冷芳群　周奕杉　廖晨帆　杜艷　吳玉菊　王睿乾　蔡正杰　周歡

摘要：目的 了解四川省農(nóng)村地區(qū)居民常見癥狀的就醫(yī)延遲現(xiàn)狀，并探索影響四川省農(nóng)村地區(qū)居民常見癥狀就醫(yī)延遲行為的影響因素。方法 2019年7月在四川省自貢市采取多階段隨機(jī)抽樣的方法選取研究對(duì)象，采用入戶面對(duì)面問卷訪談的方式收集數(shù)據(jù)。本研究以過去1年在家居住半年以上且最近1個(gè)月有就醫(yī)經(jīng)歷的居民作為研究對(duì)象。采用Logistic回歸分析就醫(yī)延遲的影響因素。結(jié)果 共納入研究對(duì)象342名，就醫(yī)延遲發(fā)生率為13.45%（46/342）。Logistic回歸分析顯示，與＜65歲人群相比，≥65歲人群更可能發(fā)生就醫(yī)延遲（OR=2.187，95%CI=1.074～4.457，P=0.031），農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分越高，越不容易發(fā)生就醫(yī)延遲（OR=0.854，95%CI=0.735～0.992，P=0.039）。結(jié)論 四川省農(nóng)村居民常見癥狀的就醫(yī)延遲行為的發(fā)生情況較低，農(nóng)村居民的年齡和居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體質(zhì)量評(píng)價(jià)均不同程度影響四川省農(nóng)村地區(qū)居民的就醫(yī)延遲的發(fā)生，建議重點(diǎn)增強(qiáng)農(nóng)村老年人的疾病預(yù)防意識(shí)，并通過增加對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源投入，加強(qiáng)人才引進(jìn)和能力培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)總體水平，引導(dǎo)居民及時(shí)利用衛(wèi)生資源，減少就醫(yī)延遲的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村居民；就醫(yī)延遲行為；影響因素

中圖分類號(hào)： R197.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A文章編號(hào)：1000-503X（2023）02-0193-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15158

Current Situation and Influencing Factors of Delay in Seeking Medical Treatment Among Residents in Rural Areas of Sichuan Province

LENG Fangqun ZHOU Yishan LIAO Chenfan DU Yan WU Yuju WANG Ruiqian CAI Zhengjie ZHOU Huan2

Department of Epidemiology and Health Statistics，2Department of Health Behavior and Social Medicine，3Department of Child Health and Maternal and Child Health，West China School of Public Health and West China Fourth Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

Corresponding author：ZHOU Huan Tel：028-85501548，E-mail：zhouhuan@scu.edu.cn

ABSTRACT：Objective To understand the current situation and explore the influencing factors of delay in seeking medical treatment for common symptoms of residents in the rural areas of Sichuan province.Methods In July 2019，multi-stage random sampling was carried out in Zigong city，Sichuan province，and the data were collected by face-to-face questionnaire interview.The residents who had lived at hometown for more than half a year in the past year and had seen a doctor in the most recent month were surveyed.Logistic regression was adopted to predict the influencing factors of delay in seeking medical treatment.Results A total of 342 subjects were enrolled，and the incidence of delay in seeking medical treatment was 13.45%（46/342）.Compared with the young and middle-aged（＜65 years）people，the elderly（≥65 years）people were more likely to have delay in seeking medical treatment （OR=2.187，95%CI=1.074-4.457，P=0.031）.The rural residents who gave higher score of the overall quality of township health centers were less likely to have delay in seeking medical treatment （OR=0.854，95%CI=0.735-0.992，P=0.039）.Conclusions The occurrence of delay in seeking medical treatment for common symptoms of rural residents in Sichuan province is low.Age and the overall quality evaluation of township health centers affect the occurrence of delay in medical treatment among the rural residents in Sichuan province.Efforts should be made to improve the awareness of disease prevention among the elderly in rural areas.The investment in health resources in township health centers should be increased to strengthen the introduction and training of talents.These measures can improve the health services in township health centers，guide residents to make timely use of health resources，and reduce the occurrence of delay in seeking medical treatment.

Key words：rural residents；delay in seeking medical treatment；influencing factor

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：193-199

研究顯示居民心悸、咳嗽咳痰、背痛、頭痛、頭暈等常見癥狀的患病率在30.20%～44.75%［1-2］。我國西部地區(qū)居民在調(diào)查前4周的常見癥狀患病率為48.0%［3］，居民常見癥狀的患病率整體較高。然而，居民出現(xiàn)常見癥狀后，僅有不足1/4的居民前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診［4］。更為嚴(yán)重的是，由于常見癥狀的非特異性，難以量化，且存在主觀性，大多數(shù)農(nóng)村居民出現(xiàn)常見癥狀后，只有癥狀嚴(yán)重才可能前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，即發(fā)生就醫(yī)延遲行為，這使農(nóng)村居民的疾病患病率升高，同時(shí)造成醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響農(nóng)村居民的健康生活質(zhì)量［5-9］。目前，就醫(yī)延遲相關(guān)研究的數(shù)據(jù)收集地點(diǎn)主要為醫(yī)院，研究對(duì)象是特定疾病的患者［10-12］，國內(nèi)鮮有研究基于人群調(diào)查數(shù)據(jù)，探討農(nóng)村居民出現(xiàn)常見癥狀后就醫(yī)延遲的發(fā)生情況和相關(guān)影響因素?；诖?，本研究旨在了解四川省農(nóng)村地區(qū)居民出現(xiàn)常見癥狀后的就醫(yī)延遲行為現(xiàn)狀，并探索相關(guān)影響因素，為減少農(nóng)村居民常見癥狀的就醫(yī)延遲提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象 2019年7月，采用多階段隨機(jī)抽樣方法選取研究對(duì)象。第1階段，隨機(jī)抽取四川省自貢市的5個(gè)區(qū)/縣；第2階段，從每個(gè)樣本區(qū)/縣隨機(jī)抽取10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第3階段，從每個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取2個(gè)村；第4階段，從每個(gè)樣本村中隨機(jī)抽取15戶家庭。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）過去1年在家居住時(shí)間超過半年；（2）最近1個(gè)月有就醫(yī)經(jīng)歷。本研究已獲得四川大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)的倫理批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：K2019021），參與調(diào)查的對(duì)象均簽署知情同意書。

問卷調(diào)查 采用調(diào)查問卷收集資料，調(diào)查員入戶進(jìn)行面對(duì)面訪談以獲取信息。調(diào)查問卷主要包括調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征（包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等），居民居住地距常去的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣醫(yī)院的距離，居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院總質(zhì)量的評(píng)價(jià)（評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，代表總質(zhì)量越好），居民既往病史以及最近1個(gè)月的就診情況（包括“最近有沒有身體不舒服或被診斷出疾病”“這次看病是因?yàn)槟睦锊皇娣薄皬某霈F(xiàn)癥狀到看醫(yī)生隔了多少天”“您覺得這次的癥狀嚴(yán)重嗎”等問題）。

定義標(biāo)準(zhǔn) 將就醫(yī)延遲定義為患者出現(xiàn)癥狀后至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間間隔超過2周［13-14］。將常見癥狀根據(jù)不同的器官系統(tǒng)分類，最終分為5類：心肺癥狀（包括心悸、氣短、胸痛、胸悶、暈厥、咳嗽/咳痰等）、胃腸道癥狀（惡心/嘔吐、口干/口苦、腹瀉/便秘等）、肌肉骨骼癥狀（關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)僵硬、背部痛等）、神經(jīng)癥狀（頭痛、頭暈、麻木等）及其他癥狀（白帶異常、抽搐、體重下降、中暑等）［3］。

質(zhì)量控制 在調(diào)查前，經(jīng)過大量文獻(xiàn)回顧和多輪專家咨詢?cè)O(shè)計(jì)調(diào)查問卷。采用世界銀行開發(fā)的Survey Solution軟件設(shè)計(jì)問卷調(diào)查系統(tǒng)，并設(shè)置邏輯跳轉(zhuǎn)、數(shù)據(jù)驗(yàn)證和報(bào)錯(cuò)功能，并在與樣本地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平相當(dāng)?shù)乃拇ㄊ∽载暿械姆菢颖巨r(nóng)村地區(qū)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果完善調(diào)查問卷。此外，本研究招募具有公共衛(wèi)生背景的在校大學(xué)生為調(diào)查員，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核合格才能參加現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。在調(diào)查中，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作人員陪同調(diào)查員一起入戶，提高調(diào)查對(duì)象的配合度。當(dāng)天問卷訪談結(jié)束后，調(diào)查員對(duì)問卷進(jìn)行自查，調(diào)查員間進(jìn)行互查，最后由現(xiàn)場(chǎng)帶隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)進(jìn)行核查，對(duì)問卷進(jìn)行三重核查以確保調(diào)查數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 進(jìn)行研究對(duì)象的基本情況描述時(shí)，離散型變量采取頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，連續(xù)型變量采取M（P25，P75）表示。在進(jìn)行單因素分析時(shí)，連續(xù)型變量首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；分類變量用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。進(jìn)行多因素分析時(shí)，將單因素分析中P<0.1的自變量和既往研究［15-18］發(fā)現(xiàn)的就醫(yī)延遲影響因素納入Logistic回歸模型，分析四川省農(nóng)村居民就醫(yī)延遲的影響因素，并對(duì)納入回歸模型的自變量進(jìn)行共線性檢驗(yàn)，若方差膨脹因子不超過10，則認(rèn)為納入模型的自變量間的取值不存在共線性［19］。運(yùn)用Stata 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

基本情況 共納入342名農(nóng)村居民，男性153名（44.74%），年齡≥65歲154名（45.03%）。農(nóng)村居民整體文化程度較低，小學(xué)及以下者258名（75.44%）。49.12%的農(nóng)村居民的職業(yè)為務(wù)農(nóng)。被調(diào)查的農(nóng)村居民中，43.27%的農(nóng)村居民患有慢性病。農(nóng)村地區(qū)居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體質(zhì)量評(píng)分為8 （6，10） 分，農(nóng)村地區(qū)居民對(duì)縣醫(yī)院總體質(zhì)量評(píng)分為9 （8，10） 分。農(nóng)村地區(qū)居民的居住地距常去的村衛(wèi)生室距離為1.00（0.50，2.00）km，居住地距常去的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的距離為4.00（3.00，6.50）km，居住地距常去的縣醫(yī)院的距離為22.00（14.00，35.00）km。

最近1個(gè)月常見癥狀及就醫(yī)延遲情況 在所有的常見癥狀中，33.63%的農(nóng)村居民表現(xiàn)為心肺癥狀，16.37%表現(xiàn)為胃腸道癥狀，12.57%表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀，17.54%表現(xiàn)為肌肉骨骼癥狀。肌肉骨骼癥狀患者的就醫(yī)延遲發(fā)生率最高，為18.33%；神經(jīng)癥狀患者的就醫(yī)延遲發(fā)生率最低，為9.30%。在所有被調(diào)查的農(nóng)村居民中，有46名發(fā)生就醫(yī)延遲，就醫(yī)延遲的發(fā)生率為13.45%。

常見癥狀就醫(yī)延遲單因素分析 以居民是否發(fā)生就醫(yī)延遲作為分組變量，與就醫(yī)延遲的可能相關(guān)因素做單因素分析，結(jié)果顯示年齡＜65歲人群的就醫(yī)延遲發(fā)生率顯著低于年齡≥65歲的人群（χ2=4.010，P=0.045）（表1）。

常見癥狀就醫(yī)延遲多因素分析 以四川省農(nóng)村地區(qū)居民是否發(fā)生就醫(yī)延遲為結(jié)局變量，運(yùn)用Logistic回歸模型進(jìn)行分析。將納入回歸模型的自變量做共線性檢驗(yàn)，方差膨脹因子最大值為1.77，平均值為1.27，表明納入模型的變量間不存在共線性。多因素分析顯示，與＜65歲的農(nóng)村居民相比，≥65歲的農(nóng)村居民越容易發(fā)生就醫(yī)延遲（OR=2.187，95%CI=1.074～4.457，P=0.031）；與對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分越低的農(nóng)村居民相比，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體質(zhì)量評(píng)分越高的農(nóng)村居民越不容易發(fā)生就醫(yī)延遲（OR=0.854，95%CI=0.735～0.992，P=0.039）（表2）。

討論

目前，國內(nèi)已有傳染病患者、腫瘤患者的就醫(yī)延遲現(xiàn)狀及影響因素的研究，但缺少居民出現(xiàn)常見癥狀后發(fā)生就醫(yī)延遲現(xiàn)狀的研究，基于此，本研究探討四川省農(nóng)村地區(qū)居民就醫(yī)延遲的現(xiàn)狀及其影響因素，調(diào)查結(jié)果顯示四川省農(nóng)村居民的就醫(yī)延遲發(fā)生率為13.45%，低于2017年王斌等［20］在醫(yī)院收集的濟(jì)南城鄉(xiāng)腫瘤患者的就醫(yī)延遲發(fā)生率25.93%，也低于2018年景睿等［14］通過分層抽樣調(diào)查的濟(jì)南城鄉(xiāng)傳染病患者的就醫(yī)延遲發(fā)生率33.80%及2016年馮雪峰等［21］調(diào)查的來醫(yī)院就診腫瘤患者的就醫(yī)延遲發(fā)生率48.50%。究其原因，可能由于研究地區(qū)、研究病種及研究人群的不同造成。本研究是以農(nóng)村社區(qū)為基礎(chǔ)開展調(diào)查，而非特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病，就醫(yī)延遲發(fā)生可能會(huì)低于基于專門醫(yī)院和?？萍膊〉难芯?。此外，隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的推進(jìn)，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性提升，農(nóng)村居民的居住地距村衛(wèi)生室的距離較近，進(jìn)而提高其及時(shí)就醫(yī)的可能性［22］。

本研究顯示農(nóng)村居民的年齡是影響就醫(yī)延遲發(fā)生的重要因素，農(nóng)村地區(qū)老年人發(fā)生就醫(yī)延遲的可能性高于農(nóng)村地區(qū)的其他人群，與汪雪玲等［23］研究結(jié)果一致。究其原因，可能由于農(nóng)村老年人的就醫(yī)意識(shí)薄弱，認(rèn)為疾病拖著能自愈，沒有必要去看醫(yī)生［24］。另外，農(nóng)村老年人的文化程度低，就醫(yī)的煩瑣手續(xù)也成了老年人延遲就醫(yī)的重要原因［25］。再者，農(nóng)村居民疾病不嚴(yán)重時(shí)一般選擇在私人診所或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但由于老年人的共病現(xiàn)象嚴(yán)重［26］，他們傾向于選擇縣級(jí)及以上級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)［27］，但前往縣醫(yī)院及以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離遠(yuǎn)、交通不方便，也是老年人不愿意去及時(shí)就醫(yī)的重要原因。盡管本研究的結(jié)果未表明經(jīng)濟(jì)狀況是老年人延遲就醫(yī)的影響因素，但既往研究表明老年人的經(jīng)濟(jì)來源單一、經(jīng)濟(jì)狀況脆弱，只有等病痛達(dá)到難以忍受的程度才會(huì)前往機(jī)構(gòu)就診［28］。因此，針對(duì)老年人群體，開展及時(shí)就醫(yī)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的三級(jí)預(yù)防健康教育，增強(qiáng)老年人的預(yù)防意識(shí)和就醫(yī)意識(shí)，引導(dǎo)農(nóng)村老年人關(guān)注身體常見癥狀的發(fā)生情況，及時(shí)就醫(yī)。另外，國家應(yīng)該增加對(duì)農(nóng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，減輕老年人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

本研究顯示農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體質(zhì)量評(píng)價(jià)是影響患者就醫(yī)延遲的重要因素，農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體質(zhì)量評(píng)分越高，越不容易發(fā)生就醫(yī)延遲。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在資源配置不合理、衛(wèi)生投入比重少和人才短缺等問題，嚴(yán)重影響農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體質(zhì)量評(píng)價(jià)［28］。既往研究顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量影響居民的就醫(yī)行為［29］?；颊呔歪t(yī)時(shí)，會(huì)特別注重醫(yī)生的診療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度，對(duì)醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備水平也格外關(guān)注［30］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者［31］，進(jìn)行健康知識(shí)宣傳時(shí)，應(yīng)考慮大多數(shù)農(nóng)村居民文化程度較低的實(shí)際情況，放棄以發(fā)放宣傳冊(cè)等文字為主的健康知識(shí)宣傳方式，開展以影像或音頻為主的健康宣教活動(dòng)，提高健康知識(shí)宣傳的效果，提升老年人的健康素養(yǎng)，促使其保持身體健康并減少癥狀的發(fā)生或出現(xiàn)癥狀后及時(shí)就醫(yī)。另外，政府和衛(wèi)生部門應(yīng)加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入，使其擁有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的設(shè)備和設(shè)施，并加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，引進(jìn)和培訓(xùn)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，從軟件和硬件兩個(gè)方面提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體質(zhì)量，從而提高農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體質(zhì)量評(píng)價(jià)，減少就醫(yī)延遲的發(fā)生，提高農(nóng)村居民的生活質(zhì)量。

本研究也存在一些局限性。由于本研究是在大課題研究調(diào)查的總樣本中篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的樣本，可能樣本的代表性受到了一定的影響。此外，盡管本研究納入的居民使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的比例極低，但本研究未調(diào)查居民通過電話問診的情況，也可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。再者，本研究居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體質(zhì)量評(píng)分僅通過一個(gè)條目測(cè)量，對(duì)結(jié)果的解釋可能存在一定的偏移。最后，本研究?jī)H對(duì)四川省農(nóng)村地區(qū)居民常見癥狀的就醫(yī)延遲情況進(jìn)行初探，因既往無居民常見癥狀的就醫(yī)延遲情況，無法進(jìn)行比較，外推性也受到限制。

綜上，四川省農(nóng)村地區(qū)居民就醫(yī)延遲的發(fā)生情況較低。不同年齡患者的就醫(yī)延遲情況存在差異，≥65歲的農(nóng)村居民更容易發(fā)生就醫(yī)延遲。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體質(zhì)量評(píng)分越高的農(nóng)村居民更不容易發(fā)生就醫(yī)延遲。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村老年居民，提高其疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的預(yù)防意識(shí)，并提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體醫(yī)療服務(wù)水平，引導(dǎo)農(nóng)村居民及時(shí)就醫(yī)，減少就醫(yī)延遲的發(fā)生。

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（收稿日期：2022-06-16）

基金項(xiàng)目：美國中華醫(yī)學(xué)會(huì)基金（CBM 18-297）和四川省醫(yī)學(xué)科研課題（S18009）