吳婧文 鞏月英 常 紅 蔡慶玲 李 靜 黃 萍

①青海省人民醫(yī)院EICU(西寧) 810007 E-mail：WUjingwen668@126.com ②青海省人民醫(yī)院急診科

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)指因各種原因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)激活而引起的胰腺組織消化、出血、水腫、壞死的炎癥反應(yīng),當(dāng)患者繼發(fā)腹膜炎、感染、休克等并發(fā)癥,伴持續(xù)(>48 h)器官功能衰竭時(shí),可診斷為急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[1]。隨著人們生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)變化,SAP發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì),已成為威脅我國(guó)居民健康及生命的重大消化系統(tǒng)疾病之一[2]。SAP患者在渡過(guò)危險(xiǎn)期后,仍需要在重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit,ICU)接受較長(zhǎng)時(shí)間的后期恢復(fù)治療,患者治療期間一方面因疾病痛苦、疾病不確定感等容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望、恐懼等不良心理;另一方面,ICU治療環(huán)境較封閉,患者容易受周遭環(huán)境影響出現(xiàn)心理應(yīng)激,嚴(yán)重者甚至發(fā)生ICU綜合征;此外,ICU治療期間費(fèi)用較高,患者往往承受者較大的經(jīng)濟(jì)壓力及心理負(fù)擔(dān)[3]。而患者不良心理狀態(tài)不僅可直接影響其希望水平、康復(fù)自信心及治療配合度,還可能通過(guò)介導(dǎo)內(nèi)分泌、免疫功能紊亂影響身體健康,不利于患者疾病康復(fù)[4-5]。由此可見(jiàn),關(guān)注SAP患者心理狀態(tài)、實(shí)施有效的心理干預(yù)對(duì)其治療及康復(fù)具有重要意義。希望水平可反映個(gè)體對(duì)未來(lái)事物的積極預(yù)期,是人類應(yīng)對(duì)困難和挫折的重要心理特征及人格力量,提高患者希望水平有助于促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[6]。心理韌性(也稱作“心理彈性”)是積極心理學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)概念之一,指?jìng)€(gè)體面臨逆境、創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)展現(xiàn)出的積極應(yīng)對(duì)能力,其對(duì)患者健康行為能力具有重要影響[7]。PAC心理彈性理論是具有循證支持的一種理論指導(dǎo),該理論認(rèn)為個(gè)體具有父母(parent)、成人(adult)、兒童(child)3種心理狀態(tài),不同心理狀態(tài)在不同場(chǎng)合相互轉(zhuǎn)化,對(duì)自我狀態(tài)起到整合調(diào)節(jié),有助于個(gè)體展現(xiàn)出積極心理狀態(tài)[8]。目前PAC心理彈性理論在臨床患者心理干預(yù)領(lǐng)域中已有一定應(yīng)用,其對(duì)患者心理健康及生活質(zhì)量改善展現(xiàn)出積極意義,但其在SAP患者中的應(yīng)用報(bào)道并不多見(jiàn)[9-10]。基于上述背景,本研究將基于PAC心理彈性理論的心理干預(yù)用于SAP患者,通過(guò)分析其對(duì)患者希望水平、心理韌性、健康行為能力及生存質(zhì)量的影響,旨在為臨床這一類患者心理干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2021年10月-2022年10月急診ICU收治的130例SAP患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽(yáng))》[11]中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次因SAP入住急診ICU;③年齡18～50歲;④意識(shí)清楚、認(rèn)知正常;⑤自愿配合研究及隨訪,并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重意識(shí)障礙或溝通交流困難者;②伴膿毒癥或膿毒性休克者;③合并惡性腫瘤、免疫疾病、血液病、心腦血管疾病等其他影響預(yù)后疾病;④精神病史;⑤中途轉(zhuǎn)院或死亡者。130例患者按入院順序編號(hào),經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各65例。對(duì)照組：男42例、女23例;年齡22～50(37.76±8.81)歲;受教育水平初中及以下21例、高中及中專26例、大專及以上18例;疾病CT嚴(yán)重程度(computed tomography severity index,CTSI)[12]評(píng)分4～8(5.02±0.56)分。干預(yù)組：男39例、女26例;年齡24～50(38.42±8.35)歲;受教育水平初中及以下23例、高中及中專28例、大專及以上14例;CTSI評(píng)分4～8(5.13±0.62)分。兩組患者性別(χ2=0.295,P>0.05)、年齡(t=0.438,P>0.05)、受教育水平(χ2=0.665,P>0.05)、CTSI評(píng)分(t=1.062,P>0.05)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)心理干預(yù),主要包括：①向患者介紹ICU醫(yī)護(hù)人員及工作環(huán)境,對(duì)各種醫(yī)療操作、儀器設(shè)備功能、警報(bào)聲音等做好解釋工作,以減輕患者焦慮、恐懼等情緒;②加強(qiáng)與患者的溝通、交流,保證適當(dāng)?shù)难凵窠涣骷爸w接觸,增強(qiáng)親切感;同時(shí)重視評(píng)估患者心理健康問(wèn)題,及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良心理狀態(tài),予以適當(dāng)言語(yǔ)疏導(dǎo);③及時(shí)了解患者日常需求,對(duì)合理需求予以滿足,提高患者住院舒適度;④介紹先進(jìn)治療方法和疾病成功案例,并告知患者當(dāng)前臨床指標(biāo)改善情況,以增強(qiáng)患者治療自信心;⑤協(xié)調(diào)患者與家屬的探視、交流,讓患者體會(huì)到來(lái)自家庭成員的鼓勵(lì)和關(guān)心,提高家庭支持水平。上述心理干預(yù)內(nèi)容貫穿患者整個(gè)住院期間,干預(yù)后均有記錄,保障每名患者每日均有2～3次相關(guān)心理干預(yù),每日干預(yù)時(shí)間30 min左右。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組實(shí)施基于PAC心理彈性理論的心理干預(yù),主要內(nèi)容如下：成立PAC心理干預(yù)小組,由1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、溝通,1名臨床醫(yī)師擔(dān)任SAP疾病治療顧問(wèn),其余組員包括4名責(zé)任護(hù)士(負(fù)責(zé)心理干預(yù)內(nèi)容實(shí)施)、2名心理咨詢師(負(fù)責(zé)心理干預(yù)培訓(xùn)和指導(dǎo))、2名護(hù)理研究生(負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查及收集)。小組成員均接受PAC心理彈性理論、SAP心理特征及干預(yù)技巧培訓(xùn),考核通過(guò)后方可上崗。心理干預(yù)具體實(shí)施：(1)環(huán)境特征的干預(yù)：于患者入院后、病情初步穩(wěn)定時(shí),自制《心理彈性環(huán)境因素調(diào)查表》,了解患者環(huán)境因素中的危險(xiǎn)因素、保護(hù)因素,主要包括ICU環(huán)境、家庭關(guān)系、家庭支持、學(xué)習(xí)或工作壓力情況。①對(duì)其中危險(xiǎn)因素積極制定解決方案,例如某SAP患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員操作會(huì)讓其感到緊張、恐懼,對(duì)此應(yīng)做好操作前溝通、解釋、安撫工作。②對(duì)其中保護(hù)因素鼓勵(lì)繼續(xù)保持,例如某SAP患者家屬每日會(huì)錄制短視頻,鼓勵(lì)患者積極配合治療、告知其關(guān)注的家人現(xiàn)狀等,這有助于提高患者家庭支持、減少不安情緒。③對(duì)其中難以解決的問(wèn)題,進(jìn)行解釋、溝通,鼓勵(lì)患者以積極心態(tài)面對(duì)暫時(shí)的困難,例如某患者覺(jué)得ICU探視時(shí)間短、探視人數(shù)少,自己住院時(shí)缺乏安全感,告知患者ICU有嚴(yán)格的探視制度,這本身是對(duì)患者的一種保護(hù),鼓勵(lì)患者暫時(shí)通過(guò)視頻、錄音感受家庭成員的關(guān)心。(2)個(gè)體因素的干預(yù)：①病友會(huì)：在ICU示教室組織病友會(huì),對(duì)具有代表性的SAP個(gè)案進(jìn)行分析,包括病因、臨床表現(xiàn)、治療、心理狀態(tài)、干預(yù)方案、并發(fā)癥、預(yù)后等等,隨后鼓勵(lì)患者相互討論、提出疑問(wèn)、分享自身經(jīng)驗(yàn),再逐一點(diǎn)評(píng),給出反饋意見(jiàn),最后進(jìn)行總結(jié);此干預(yù)目的在于引導(dǎo)父母自我型患者提高對(duì)問(wèn)題的自我見(jiàn)解,促進(jìn)成人型患者溝通及情感交流,加深兒童自我型患者對(duì)SAP認(rèn)知及自我管理;每2周1次,共2次,每次60～90 min。②心理疏導(dǎo)：在日常工作做,責(zé)任護(hù)士常規(guī)對(duì)SAP患者進(jìn)行簡(jiǎn)單心理疏導(dǎo)(同對(duì)照組),目的在于促進(jìn)安撫患者不良情緒、拉近護(hù)患距離;由心理咨詢師進(jìn)行一對(duì)一專業(yè)心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者說(shuō)出自身的困難、顧慮、心理體驗(yàn)、不良情緒等,給予適當(dāng)?shù)膸椭凸膭?lì),同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)易可行的心理調(diào)節(jié),如深呼吸、冥想等;此干預(yù)目的在于調(diào)節(jié)成人自我型患者心理狀態(tài);每周1次,共4次,每次30 min。③集體教育：組織患者科內(nèi)示教室共同學(xué)習(xí)健康自我管理知識(shí),主要內(nèi)容包括SAP病因及危險(xiǎn)因素、穩(wěn)定期治療、出院后(飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、行為)等自我管理、心理應(yīng)激和調(diào)節(jié)等等;此干預(yù)目的在于提高兒童自我型患者疾病認(rèn)知及自我管理能力;每周1次,共4次,每次60 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 希望水平 于干預(yù)前、干預(yù)4周后,采用Herth希望指數(shù)量表(Herth Hope Index,HHI)[13]評(píng)估患者希望水平,該量表包括對(duì)現(xiàn)實(shí)/未來(lái)的積極態(tài)度、采取積極行動(dòng)、與他人保持親密關(guān)系3個(gè)維度共12項(xiàng)內(nèi)容,采用1～4分4級(jí)評(píng)分,得分越高,對(duì)應(yīng)希望水平越高;該量表Cronbach's α系數(shù)為0.91。

1.3.2 心理韌性 于干預(yù)前、干預(yù)4周后,采用心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)[14]評(píng)估心理彈性水平,該量表涉及堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀3個(gè)維度共25項(xiàng)內(nèi)容,采用0～4分5級(jí)評(píng)分,得分越高,提示心理彈性越好;該量表Cronbach's α系數(shù)為0.74。

1.3.3 健康行為能力 于干預(yù)前、干預(yù)4周后,采用健康行為能力自評(píng)量表(Self-Rated Abilities For Health Practices Scale,SRAHP)[15]評(píng)估健康行為能力,該量表包含心理安適、健康責(zé)任、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)4個(gè)分量表共28項(xiàng)內(nèi)容,采用0～4分5級(jí)評(píng)分,得分越高,提示健康行為能力越好;總量表Cronbach's α系數(shù)為0.95。

1.3.4 生存質(zhì)量 于干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月,采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI)[16]評(píng)估生存質(zhì)量,該量表包括自覺(jué)癥狀、生理功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、社交活動(dòng)狀態(tài)4個(gè)領(lǐng)域共36項(xiàng)內(nèi)容,采用0～4分5級(jí)評(píng)分,得分越高,提示生存質(zhì)量越好;該量表Cronbach's α系數(shù)為0.85。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者希望水平比較

干預(yù)后,兩組HHI評(píng)分中對(duì)現(xiàn)實(shí)/未來(lái)的積極態(tài)度、采取積極行動(dòng)、與他人保持親密關(guān)系各維度評(píng)分及總分均較干預(yù)前顯著升高,且干預(yù)組各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者HHI評(píng)分比較

2.2 兩組患者心理韌性比較

干預(yù)后,兩組CD-RISC評(píng)分中堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀各維度評(píng)分及總分均較干預(yù)前顯著升高,且干預(yù)組各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CD-RISC評(píng)分比較

2.3 兩組患者健康行為能力比較

干預(yù)后,兩組SRAHP評(píng)分中心理安適、健康責(zé)任、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)各維度評(píng)分及總分均較干預(yù)前顯著升高,且干預(yù)組各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組,見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SRAHP評(píng)分比較

2.4 兩組患者生存質(zhì)量比較

干預(yù)后,兩組GIQLI評(píng)分中自覺(jué)癥狀、生理功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、社交活動(dòng)狀態(tài)各維度評(píng)分及總分均較干預(yù)前顯著升高,且干預(yù)組各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組,見(jiàn)表4。

表4 兩組患者GIQLI評(píng)分比較

3 討 論

SAP作為常見(jiàn)消化系統(tǒng)急腹癥,其起病急、進(jìn)展快,明顯的生理痛苦及心理應(yīng)激反應(yīng)容易導(dǎo)致患者治療期間出現(xiàn)各種心理問(wèn)題,加之患者對(duì)ICU住院環(huán)境陌生、不適應(yīng),可進(jìn)一步加重其緊張、恐懼等不良情緒,這些均可對(duì)患者整體治療及康復(fù)帶來(lái)負(fù)面影響。護(hù)士是SAP患者在ICU治療期間接觸最多的人員,但在實(shí)際工作中,護(hù)士大部分精力集中在患者搶救及日常治療、監(jiān)護(hù)等工作上,容易忽視患者心理感受及需求,這無(wú)疑會(huì)影響患者治療積極性及臨床工作質(zhì)量[17-18]。隨著醫(yī)療水平提高及積極心理學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用,臨床越來(lái)越重視心理干預(yù)對(duì)患者身心狀態(tài)調(diào)節(jié)及疾病預(yù)后的影響,采取有效的心理干預(yù)措施以提高患者治療積極性及康復(fù)效果是關(guān)鍵。PAC心理彈性理論根據(jù)患者心理特征可分為“父母自我”、“成人自我”和“兒童自我”3種心理狀態(tài),其中父母自我指教導(dǎo)型心理,開(kāi)放父母自我心態(tài)表現(xiàn)出關(guān)心和支持他人,而封閉父母自我心態(tài)表現(xiàn)出自負(fù)、武斷、缺乏耐心;成人自我客觀性較強(qiáng),表現(xiàn)出平靜、開(kāi)放心態(tài),但也容易淡漠感情;兒童自我屬于求知型,開(kāi)放兒童自我表現(xiàn)出感性、有激情,但存在任性沖動(dòng)、缺乏耐心,封閉兒童自我則表現(xiàn)出抱怨、退縮、一味逆反或順從?；颊咝睦頎顟B(tài)可隨著不同情境轉(zhuǎn)化,具有可塑性和多向調(diào)控性,結(jié)合實(shí)際心理狀態(tài)展開(kāi)相應(yīng)干預(yù)有助于促進(jìn)積極心理、減少負(fù)性情緒[19]。故本研究將PAC心理彈性理論用于SAP患者心理干預(yù)。

希望水平、心理韌性與個(gè)體心理狀態(tài)密切相關(guān),希望水平越高、心理韌性越好者,其應(yīng)對(duì)問(wèn)題及挫折能力越強(qiáng),出現(xiàn)心理障礙的幾率越小[20-21]。健康行為能力指?jìng)€(gè)體為預(yù)防疾病、促進(jìn)疾病康復(fù)、維持健康所采取各種行為或活動(dòng)的能力,培養(yǎng)健康行為能力對(duì)促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸、維持健康具有重要意義[22]。生存質(zhì)量是一種關(guān)注個(gè)體生理、心理、健康及社會(huì)關(guān)系的新健康指標(biāo),提高患者生存質(zhì)量也是臨床的重要干預(yù)目標(biāo)[23]。本文結(jié)果顯示,干預(yù)后,干預(yù)組HHI評(píng)分、CD-RISC評(píng)分、SRAHP評(píng)分、GIQLI評(píng)分各維度及總分均高于對(duì)照組,提示基于PAC心理彈性理論的心理干預(yù)可有效提高SAP患者希望水平、心理彈性、健康行為能力及生存質(zhì)量。分析原因,在本研究基于PAC心理彈性理論的心理干預(yù)中,一方面重視SAP患者環(huán)境特征的干預(yù),通過(guò)識(shí)別SAP患者環(huán)境情境中的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素,并制定針對(duì)性干預(yù)措施,可幫助患者消除或適應(yīng)危險(xiǎn)因素,并激發(fā)自身固有品質(zhì)和潛在力量,有利于促進(jìn)個(gè)體與環(huán)境之前的平衡,從而增強(qiáng)患者對(duì)疾病的適應(yīng)水平,提高心理彈性;另一方面重視個(gè)體因素的干預(yù),以病友會(huì)形式分享SAP經(jīng)典個(gè)案,能引導(dǎo)父母自我型患者提高對(duì)SAP的自我見(jiàn)解,促進(jìn)成人型患者加強(qiáng)溝通及情感交流,加深兒童自我型患者對(duì)SAP認(rèn)知及自我管理,最終有利于提高患者疾病認(rèn)知、希望水平,幫助患者學(xué)會(huì)自我管理及情緒疏導(dǎo);通過(guò)一對(duì)一心理疏導(dǎo),能讓患者的心理干預(yù)更具針對(duì)性,同時(shí)指導(dǎo)患者掌握放松療法,能幫助其更好應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件,最終有助于幫助患者穩(wěn)定心境、緩解負(fù)面情緒;通過(guò)集體教育,能進(jìn)一步幫助患者建立對(duì)SAP發(fā)病及治療的認(rèn)知,同時(shí)了解心理應(yīng)激及心理調(diào)試,并幫助患者從日常飲食、行為、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面進(jìn)行自我管理,從而增強(qiáng)健康行為能力、促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸、改善生存質(zhì)量。李晶等[24]將基于PAC心理彈性理論的系統(tǒng)性干預(yù)用于肺癌患者,發(fā)現(xiàn)能明顯提高患者心理彈性、創(chuàng)傷后成長(zhǎng),改善生活質(zhì)量,與本研究有相似之處。

綜上所述,SAP患者接受基于PAC心理彈性理論的心理干預(yù),能明顯提高患者希望水平、心理彈性、健康行為能力,改善患者生存質(zhì)量,值得推廣應(yīng)用。