譚品義，孫珺俊，龐文龍，韋雪，李貴源，莫凡睿，韋美發(fā)

心搏驟停是一種常見的健康問題，全世界每年約有370萬人死于心搏驟停［1］。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是治療心搏驟停的基本手段，其目的是重啟心臟功能，恢復(fù)心臟正常的血液循環(huán)［2］。標(biāo)準(zhǔn)的CPR包括基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)心臟生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。心搏驟停相關(guān)指南指出，ACLS包括除顫和藥物治療，其中藥物包括腎上腺素、胺碘酮和利多卡因［3-4］。研究表明，心搏驟停患者極可能發(fā)生嚴(yán)重的代謝性酸中毒［5］，而理論上碳酸氫鈉（sodium bicarbonate，SB）可以將代謝性酸中毒轉(zhuǎn)化為呼吸性酸中毒，然后通過呼吸將二氧化碳排出體外，以提高患者內(nèi)環(huán)境的pH值。因此，相關(guān)指南推薦采用SB糾正心搏驟?；颊叽x性酸中毒［6-7］。近年研究表明，早期、頻繁使用SB有利于改善心搏驟?；颊叩亩唐诤烷L(zhǎng)期預(yù)后，如患者有較高的自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）率和存活率［8-11］。但使用SB也存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)致患者發(fā)生高鈉血癥、堿中毒等，故《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》指出心搏驟停期間不能常規(guī)使用SB，僅在特殊情況下推薦使用SB（建議級(jí)別Ⅱb級(jí)，證據(jù)水平C級(jí)）［12］。2020年，BENZ等［13］研究表明，在美國(guó)仍有近2/3的心搏驟停患者被給予SB治療。但越來越多的研究證實(shí)，SB對(duì)心搏驟?；颊邿o益［14-18］，故其治療效果仍存在爭(zhēng)議?；诖?，本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了成人心搏驟?；颊逤PR期間SB的應(yīng)用效果，以期為成人心搏驟?；颊叩闹委熯x擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase及中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)發(fā)表的成人心搏驟?；颊逤PR期間應(yīng)用SB效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）和回顧性研究，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2023-03-12。此外，檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞：cardiac arrest，CA，heart arrest，cardiac resuscitation，cardiopulmonary resuscitation，cardiopulmonary resuscitation，cardiopulmonary arrest，sodium bicarbonate，bicarbonate，NaHCO3。中文檢索詞：心搏驟停，心臟復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇，碳酸氫鈉，小蘇打。英文檢索式：（cardiac arrest OR CA OR heart arrest OR cardiac resuscitation OR cardiopulmonary resuscitation OR cardiopulmonary resuscitation OR cardiopulmonary arrest）AND（sodium bicarbonate OR bicarbonate OR NaHCO3）。中文檢索式：（心搏驟停 OR 心臟復(fù)蘇 OR 心肺復(fù)蘇 OR CA）AND（碳酸氫鈉 OR 小蘇打 OR NaHCO3）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：RCT和回顧性研究，語言限于英文或中文；（2）研究對(duì)象：成人心搏驟?；颊?，根據(jù)患者CPR期間是否采用SB治療分為SB治療組與無SB治療組；（3）結(jié)局指標(biāo)：ROSC率、出院生存率、持續(xù)ROSC（ROSC時(shí)間＞20 min）率及pH值好轉(zhuǎn)率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）薈萃分析、評(píng)論、會(huì)議摘要；（3）不能獲取全文或結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 內(nèi)容提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量并提取文獻(xiàn)內(nèi)容，如遇分歧則邀請(qǐng)第三位研究者協(xié)助解決。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、國(guó)家、樣本量、性別、年齡及結(jié)局指標(biāo)。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［19］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究對(duì)象選擇、組間可比性和結(jié)局測(cè)量，滿分9分，評(píng)分≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。如內(nèi)容不詳可聯(lián)系第一作者進(jìn)行補(bǔ)充、完善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata 16.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料以O(shè)R值及其95%CI表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2檢驗(yàn)分析文獻(xiàn)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，I2≤50%為無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2＞50%為有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析［17］。如文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性則逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，以尋找統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性來源。繪制漏斗圖以評(píng)估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)518篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入11篇文獻(xiàn)［11，14-15，20-27］，其中RCT 5篇［14-15，22，25，27］、回顧性研究6篇［11，20-21，23-24，26］；包括19 173例患者，其中SB治療組7 782例、無SB治療組11 391例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征和NOS評(píng)分見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 ROSC率 9篇文獻(xiàn)［11，20-27］報(bào)道了ROSC率，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=92.8%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，SB治療組與無SB治療組ROSC率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.03，95%CI（0.65，1.64），P＞0.05〕，見圖2。根據(jù)國(guó)家進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，在中國(guó)，SB治療組與無SB治療組ROSC率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=2.38，95%CI（0.98，5.80），P＞0.05〕；但在其他國(guó)家，無SB治療組ROSC率高于SB組〔OR=0.51，95%CI（0.43，0.60），P＜0.05〕，見圖3。敏感性分析結(jié)果顯示，CHUNG等［11］研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較高，見圖4。

圖2 SB治療組與無SB治療組ROSC率比較的森林圖Figure 2 Forest plot of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

圖3 不同國(guó)家SB治療組與無SB治療組ROSC率比較的森林圖Figure 3 Forest plot of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group in different countries

圖4 SB治療組與無SB治療組ROSC率比較的敏感性分析Figure 4 Sensitivity analysis of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

2.2.2 出院生存率 6篇文獻(xiàn)［11，14-15，23-24，26］報(bào)道了出院生存率，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=96.7%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，SB治療組與無SB治療組出院生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.48，95%CI（0.14，1.67），P＞0.05〕，見圖5。根據(jù)國(guó)家進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，在中國(guó)、美國(guó)或其他國(guó)家，SB治療組與非SB組出院生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔中國(guó)：OR=1.17，95%CI（0.36，3.85，P＞0.05）；美國(guó)：OR=0.65，95%CI（0.25，1.69），P＞0.05；其他國(guó)家：OR=0.25，95%CI（0.04，1.76），P＞0.05〕，見圖6。

圖5 SB治療組與無SB治療組出院生存率比較的森林圖Figure 5 Forest plot of comparison of survival rate at discharge between SB treatment group and non-SB treatment group

圖6 不同國(guó)家SB治療組與非SB治療組出院生存率比較的森林圖Figure 6 Forest plot of comparison of survival rate at discharge between SB treatment group and non-SB treatment group in different countries

2.2.3 持續(xù)ROSC率 2篇文獻(xiàn)［23，25］報(bào)道了持續(xù)ROSC率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，SB治療組持續(xù)ROSC率低于無SB治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.27，95%CI（0.07，0.98），P＜0.05〕，見圖7。

圖7 SB治療組與無SB治療組持續(xù)ROSC率比較的森林圖Figure 7 Forest plot of comparison of persistent ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

2.2.4 pH值好轉(zhuǎn)率 2篇文獻(xiàn)［22，27］報(bào)道了pH值好轉(zhuǎn)率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，SB治療組pH值好轉(zhuǎn)率高于無SB治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=4.56，95%CI（1.88，11.03），P＜0.05〕，見圖8。

圖8 SB治療組與非SB治療組pH值好轉(zhuǎn)率比較的森林圖Figure 8 Forest plot of comparison of improvement rate of pH value between SB treatment group and non-SB treatment group

2.3 發(fā)表偏倚 漏斗圖分析結(jié)果顯示，報(bào)道ROSC率的文獻(xiàn)呈非對(duì)稱分布，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較高，見圖9。

圖9 報(bào)道ROSC率文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖Figure 9 Funnel plot of publication bias of the literature reporting ROSC rate

3 討論

心搏驟停的致死率較高，據(jù)報(bào)道僅約12%的心搏驟?；颊呓?jīng)治療能存活［25］。20世紀(jì)80年代，SB是心搏驟停患者CPR期間的常規(guī)治療藥物之一，但有研究表明，SB對(duì)心搏驟停患者沒有任何益處，反而影響患者預(yù)后［20，22，28-29］。但上述研究多數(shù)為回顧性研究。

早在1961年，JUDE等［29］就推測(cè)，即使接受人工循環(huán)，持續(xù)的心搏驟停也會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒，而SB有助于維持血液pH值。但從20世紀(jì)80年代中期開始，不斷有研究者提出SB在消除累積氫離子的同時(shí)可導(dǎo)致CO2過量產(chǎn)生，而CO2穿透細(xì)胞膜的速度較碳酸氫鹽離子快，故當(dāng)CO2不能被有效消除時(shí)會(huì)在細(xì)胞內(nèi)積聚并加劇細(xì)胞內(nèi)的酸中毒，故SB治療可能產(chǎn)生反向作用［6，30］。早期研究支持，心搏驟?；颊逤PR期間應(yīng)常規(guī)使用SB［6］，但KIM等［31］研究表明，SB組心搏驟停患者早期死亡率較高。WU等［32］采用Meta分析方法評(píng)價(jià)了SB對(duì)成人心搏驟?；颊逺OSC率和存活率的影響，結(jié)果顯示，使用SB與CPR期間ROSC率或存活率升高無關(guān)，但在使用SB的北美組患者中，其死亡率明顯升高；但該研究樣本量較?。╪=849），結(jié)論信服力略有欠缺。ALSHAHRANI等［33］對(duì)院外心搏驟?；颊呤褂肧B的證據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，接受SB治療的院外心搏驟?；颊叱鲈荷媛屎蚏OSC率并未高于不接受SB治療的院外心搏驟停患者，但接受SB治療與良好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相關(guān)，故指出是否使用SB仍需要辨證處理。ROBERTS等［34］研究結(jié)果顯示，無論是急性CPR還是延長(zhǎng)CPR，SB治療對(duì)提高成人心搏驟?；颊咦≡捍婊盥士赡軣o益。VELISSARIS等［18］提出，SB治療心搏驟停未顯示出任何益處，反而可能有害。另外，WANG等［35］回顧性分析結(jié)果顯示，不應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予SB，究其原因可能為SB的效果受血液pH值和給藥時(shí)機(jī)影響。

基于此，本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了成人心搏驟?；颊逤PR期間SB的應(yīng)用效果。本研究共納入11篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，SB治療組與無SB治療組ROSC率、出院生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但SB治療組持續(xù)ROSC率低于無SB治療組、pH值好轉(zhuǎn)率高于無SB治療組。但報(bào)道ROSC率、出院生存率的文獻(xiàn)間具有較高的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故根據(jù)國(guó)家進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，僅在其他國(guó)家（除中國(guó)外）中，無SB治療組ROSC率高于SB治療組。亞組分析雖然仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，但I(xiàn)2值有所降低，推測(cè)可能與不同國(guó)家參照的急救指南不盡相同有關(guān)；其次，本研究納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，也可能存在選擇偏倚；再者，各研究中患者的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不同，也在一定程度上造成了選擇偏倚。本研究對(duì)報(bào)道ROSC率的文獻(xiàn)進(jìn)行了敏感性分析，結(jié)果顯示，CHUNG等［11］研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較高，考慮可能與該研究中SB濃度梯度或SB治療組與無SB治療組樣本量差距較大有關(guān)。

綜上所述，SB治療可以糾正成人心搏驟?；颊逤PR期間酸中毒情況，但對(duì)提高ROSC率、出院生存率無明顯益處，甚至不利于持續(xù)ROSC。但本研究存在以下局限性：（1）納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且多為回顧性研究；此外，有3項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)收集時(shí)間較陳舊。（2）本研究的主要結(jié)局指標(biāo)具有較高的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。因此，還需要更多大型臨床研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：譚品義進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；孫珺俊進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；龐文龍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；韋雪進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；李貴源負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；莫凡睿、韋美發(fā)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；韋美發(fā)對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。