李 增 雷壽斌 彭 俊 李洪翔 楊紅英 胡廣龍 殷 蕓

1.貴州省畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，貴州畢節(jié) 551700；2.貴州省畢節(jié)市第三人民醫(yī)院，貴州畢節(jié) 551700；3.畢節(jié)醫(yī)學高等專科學校，貴州畢節(jié) 551700

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）給患者和醫(yī)生帶來了巨大的經(jīng)濟及醫(yī)療挑戰(zhàn)，這種疾病可能在很長一段時間內(nèi)表現(xiàn)為無癥狀，但只要出現(xiàn)疼痛癥狀，保守治療可能療效不佳。于是為了LSS的有效治療就要求準確的診斷。隨著醫(yī)學影像學技術的進步及設備分辨率的提高，人們希望準確評估LSS變得更容易，以客觀的影像學指標依據(jù)為醫(yī)患提供治療方案選擇變得尤為重要，這樣可以最有效地減少患者的疼痛和恢復功能[1]。簡單有效的影像學指標對制訂LSS的治療方案具有重大意義，隨著核磁共振技術的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)冗余征（redundant nerve roots，RNRs）符合這一特點，見圖1。LSS患者中有一部分患者馬尾在腰椎椎管狹窄附近形成松弛、蛇形、打結等現(xiàn)象，Cressman等[2]將其命名為馬尾神經(jīng)冗余征。研究表明伴RNRs陽性的患者臨床癥狀更嚴重，在治療方案選擇上更傾向于手術治療[3]。然而，就算是接受手術治療，這類患者的預后也相對RNRs陰性的患者差[4]。研究表明，伴RNRs陽性的患者病程更長、癥狀更加嚴重，手術治療效果也相對較差[5]。這也提示醫(yī)學研究者需要更加重視這一類的患者，必須制訂更好的醫(yī)療方案為患者提供更佳的恢復方案。目前研究表明中西醫(yī)結合治療對LSS的患者療效較好[6]，因此，有必要從中醫(yī)的角度對RNRs進行進一步研究以便為中醫(yī)藥理論指導治療RNRs陽性的患者提供依據(jù)，但目前中醫(yī)方面對RNRs的研究仍較少，故本研究通過從氣虛血瘀病機對RNRs形成的機制進行探討，以期為中醫(yī)藥治療伴RNRs陽性的LSS患者提供一種新的思路。

圖1 RNRs表現(xiàn)

1 伴RNRs陽性的LSS患者病理特點

從傳統(tǒng)醫(yī)學角度來說，LSS屬于“腰腿痛”“腰痛”“痹癥”等范圍，病因多為外感六淫、肝腎虧虛、氣血不足、跌倒損傷、調(diào)護失當或勞逸失常等致?lián)p傷腰部經(jīng)絡氣血筋脈，與肝脾腎臟腑功能關系密切。LSS的特點為癥狀重、體征輕[7]，臨床表現(xiàn)為腰部酸痛、下肢間歇性疼痛、間歇性跛行、下肢麻木、乏力，甚至肌肉萎縮及鞍區(qū)麻木、大小便失禁或尿急、排尿困難等癥狀，活動后病情加重，休息后稍緩解，嚴重影響患者正常的工作和生活。而伴RNRs陽性的LSS患者相對于RNRs陰性的患者來說年齡偏大、病程更長及狹窄更嚴重等特點[5]，故RNRs陽性的患者正氣是相對不足的，而局部的經(jīng)脈瘀阻也更加嚴重。

對于LSS患者病情的發(fā)展，首先是正氣不足，不足以抵抗邪氣從而產(chǎn)生疾病的發(fā)生，病久則氣血虧虛，進而出現(xiàn)肌膚筋脈失于濡養(yǎng), 久則出現(xiàn)肢體無力、麻木不仁以及勞則加劇情況。從經(jīng)絡學來說，經(jīng)絡的通暢依靠氣的推動和血的濡養(yǎng)作用，如《素問·舉痛論》中提到：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休......血虛則痛”，明·汪機的《醫(yī)學原理》提到：“有氣虛不能導血榮養(yǎng)筋脈而作麻木者”，氣為血之帥，氣能行血，血液的運動有賴于氣的溫煦和推動。氣虛行血無力，且氣虛則失去溫煦和推動，導致血脈閉塞瘀阻，不通則痛；血為氣之母，血是氣化生的基礎和載體，血循脈流于全身，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡、四肢百骸，血虛生血不足，則機體失養(yǎng)，不榮則痛；《素問·調(diào)經(jīng)論》云“人之所有者，血與氣耳，血氣不和......百病乃變化”。李杲認為：“麻者，氣之虛也......不能流通，至填塞經(jīng)絡。”金元劉完素也認為：“麻者，亦由澀也......氣行壅滯，而不得滑澤通利?！?/p>

從臟腑功能失調(diào)角度，多認為腰椎椎管狹窄是由于脊柱功能失調(diào)的退行性病變導致，陽動而散故變化為氣，陽化氣功能減弱則見肺脾腎功能減弱，氣血生化乏源，后天勞損耗傷導致腰部疼痛，而脊柱的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚是“陰成形”失調(diào)，氣血不足，精微物質(zhì)輸布失常，水液、痰濁停聚的表現(xiàn)[8]。就如張介賓提出的“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。而伴RNRs陽性的LSS患者大多年老體弱，年老則肝腎虧虛、氣血不足，肝主藏血、主疏泄及主筋，筋的功能賴肝血濡養(yǎng)，肝失疏泄，氣血津微輸布失常；腎主藏精，主骨生髓，腎精充足則骨骼健壯，腎精虧虛則骨髓生化乏源，筋骨失養(yǎng)，髓海不足，生化乏源，致骨骼、肢體失養(yǎng)而見腰腿疼痛、肢體麻木乏力，筋脈失養(yǎng)，不能濡養(yǎng)筋脈，故見癥狀，勞則加劇腰腿痛。《醫(yī)林繩墨》指出：“大抵腰痛之癥，因于勞損而腎虛者甚多”；《諸病源候論·腰腳疼痛候》提出：“腎氣不足，受風邪之所為也......故腰腳痛”；《醫(yī)宗金鑒》記載有：“筋骨間作痛者，肝腎之氣傷也”。

由此可見，伴RNRs陽性的患者由于年老體弱、病程偏長等不利因素，常常正氣不足，正氣不足則無力推動精血運行，瘀積于局部則使筋脈失養(yǎng)，初期不通則痛，久而則不榮則痛，故見馬尾神經(jīng)RNRs陽性癥狀更加嚴重。

2 馬尾神經(jīng)冗余形成的病理機制

在腰椎的屈伸活動時，馬尾神經(jīng)在椎管內(nèi)時隨之滑動一段距離，當腰椎前屈活動的時候，馬尾神經(jīng)隨著腰椎的活動拉長一些，后伸的時候馬尾神經(jīng)由于重力作用隨之回復。在正氣充足、脈管通常的時候，馬尾神經(jīng)的滑動活動順暢完成。當椎間孔、椎管、神經(jīng)根管周圍組織，如骨質(zhì)、黃韌帶、椎間盤等變性增生導致椎管狹窄或變形時，椎管容積變小從而壓迫神經(jīng)根、硬膜囊時，就導致了腰椎椎管狹窄。氣主溫煦，具有推動其他物質(zhì)運行的作用，椎管狹窄則會影響氣的運行，氣血運行不暢，首先會導致腰椎局部組織因不同導致氣血不足，氣虛則無力推動精血運行，血主濡養(yǎng)，精血的運行不暢則濡養(yǎng)作用減退，氣為血之帥，氣虛日久則導致血虛，氣血虧虛，則肌骨經(jīng)絡失其溫養(yǎng)，當外邪入侵時無力驅(qū)邪，“至虛之地，也是留邪之處”。瘀血留滯于腰椎椎管附近，加重腰椎椎管的狹窄程度。當腰椎椎管狹窄到一定的程度，則會使馬尾神經(jīng)受到擠壓，此時腰椎如果進行前屈后伸活動時，則會造成狹窄處對馬尾神經(jīng)產(chǎn)生摩擦，日久會使馬尾神經(jīng)周圍微循環(huán)造成障礙，導致狹窄節(jié)段的馬尾神經(jīng)缺血、缺氧、水腫從而產(chǎn)生疼痛、麻木及肌無力等癥狀。而隨著血瘀情況進一步加重，則會對馬尾神經(jīng)造成進一步壓迫、粘連，加之反復的腰椎活動，會造成馬尾神經(jīng)的器質(zhì)性拉長[9]，當腰椎前屈馬尾神經(jīng)受到拉力時，馬尾神經(jīng)橫截面會變小，從而有利于馬尾神經(jīng)通過狹窄層面，而腰椎后伸時，馬尾神經(jīng)受力減弱，從而橫截面變大，此時憑借重力已經(jīng)不能使馬尾神經(jīng)回復，久而久之就造成了局部的迂曲，而馬尾神經(jīng)的局部迂曲則會加重局部血瘀情況，阻塞經(jīng)脈，造成氣血運行不暢，此前有學者研究發(fā)現(xiàn)[10]，RNRs的形成與局部微循環(huán)血管的功能障礙存在相關性，當椎管狹窄時會壓迫動脈導致供血不足，這與氣虛無力推動血液運行導致精血輸布障礙相類似，靜脈壁相對較薄、血流壓力相對較小，相對于動脈來說更容易由于受壓而導致回流受阻，進而造成局部的瘀阻，形成局部靜脈叢的擴張進一步加重狹窄情況，與中醫(yī)所述的血瘀一致，恰如《七松巖集·腰痛》指出：“腰內(nèi)空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”。相類似的觀點得到了解剖學的支持[11]，間歇性跛行和馬尾神經(jīng)出口附近動脈灌注不足相關，而馬尾神經(jīng)由于缺血導致營養(yǎng)不足，日久則產(chǎn)生變形。對此有學者進一步對冗余的馬尾神經(jīng)進行神經(jīng)電生理及組織學研究發(fā)現(xiàn)，長期反復的腰椎運動會導致被迫通過狹窄處的馬尾神經(jīng)變得細長和脫髓鞘改變，電生理學研究結果發(fā)現(xiàn)，伴有RNRs的馬尾神經(jīng)電位傳導速度有明顯的延遲[12]。TSUJI等[13]在術中檢查電生理發(fā)現(xiàn)，冗余的馬尾神經(jīng)相對于非冗余的神經(jīng)來說，冗余的馬尾神經(jīng)傳導速度明顯低于正常神經(jīng)，由此可與中醫(yī)的氣虛推動經(jīng)脈運行無力理論相類似。

綜上所述，腰椎管狹窄導致氣的運行障礙，日久形成正氣虧虛，正氣虧虛而致馬尾神經(jīng)滑動動力下降，而邪氣乘正氣虛而致病，痹阻經(jīng)脈，導致馬尾神經(jīng)滑動受阻，局部的瘀阻影響血液的運行，氣虛使精血輸布障礙，瘀血加重，不能濡養(yǎng)臟腑筋脈，使馬尾神經(jīng)周圍組織對馬尾的束縛減弱，故當馬尾神經(jīng)由于活動脫離正常位置時，不能使馬尾神經(jīng)回復到正常的位置，日久變形成了馬尾神經(jīng)冗余。因此，從中醫(yī)的角度探討，馬尾神經(jīng)冗余的病機為氣虛血瘀。

3 益氣活血法與馬尾神經(jīng)冗余在LSS病理機制中的聯(lián)系

以馬尾神經(jīng)冗余為特征的LSS，以中醫(yī)理論辨證多為“氣虛血瘀”，正氣虧虛為本，血瘀為標，初期為邪氣阻滯經(jīng)絡，氣血瘀滯不行，瘀滯之物夾持馬尾神經(jīng)，使馬尾神經(jīng)受損變形，局部得痹阻不通見腰腿疼痛，日久耗損正氣，為“不通”作痛；二為正氣耗損，津血運行不暢，濡養(yǎng)失源，筋脈失養(yǎng)，正氣無力推動馬尾神經(jīng)回復正常位置，而出現(xiàn)馬尾神經(jīng)迂曲、打結情況，筋脈、肢體失養(yǎng)而見腰腿疼痛反復發(fā)作，勞則尤甚，馬尾神經(jīng)松弛、腰部屈伸不利、肌膚麻木不仁，屬“不榮”作痛；中醫(yī)認為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，氣血充足是正氣充足前提和物質(zhì)基礎，正氣充足疾病方愈，大多數(shù)伴RNRs陽性的患者多采取手術治療，而手術后患者由于失血過多而導致氣虛血瘀更加嚴重[14-15]，故在治療上以益氣活血為法。

4 病案舉隅

患者，謝某，女，64歲，2022年5月12日初診。主訴：腰痛伴左下肢間歇性跛行5年余，加重1周。5年多前患者勞累后感腰部酸痛，伴左下肢間歇性跛行，跛行距離約1 km，休息后癥狀減輕，勞累后癥狀加重，當時患者未予以重視，自行于當?shù)卦\所開藥（具體不詳）治療，此后上證反復發(fā)作，發(fā)作時均自行服藥及休息后緩解。1周前患者下地勞作后上證反復，左下肢麻木、疼痛加重，以大腿前外側、小腿內(nèi)側為甚，站立及行走后癥狀加重，行走距離小于50 m，自覺左下肢蟻行感，勞作后加重。平素喜靜、倦怠，四肢乏力、頭暈、動則汗出、語聲低微，納眠尚可，夜尿次數(shù)多，大便可。舌質(zhì)黯淡，苔薄白，舌下瘀紫，脈澀。查體：脊柱未見明顯側彎畸形，腰背皮膚未見異常，腰椎后伸受限，約腰3/4棘突旁左側壓痛（+）、叩擊痛（-），深壓時疼痛放射至左下肢。脊柱后伸試驗（+），Lase-gue征（-）及/或Bragard試驗（-），左側大腿前側、小腿內(nèi)側皮膚淺感覺減退，余下肢皮膚未見明顯異常，左側脛前肌肌力3級、股四頭肌肌力4+級，余下肢肌力5級，左側膝腱反射減弱，右側膝腱反射、雙側跟腱反射可引出，病理征未引出。輔助檢查：2022年5月12日畢節(jié)市中醫(yī)院腰椎MRI提示腰3/4椎管層面狹窄，狹窄上方馬尾神經(jīng)冗余。中醫(yī)診斷：腰腿痛（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：LSS（L3～4層面）。

患者長期于當?shù)蒯t(yī)院輸液、口服西藥治療，療效均不明顯，故予中醫(yī)方藥治療。治法：益氣活血。予補陽還五湯加減，處方：黃芪（生）120 g、當歸尾6 g、赤芍5 g、乳香6 g、地龍（去土）3 g、川芎3 g、紅花3 g、桃仁3 g，7劑，顆粒劑，日1劑，早中晚分3次溫服。服藥過程中禁煙酒，忌辛辣肥甘厚味之品，避免負重彎腰，勞逸結合。

二診：2022年5月20日，患者左下肢麻痛較前減輕，可行走約200 m距離，但仍感左下肢麻木明顯，夜尿頻次較少，大便可，舌淡，薄白，脈澀細。原方加蜈蚣3 g，繼服7劑，顆粒劑，日1劑，早中晚分3次溫服。二診半月后未見患者復診，遂電話隨訪患者，患者訴因農(nóng)忙沒空復診，期間自行按前次藥方于當?shù)蒯t(yī)院購買中藥內(nèi)服，可自行行走約1000 m，生活質(zhì)量較前明顯提升，囑患者勞逸結合、忌勞累，不適隨診。2022年10月26日電話隨訪邀請患者復診，患者訴我院就診后原方連續(xù)1月左右，左下肢麻痛情況逐漸減輕，勞累后仍有加重情況，但休息后癥狀可緩解，可持續(xù)步行距離約1500 m，生活起居基本不受影響。

按語：年老體衰，天癸竭，長期勞作耗損正氣，以致腎陽氣不足。腎陽虛衰不能溫煦腰腑，故見腰部酸痛，氣虛無力推動津血輸布，經(jīng)脈肌膚失養(yǎng)，故見麻木、肌肉無力，氣虛無力固攝，則見夜尿增多、動則汗出，生陽無力則見乏力腎臟氣化失司，則出現(xiàn)夜尿頻數(shù)。脾陽不足，運化水谷無力，舌質(zhì)黯淡、苔白滑、脈澀等氣虛血瘀阻滯經(jīng)絡之象。辨證為氣虛血瘀，治以益氣活血，予以補陽還五湯加減。正如王清任說的“因虛致瘀”。治以補氣為要，活血通絡為輔。方中重用生黃芪，大補元氣，旨在培元固本，氣盛則血行，血行則瘀去，為君藥。當歸尾取活血通絡療效卻又不傷血，以為臣藥。桃仁擅通肢體經(jīng)絡的血瘀，紅花通利血脈而減輕局部神經(jīng)水腫，赤芍長于散惡血而生新血，川芎行氣祛風止痛，可通脈活絡，理氣止痛，地龍通經(jīng)活絡，力專善走周行全身，以行藥力，亦為佐藥?！侗静輩R言》：“乳香，活血祛風，舒筋止痛之藥也”，患者疼痛明顯，故配伍乳香止痛，蜈蚣善走能散，加強地龍通經(jīng)活絡之效。

5 結語

氣虛血瘀可作為LSS中馬尾神經(jīng)冗余形成機制的病機病理基礎，對于此類的患者，在治療上，可以益氣活血為主作為治療LSS伴馬尾神經(jīng)冗余的指導思想，本文從多個維度探討了馬尾神經(jīng)冗余形成的機制。為中醫(yī)臨床治療伴RNRs陽性的LSS治療提供新的思路及方法。