張雪梅 王新霞 張 敏 張 芳▲

1.濱州醫(yī)學院護理學院，山東煙臺 264003；2.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東濱州 256600；3.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部，山東濱州 256600

心絞痛（angina pectoris）是心血管內(nèi)科的常見病和多發(fā)病 ，本病多見于男性[1]，主要的臨床癥狀為心前區(qū)壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)與左上肢，每次發(fā)作持續(xù)3～5 min，心絞痛若頻繁發(fā)作，會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，危害患者的心臟功能，甚至是危及生命[2]。其發(fā)生與吸煙、高血壓病、糖尿病、血脂異常、年齡、家族史等多種危險因素相關。2021年中國成人煙草調(diào)查統(tǒng)計，男性吸煙率為52.1%，而女性吸煙率僅為2.7%，吸煙者相比不吸煙者，心絞痛的發(fā)病率增加了2～3倍[3]。研究表明煙草中含有大量的尼古丁，通過肺泡和血液的氣體交換進入血管，干擾血液中的脂肪代謝，同時刺激吸煙者對煙草的渴求，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，導致吸煙患者存在一定程度的尼古丁依賴[4-5]。煙霧中的有害氣體會引起血管內(nèi)皮功能損傷，加重動脈硬化，引起心肌缺血缺氧，導致心率增快，心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)心絞痛發(fā)生[6-7]。心絞痛的病程較長，且容易復發(fā)，患者對自身疾病的認知程度較低，尤其是對自身的疾病很難長期關注，迫切需要掌握心絞痛男性吸煙患者的臨床特點，采取干預措施，改善現(xiàn)狀[8]。目前實施的健康教育，缺乏個性化指導，且措施都相對單一，不能關注患者內(nèi)在動機、情感反應、認知評價三維的改善。而Cox健康行為互動模式（Cox health behavior interaction model，Cox-IMCHB）是一種根據(jù)患者獨特性和護患互動的過程影響患者健康行為和健康結局的護理實踐模式，目前在國外已廣泛應用，但國內(nèi)現(xiàn)階段研究較少[9]。本研究選取心絞痛男性吸煙患者86例，探究Cox-IMCHB應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021年10月至2022年3月在濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的86例心絞痛男性吸煙患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各43例。對照組年齡50～72歲，平均（61.65±2.85）歲；文化程度：初中及以下16例，高中17例，大學及以上10例。觀察組年齡50～71歲，平均（61.52±2.71）歲；文化程度：初中及以下20例，高中15例，大學及以上8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標準：①冠狀動脈造影診斷心絞痛[10]；②符合WHO中吸煙者診斷標準，連續(xù)或累計吸煙6個月或以上者，且目前仍在吸煙未戒煙者[11]；③無語言溝通障礙、認知功能障礙等；④有正確操作智能手機的能力；⑤自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、心力衰竭、心肌病者；②合并心肝、腦、腎功能損傷者；③伴有惡性腫瘤者；④意識不清、精神障礙，難以配合本研究者；⑤已參與過類似研究項目者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者實施常規(guī)健康教育，由責任護士在完成護理相關評估后，對患者及其家屬進行知識的宣教，如疾病知識指導、避免誘發(fā)因素、病情監(jiān)測、用藥指導、戒煙干預等。每日責任護士巡視病房中，了解患者及家屬掌握情況，再次進行健康宣教。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎上，實施Cox-IMCHB進行健康教育。成立基于Cox-IMCHB的健康教育協(xié)作團隊，本團隊成員由主任醫(yī)師1名、心理咨詢師1名、護士長1名、責任護士3名組成。主任醫(yī)師：評估審核治療方案；心理咨詢師：評估患者心理狀態(tài)，制訂心理干預對策；護士長：把控研究過程，協(xié)調(diào)工作；責任護士：從事心血管疾病工作5年以上，負責進行健康宣教，實施干預措施。具體措施如下。

（1）評估患者獨特性：通過入院訪談的方式了解患者文化程度、婚姻狀況、居住情況等人口學信息及煙齡、每日吸煙數(shù)量等吸煙情況；評估患者對吸煙影響健康狀況的認知，對心絞痛了解情況等。（2）院內(nèi)護患互動：①健康知識宣教。建立健康宣教微信群和微信公眾號，在平臺中每周定期推送健康信息，如疾病知識、飲食、運動、藥物、自我管理等方面的內(nèi)容。將健康教育內(nèi)容制作成圖片版、文字版、視頻版，根據(jù)患者的認知情況選擇合適的宣教方式。為患者發(fā)放《心絞痛健康指導手冊》和《吸煙的危害宣傳手冊》，手冊用文字搭配圖片的形式呈現(xiàn)出來，通俗易懂，提高患者自主學習興趣，同時將健康宣教內(nèi)容制成視頻，把視頻轉換成二維碼形式，患者及家屬掃碼即可觀看宣教內(nèi)容，提高患者及家屬依從性。②情感支持。在與患者互動過程中，分別于入院時、出院時、出院1個月評估患者心理狀態(tài)，有針對性地制訂心理護理方案。當患者對醫(yī)院環(huán)境陌生、生活習慣改變、病房內(nèi)禁止吸煙、疫情防控制度等不適應，護士根據(jù)具體問題進行分析，根據(jù)實際情況采取干預措施；當患者缺乏家庭系統(tǒng)支持，護士告知家屬患者的心理狀況，鼓勵家屬多關心多鼓勵患者，認真對待疾病的態(tài)度；當患者學習能力較弱或者年齡較大，采取逐步分次知識宣教，確?；颊哒莆占膊∠嚓P知識。③決策控制。根據(jù)患者心絞痛發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間、每日吸煙量等特性，為患者制訂個體化的運動方案和戒煙方案，制作過程中與患者及時溝通，如果患者病情發(fā)生變化，及時調(diào)整方案，鼓勵家屬積極參與方案制訂，起到監(jiān)督管理作用。④專業(yè)技能。尼古丁輕度依賴的患者提倡戒煙，指導改變與吸煙密切相關的生活行為習慣，如處理掉身邊與吸煙有關的全部物品、有意識地培養(yǎng)能使自己不吸煙的替代行為或借用替代物等；對中、重度尼古丁依賴的患者建議減少吸煙量，解釋如果出現(xiàn)緊張焦慮、睡眠障礙等戒斷癥狀，通過心理咨詢師，評估患者心理狀態(tài)，制訂心理干預對策。（3）院外護患互動：在微信群里，每周發(fā)送一次健康宣教材料，主要內(nèi)容包括吸煙的危害、吸煙對心絞痛的影響、心絞痛的病因、并發(fā)癥、如何緩解煙癮等內(nèi)容。發(fā)送材料后，與患者一起學習討論發(fā)送的健康宣教材料，鼓勵患者在微信群內(nèi)分享自身學習經(jīng)驗，與群內(nèi)其他患者一起探討遇到的問題。對微信群提出的共性問題進行階段性整理匯總，統(tǒng)一進行語音或視頻解答，并通過問卷星的形式了解患者參與度和掌握情況。對于不積極參與的患者，利用電話隨訪的方式，了解患者參與中是否遇到什么困難，根據(jù)患者實際情況，調(diào)整方案。（4）健康結局：干預后3個月綜合評估患者基本情況，包括患者尼古丁依賴程度、心絞痛發(fā)生情況、血脂水平，對患者的疑問給予解答。

1.3 觀察指標及評價標準

①一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、疾病類型等。②尼古丁依賴評估量表（fagerstrom test of nicotine dependence，F(xiàn)TND）評價吸煙患者煙草依賴程度。該量表是Heatherton設計[12]，由馬欣然翻譯，評估患者尼古丁依賴程度，共6個條目，所有條目計分相加得總分。分值越高說明吸煙者的尼古丁依賴程度越嚴重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.68。③西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionnaiire，SAQ）[13]評價心絞痛發(fā)生情況，量表共分為軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認知程度5大項，19個條目，總分為100分，評分越高，患者心絞痛改善情況越好。④血脂檢測。干預前后分別抽取患者2 ml空腹靜脈血，應用濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科全自動生化分析儀 ARCHITECT ci16200（Abbott Park，IL，USA）分析總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平。

1.4 資料收集方法

由2名護士在患者入組后第1天收集一般資料調(diào)查表，出院當天、干預3個月后分別收集FTND、SAQ、血脂檢測結果，干預3個月后通過門診復查收集。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組FTND得分比較

干預前兩組患者FTND得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預后觀察組FTND得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組FTND得分比較（分， ± s）

表1 兩組FTND得分比較（分， ± s）

組別 n 干預前 干預后對照組 43 5.35±1.23 2.93±0.77觀察組 43 5.33±1.54 1.49±0.59 t值 0.077 9.745 P值 0.039 ＜0.001

2.2 兩組SAQ評分比較

干預前兩組患者SAQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預后觀察組SAQ各維度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組SAQ評分比較（分， ± s）

表2 兩組SAQ評分比較（分， ± s）

時間 組別 n 疾病認知程度 軀體受限程度 心絞痛發(fā)作情況 心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) 治療滿意度干預前 對照組 43 6.44±1.37 9.72±2.22 5.40±1.20 10.53±3.40 5.26±1.07觀察組 43 6.56±1.12 9.35±1.89 5.72±1.18 10.47±2.73 5.21±0.99 t值 -0.431 0.838 -1.269 0.105 0.209 P值 0.667 0.405 0.208 0.917 0.835干預后 對照組 43 8.47±2.23 12.14±2.35 8.95±1.72 13.60±3.15 8.81±2.72觀察組 43 11.21±2.61 14.56±2.30 10.91±1.49 15.51±2.55 10.65±3.27 t值 -5.237 -4.825 -5.629 -3.087 -2.835 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003 0.006

2.3 兩組血脂水平比較

干預后，觀察組血脂水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組血脂水平比較（mmol/L， ± s）

表3 兩組血脂水平比較（mmol/L， ± s）

注 TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

組別 n TC TG LDL-C HDL-C對照組 4310.65±2.2552.28±5.9771.52±7.05 134.59±14.19觀察組 43 9.24±1.9949.67±4.2364.38±7.94 122.85±9.94 t值 -3.089 -2.339 -4.409 -4.033 P值 0.003 0.022 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 Cox-IMCHB可以降低心絞痛男性吸煙患者尼古丁依賴程度。

本研究結果顯示，Cox-IMCHB可降低心絞痛男性吸煙患者尼古丁依賴程度（P＜ 0.05），與向邱等[14]研究結果相似。Cox-IMCHB是在患者入院時進行特征評估，包括背景因素、內(nèi)在動機、認知評價、情感反應。通過評估深入了解患者的每日吸煙量、吸煙情緒等，使護患雙方對患者的健康問題有清楚的認知，為患者制訂個體性的干預方案。輕度尼古丁依賴的患者提倡戒煙，指導改變與吸煙密切相關的生活行為習慣；中、重度尼古丁依賴的患者，鼓勵減少吸煙量，如果出現(xiàn)緊張焦慮、睡眠障礙等戒斷癥狀，心理咨詢師會評估患者心理狀態(tài)，制訂心理干預對策。因此,觀察組尼古丁依賴程度低于對照組。

3.2 Cox-IMCHB可以減輕心絞痛男性吸煙患者心絞痛發(fā)生情況。

本研究結果顯示，觀察組SAQ中疾病認知程度、軀體受限程度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意度得分高于對照組（P＜ 0.05），說明Cox-IMCHB可以減輕心絞痛男性吸煙患者心絞痛發(fā)生情況。Cox-IMCHB是根據(jù)患者的個性特征和需求制訂的健康指導方案，通過調(diào)動患者個人責任感以及在決策行為中的主觀能動性，提升個體健康水平，切實提高了治療依從性，改善預后，再加上護理方案中的運動護理可指導患者科學運動，降低運動不當導致的風險，改善患者體能，從而確保治療效果，控制心絞痛發(fā)作情況。

3.3 Cox-IMCHB可改善心絞痛男性吸煙患者血脂水平

本研究結果顯示，Cox-IMCHB干預后，觀察組TC、TG、LDL-C、HDL-C水平明顯優(yōu)于對照組（P＜ 0.05），Cox-IMCHB可改善心絞痛男性吸煙患者血脂水平。目前實施的健康教育缺乏個性化指導，多依賴護理人員自己制訂護理措施，且措施均相對單一[15]。通過不同健康宣教方式，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食和生活習慣，調(diào)整機體脂質(zhì)代謝，以改善機體血脂水平，進而緩解心絞痛癥狀、延緩病情。另外Cox-IMCHB干預后，吸煙患者減少了吸煙的次數(shù)，阻斷了尼古丁等有害物質(zhì)進入血管的機會，減輕了吸煙對血脂的影響。

綜上所述，Cox-IMCHB應用于心絞痛男性吸煙患者中，可降低患者尼古丁依賴程度，提高戒煙率，降低血脂水平，減輕患者心絞痛發(fā)作情況，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。本研究局限性是對患者的隨訪時間較短，納入病例數(shù)較少，Cox-IMCHB是否能有效的改善患者遠期預后，在以后的研究中還需要進一步延長隨訪時間和擴大樣本量進一步研究。