵抗行為；10分為麻醉誘導(dǎo)失敗。得分越高代表患兒術(shù)前麻醉誘導(dǎo)配合度越高。

1.3.3 患兒術(shù)后疼痛情況 采用Wong-Baker面部表情疼痛量表[11]分別在術(shù)后3、12、24 h進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)。Wong-Baker面部表情疼痛量表采用6種不同面部表情，從微笑到平靜到哭泣，按照2分遞增評(píng)價(jià)兒童的疼痛感覺(jué)?？偡址秶?～10分，患兒得分越高代表受試時(shí)疼痛感越強(qiáng)。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組患兒術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)經(jīng)責(zé)任護(hù)士和主管護(hù)士核實(shí)后，采取SPSS 20.00軟件包統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組的術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患兒術(shù)前麻醉誘導(dǎo)配合度、術(shù)后疼痛情況比較 研究組ICC評(píng)分高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后3、12、24 h的Wong-Baker面部表情疼痛量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)前麻醉誘導(dǎo)配合度、術(shù)后疼痛情況比較（分，）

表3 兩組患兒術(shù)前麻醉誘導(dǎo)配合度、術(shù)后疼痛情況比較（分，）

注：與同組術(shù)后3 h相比，aP＜0.05。

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1周內(nèi)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

CDC作為嚴(yán)重的消化道先天畸形，一經(jīng)臨床確診則需盡早手術(shù)治療[12]。CDC患者首次接受手術(shù)的時(shí)期通常處于學(xué)齡期，這一時(shí)期的患兒心理生理均處于發(fā)展階段，缺乏穩(wěn)定性，患兒容易對(duì)手術(shù)產(chǎn)生畏懼心理，在實(shí)際治療過(guò)程中消極對(duì)待[13-15]。兒科的患者溝通工作區(qū)別于其他科室，存在患兒本身不能完全表述清除疾病情況，導(dǎo)致患兒及其家屬對(duì)治療的不理解和焦慮情緒蔓延[16]。因此，制訂適合患兒的術(shù)前患者教育模式十分必要[17]。本研究中，研究組的患兒術(shù)前麻醉誘導(dǎo)配合度高于對(duì)照組，說(shuō)明采取基于兒童疼痛管理的護(hù)理模式，有助于幫助患兒了解手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，并配合相關(guān)診療流程。對(duì)其原因進(jìn)行分析：疼痛管理護(hù)理模式在兒童操作性疼痛管理中已取得了較好的干預(yù)效果，是一種比較成熟的學(xué)習(xí)方法[18-20]。其優(yōu)點(diǎn)在于借助游戲與視頻等形式幫助受教育者簡(jiǎn)化復(fù)雜的問(wèn)題，熟練掌握知識(shí)要點(diǎn)，同時(shí)利用表面麻醉以及非阿片類藥物來(lái)減輕患兒疼痛，以及患兒在進(jìn)行術(shù)前患者教育過(guò)程中，通過(guò)角色扮演與情景代入等方式，能夠掌握相對(duì)復(fù)雜的疾病知識(shí)和手術(shù)重點(diǎn)[21-24]。兒童疼痛管理護(hù)理模式是一種循環(huán)反復(fù)的過(guò)程，幫助患兒主動(dòng)掌握有效信息[25-28]。通過(guò)護(hù)士與患兒之間的交流以及良好信任感的建立，患兒能夠理解手術(shù)治療必要性，有利于患兒更主動(dòng)的配合治療，避免手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，減輕術(shù)后疼痛感受[29-31]。本研究中，研究組患兒圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，可印證上述觀點(diǎn)。

CDC手術(shù)復(fù)雜，其術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，近期并發(fā)癥主要有膽瘺、出血等。患兒的自覺(jué)術(shù)后疼痛感將影響患兒康復(fù)配合度，并對(duì)患兒術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生影響[32]。本研究中，研究組術(shù)后3、12、24 h的Wong-Baker面部表情疼痛量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為基于疼痛管理護(hù)理模式指導(dǎo)的術(shù)前患者教育有助于緩解患兒手術(shù)恐懼心理，減輕患兒術(shù)后焦慮，降低術(shù)后自覺(jué)疼痛感。但研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，這與樣本量較小有關(guān)，且目前腹腔鏡手術(shù)治療較成熟，患者術(shù)后短期并發(fā)癥可控。后期可擴(kuò)大納入疾病種類和樣本量，進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，基于兒童疼痛管理的護(hù)理模式用于腹腔鏡手術(shù)治療先天性膽總管囊腫患兒，有助于患兒術(shù)前麻醉誘導(dǎo)配合度、手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)，減輕患兒自覺(jué)術(shù)后疼痛感。