郝其艷，王煒

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中排名第一，并呈逐年上升趨勢［1］。2020年，中國新發(fā)肺癌患者例數(shù)位居新發(fā)癌癥患者首位，為82萬例，占中國新發(fā)癌癥患者總例數(shù)的17.9%；中國肺癌死亡患者例數(shù)亦位居癌癥死亡患者首位，為71萬例，占中國癌癥死亡患者總例數(shù)的23.8%［2］。肺癌的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚不清楚，給早期診斷和治療帶來很多困難［3］?；熓欠伟┏Ｒ姷妮o助治療方法，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）因并發(fā)癥少、留置時間長等優(yōu)點，為腫瘤患者提供了最佳的靜脈通路，應(yīng)用也越來越多［4-6］。盡管PICC有很多優(yōu)勢，但越來越多的證據(jù)表明，其導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）發(fā)生風(fēng)險較高，發(fā)生率為0.2%～9.2%［7］。還有研究顯示，CRBSI是導(dǎo)致醫(yī)療費用增加、住院時間延長及患者死亡的一個重要原因［8］。近年來，肺癌化療患者發(fā)生CRBSI影響因素的相關(guān)研究雖有報道［8］，但建立預(yù)測模型者較少。列線圖可直觀展示患者出現(xiàn)相應(yīng)疾病的概率，利于臨床快速篩選高危人群，并制定有效干預(yù)措施。本研究旨在探討肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的影響因素，并建立列線圖模型來預(yù)測肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險，以期為肺癌化療患者制定個體化治療方案提供臨床依據(jù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2010年1月至2022年11月鹽城市第三人民醫(yī)院收治的肺癌化療患者1 169例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診為肺癌；（2）接受PICC治療；（3）年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的多器官功能衰竭者，如心臟衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭等；（2）存在意識或精神障礙者，如昏迷或意識紊亂等；（3）由于任何原因提前拔管者；（4）PICC治療后使用抗凝劑治療者；（5）合并其他惡性腫瘤者。按照6∶4的比例將患者分為建模集（701例）及驗證集（468例）。建模集與驗證集臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 建模集與驗證集臨床資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical data between modeling set and validation set

1.2 資料收集 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、病理分型（包括腺癌、鱗癌、其他）、腫瘤分期、營養(yǎng)狀況〔采用主觀綜合營養(yǎng)評估（subjective global assessment，SGA）法評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，A級為營養(yǎng)正常，B級為輕中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良，將B級和C級定義為營養(yǎng)狀況差〕、有無糖尿病、化療次數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)病房住院史、管腔類型（單腔、雙腔）、導(dǎo)管維護(hù)時間是否延長、是否發(fā)生導(dǎo)管移動、導(dǎo)管留置時間、穿刺次數(shù)、置管部位（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）。

1.3 CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南（2007）》［9］，符合以下一條及以上即可診斷為CRBSI：（1）1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，或者定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，且外周靜脈血培養(yǎng)陽性，與導(dǎo)管節(jié)段屬于同一微生物；（2）沿導(dǎo)管以及外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比為95∶1；（3）沿中心靜脈導(dǎo)管以及外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間較外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h；（4）外周血以及導(dǎo)管出血部位的膿液培養(yǎng)均為陽性，屬于同一微生物。根據(jù)是否發(fā)生CRBSI將建模集患者分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的影響因素；采用R 4.1.2軟件包及rms程序包建立肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型；采用Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗評價該列線圖模型的擬合程度；繪制校準(zhǔn)曲線以評估該列線圖模型預(yù)測建模集及驗證集肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的效能；采用ROC曲線分析該列線圖模型對建模集及驗證集肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未發(fā)生組與發(fā)生組臨床資料比較 建模集701例肺癌化療患者中，發(fā)生CRBSI 71例（10.13%），未發(fā)生CRBSI 630例（89.87%）。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、病理分型、管腔類型、置管部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組腫瘤分期、營養(yǎng)狀況、有糖尿病者占比、化療次數(shù)、有重癥監(jiān)護(hù)病房住院史者占比、導(dǎo)管維護(hù)時間延長者占比、導(dǎo)管移動者占比、導(dǎo)管留置時間、穿刺次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 未發(fā)生組與發(fā)生組臨床資料比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical data between non-occurrence group and occurrence group

2.2 肺癌化療患者發(fā)生CRBSI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以建模集肺癌化療患者是否發(fā)生CRBSI為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量〔腫瘤分期（賦值：Ⅰ～Ⅲ期=0，Ⅴ期=1）、營養(yǎng)狀況（賦值：正常=0，差=1）、糖尿?。ㄙx值：無=0，有=1）、化療次數(shù)（賦值：＜5次=0，≥5次=1）、重癥監(jiān)護(hù)病房住院史（賦值：無=0，有=1）、導(dǎo)管維護(hù)時間延長（賦值：否=0，是=1）、導(dǎo)管移動（賦值：否=0，是=1）、導(dǎo)管留置時間（賦值：＜30 d=0，≥30 d=1）、穿刺次數(shù)（賦值：1次=0，≥2次=1）〕為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、化療次數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)病房住院史、導(dǎo)管維護(hù)時間延長、導(dǎo)管移動、導(dǎo)管留置時間、穿刺次數(shù)是肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 肺癌化療患者發(fā)生CRBSI影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of CRBSI in patients with lung cancer undergoing chemotherapy

2.3 肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型構(gòu)建及驗證 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，見圖1。Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，在建模集中該列線圖模型的擬合程度較好（χ2=8.905，P=0.350），在驗證集中該列線圖模型的擬合程度較好（χ2=8.693，P=0.365）。校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測建模集和驗證集肺癌化療患者的CRBSI發(fā)生率與實際發(fā)生率基本吻合，見圖2、3。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測建模集和驗證集肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的AUC分別為0.859〔95%CI（0.804，0.914）〕、0.876〔95%CI（0.813，0.940）〕，見圖4、5。

圖1 肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型Figure 1 The nomogram model for predicting the risk of CRBSI in patients with lung cancer undergoing chemotherapy

圖2 列線圖模型預(yù)測建模集肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的校準(zhǔn)曲線Figure 2 Calibration curve of nomogram model for predicting CRBSI in patients with lung cancer undergoing chemotherapy in modeling set

圖3 列線圖模型預(yù)測驗證集肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting CRBSI in patients with lung cancer undergoing chemotherapy in validation set

圖4 列線圖模型預(yù)測建模集肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的ROC曲線Figure 4 ROC curve of nomogram model for predicting CRBSI in patients with lung cancer undergoing chemotherapy in modeling set

圖5 列線圖模型預(yù)測驗證集肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的ROC曲線Figure 5 ROC curve of nomogram model for predicting CRBSI in patients with lung cancer undergoing chemotherapy in validation set

3 討論

CRBSI定義為在PICC置管或拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥伴發(fā)熱［10-11］。如果在早期階段對患者進(jìn)行干預(yù)，可以最大限度地降低CRBSI的發(fā)生率。因此，早期了解接受PICC治療患者發(fā)生CRBSI的危險因素，加強臨床CRBSI風(fēng)險管理體系建設(shè)，對改善患者預(yù)后十分重要。本研究結(jié)果顯示，建模集701例肺癌化療患者中，發(fā)生CRBSI 71例，發(fā)生率為10.13%，與既往研究報道的CRBSI發(fā)生率（10.0%）基本一致［12］。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病、化療次數(shù)≥5次、有重癥監(jiān)護(hù)病房住院史、導(dǎo)管維護(hù)時間延長、導(dǎo)管移動、導(dǎo)管留置時間≥30 d、穿刺次數(shù)≥2次是肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的危險因素。合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者自身免疫力較低，且由于體內(nèi)糖分高或氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)為細(xì)菌的繁殖提供了優(yōu)良的環(huán)境，其CRBSI的發(fā)生風(fēng)險升高［13］?；煷螖?shù)≥5次的肺癌患者，由于長期使用化療藥物，免疫細(xì)胞遭到嚴(yán)重破壞及抑制，造成體內(nèi)白細(xì)胞減少，免疫功能下降，殺滅局部細(xì)菌的能力變差，從而導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生風(fēng)險增加［14］。研究表明，入住重癥監(jiān)護(hù)病房增加了醫(yī)院獲得性感染的概率，從而增加CRBSI的發(fā)生風(fēng)險［15］。導(dǎo)管維護(hù)時間延長可能導(dǎo)致敷貼黏性降低、變松動，細(xì)菌大量繁殖而引起局部感染。因此，建議加強宣教，告知患者按時維護(hù)導(dǎo)管的重要性。導(dǎo)管移動、反復(fù)穿刺會造成血管內(nèi)壁、皮下組織損傷，這為細(xì)菌的侵入創(chuàng)造了機會，同時插管部位皮膚的定植菌可沿皮下隧道轉(zhuǎn)移至靜脈血管，最終導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生［16-17］，因此管理部門應(yīng)完善PICC護(hù)士的資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保PICC護(hù)士擁有高超的穿刺技術(shù)。此外，隨著導(dǎo)管留置時間延長，細(xì)菌大量繁殖并沿著導(dǎo)管表面遷移入體內(nèi)，從而導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生。因此，病情允許后，應(yīng)盡早拔除PICC，以縮短導(dǎo)管留置時間或者限制導(dǎo)管留置時間，同時定期更換導(dǎo)管，以降低CRBSI發(fā)生風(fēng)險。臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的危險因素制定個性化干預(yù)方案，防患于未然，以期降低CRBSI的發(fā)生風(fēng)險。

列線圖模型已被廣泛用于疾病預(yù)后分析，且結(jié)果的可視化極大地提高了預(yù)測的準(zhǔn)確性，使其更適合于臨床決策［18］。因此，本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建了肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型。Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，該列線圖模型擬合程度較好。校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測肺癌化療患者CRBSI發(fā)生率與實際發(fā)生率基本吻合。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測建模集和驗證集肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的AUC分別為0.859、0.876，提示該列線圖模型對肺癌化療患者發(fā)生CRBCI具有一定預(yù)測價值，可用于臨床決策。

綜上所述，糖尿病、化療次數(shù)≥5次、有重癥監(jiān)護(hù)病房住院史、導(dǎo)管維護(hù)時間延長、導(dǎo)管移動、導(dǎo)管留置時間≥30 d、穿刺次數(shù)≥2次是肺癌化療患者發(fā)生CRBSI的危險因素，基于上述因素構(gòu)建的列線圖模型對肺癌化療患者發(fā)生CRBSI具有一定預(yù)測價值。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，今后將聯(lián)合多中心并擴(kuò)大樣本量，以獲得更準(zhǔn)確和穩(wěn)定的預(yù)測模型。

作者貢獻(xiàn)：郝其艷、王煒進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，資料收集、整理；王煒進(jìn)行研究的實施與可行性分析，統(tǒng)計學(xué)處理，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；郝其艷進(jìn)行論文撰寫。

本文無利益沖突。