孔強(qiáng)強(qiáng)，馬寧，劉東海，張亮，趙立軒，喬晨暉

近年隨著我國人口老齡化進(jìn)程加重，心臟瓣膜病病因譜發(fā)生了明顯改變，其中退行性瓣膜病占比呈持續(xù)增長趨勢［1］，由此帶來的疾病負(fù)擔(dān)也十分嚴(yán)峻［2］，而退行性二尖瓣關(guān)閉不全（degenerative mitral regurgitation，DMR）是最常見的病變之一，其首選治療方法為二尖瓣成形術(shù)（mitral valvuloplasty，MVP）［3］。研究表明，DMR患者常同期合并三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR），而TR又是DMR患者M(jìn)VP治療效果不佳的獨立危險因素，可增加患者圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率［4-5］。目前，針對伴有中度以上TR的DMR患者，行MVP的同期實施三尖瓣成形術(shù)（tricuspid valvuloplasty，TVP）已被普遍認(rèn)同，但對于伴有輕中度TR的DMR患者，是否同期行TVP尚存在爭議。對于伴有輕中度TR的DMR患者，部分學(xué)者認(rèn)為，行MVP后其輕中度TR可能得到改善［6-7］；而另有學(xué)者認(rèn)為，行MVP后其輕中度TR可能會進(jìn)展為重度TR，進(jìn)而增加二次手術(shù)的概率［8-9］。本研究旨在分析MVP同期行TVP治療DMR合并輕中度TR患者的臨床效果，以期為臨床工作的開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月至2020年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的DMR合并輕中度TR患者145例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）行MVP治療；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)、主動脈瓣手術(shù)者；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。根據(jù)患者是否同期行TVP將其分為MVP+TVP組（n=63）和MVP組（n=82）。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、心房顫動發(fā)生率、術(shù)前TR嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 手術(shù)方法 所有患者在體外循環(huán)下行外科手術(shù)，具體如下：常規(guī)胸骨正中切口，采取主動脈及上下腔靜脈插管以建立體外循環(huán)，經(jīng)房間隔暴露二尖瓣；在右側(cè)第四肋間以小切口入路，進(jìn)行股動、靜脈插管以建立循環(huán)，經(jīng)房間溝切口暴露二尖瓣，行常規(guī)MVP，術(shù)中由主刀醫(yī)師綜合判斷是否同期實施TVP，伴有心房顫動者可以行射頻消融術(shù)。術(shù)中通過食管超聲心動圖檢查修復(fù)效果，以無反流或輕微殘余反流為手術(shù)效果滿意。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前后超聲心動圖檢查結(jié)果〔左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）、肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、左心房內(nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、右心房內(nèi)徑（right atrial diameter，RAD）、右心室舒張末期內(nèi)徑（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）、三尖瓣環(huán)徑（tricuspid annulus diameter，TAD）〕、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率、NYHA分級≥Ⅲ級者占比。

1.4 隨訪 通過門診復(fù)查和電話隨訪的方法，分別于術(shù)后3個月、6個月、1年、2年對患者進(jìn)行隨訪，終點事件為進(jìn)展為中重度/重度TR。根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果將TR嚴(yán)重程度分為輕度（1級）、中度（2級）、中重度（3級）、重度（4級）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制術(shù)后隨訪2年進(jìn)展為中重度/重度TR的生存曲線，并進(jìn)行Log-rank檢驗；采用多因素Cox風(fēng)險比例回歸分析探討DMR合并輕中度TR患者術(shù)后進(jìn)展為中重度/重度TR的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)、隨訪結(jié)果 兩組術(shù)前LVEF、PASP、LAD、LVEDD、RAD、TAD、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率、NYHA分級≥Ⅲ級者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MVP+TVP組術(shù)前RVEDD大于MVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后LVEF、LAD、LVEDD、RAD、RVEDD、NYHA分級≥Ⅲ級者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MVR+TVP組術(shù)后PASP低于MVP組，TAD小于MVP組，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高于MVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MVP+TVP組術(shù)后進(jìn)展為中重度/重度TR率低于MVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 生存曲線 生存曲線分析結(jié)果顯示，MVP+TVP組術(shù)后累積進(jìn)展為中重度/重度TR率低于MVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.640，P=0.018），見圖1。

圖1 兩組術(shù)后進(jìn)展為中重度/重度TR的生存曲線Figure 1 Survival curve of progression to moderate to severe/severe TR after operation in the two groups

2.3 多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析 將可能影響DMR合并輕中度TR患者術(shù)后進(jìn)展為中重度/重度TR的因素〔年齡（實測值）、心房顫動（賦值：無=0，有=1）、術(shù)前中度TR（賦值：否=0，是=1）、術(shù)前LVEF（實測值）、術(shù)前PASP（實測值）、術(shù)前TAD＞40 mm（賦值：否=0，是=1）、同期行TVP（賦值：否=0，是=1）作為自變量，將患者術(shù)后是否進(jìn)展為中重度/重度TR作為因變量（賦值：否=0，是=1），進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前中度TR、心房顫動、術(shù)前TAD＞40 mm及同期行TVP是DMR合并輕中度TR患者術(shù)后進(jìn)展為中重度/重度TR的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 DMR合并輕中度TR患者術(shù)后進(jìn)展為中重度/重度TR影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析Table 3 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis of the influencing factors of postoperative progression to moderate to severe/severe TR in DMR patients combined with mild to moderate TR

3 討論

DMR的主要二尖瓣形態(tài)學(xué)改變是腱索斷裂、瓣葉增厚、腱索拉長、瓣環(huán)擴(kuò)張等，進(jìn)而導(dǎo)致瓣葉脫垂；其主要病理學(xué)改變是黏液樣變、缺乏彈性纖維和老年性鈣化等［10］。近年DMR的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其可嚴(yán)重威脅人們的身心健康，給我國心血管疾病的治療帶來巨大挑戰(zhàn)。美國相關(guān)指南推薦，MVP是DMR患者的首選治療措施［3］。研究表明，對于重度DMR患者不論是否有臨床癥狀，均應(yīng)在出現(xiàn)左心功能障礙前進(jìn)行治療，而早期手術(shù)干預(yù)可明顯降低手術(shù)風(fēng)險、增加瓣膜修復(fù)耐久性、提高手術(shù)效果［11-12］。目前，對于合并中重度/重度TR的DMR患者，推薦MVP同期行TVP；但對于合并輕中度TR的DMR患者，是否在MVP同期行TVP尚未明確。本研究結(jié)果顯示，MVP+TVP組術(shù)后進(jìn)展為中重度/重度TR率和術(shù)后累積進(jìn)展為中重度/重度TR率均低于MVP組，提示MVP同期行TVP可有效延緩DMR合并輕中度TR患者術(shù)后TR進(jìn)展。

DMR合并TR是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的進(jìn)行性病變，且影響因素較多，主要發(fā)病機(jī)制為心房顫動、肺動脈高壓、心功能障礙等引起右心室擴(kuò)大和三尖瓣環(huán)擴(kuò)張［13-14］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前中度TR、心房顫動、術(shù)前TAD＞40 mm及同期行TVP是DMR合并輕中度TR患者術(shù)后進(jìn)展為中重度/重度TR的獨立影響因素。既往研究表明，針對伴有TR的DMR患者，如MVP同期未行TVP，術(shù)后患者TR可能加重，且術(shù)前中度TR與患者術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率有關(guān)（HR=2.8）［8］。因此，相對于輕度TR患者，中度TR患者術(shù)后病情加重的概率更高。心房顫動可導(dǎo)致心臟不協(xié)調(diào)搏動，降低心功能，影響瓣膜啟閉，分析原因與瓣環(huán)徑增大有關(guān)；此外，心房顫動還不利于二尖瓣和三尖瓣瓣環(huán)的重塑［15-16］。因此，伴有心房顫動的DMR合并輕中度TR患者，MVP后TR加重的概率更高。TAD增大會加重右心室容量負(fù)荷，導(dǎo)致RVEDD增大，進(jìn)而增加TR嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果還顯示，MVP+TVP組術(shù)后PASP低于MVP組，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高于MVP組，提示MVP同期行TVP可有效降低DMR合并輕中度TR患者PASP，但會增加患者Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率，分析原因可能為：MVP同期行TVP有利于DMR合并輕中度TR患者右心室功能的恢復(fù)，進(jìn)而降低PASP；但術(shù)中損傷傳導(dǎo)束或術(shù)后三尖瓣周圍組織水腫壓迫傳導(dǎo)束、手術(shù)時間和主動脈阻斷時間延長均可能增加Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生概率。三尖瓣瓣環(huán)和瓣葉較薄弱，因此術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)，準(zhǔn)確辨認(rèn)房室結(jié)和傳導(dǎo)束的解剖位置，以減少術(shù)中損傷。

綜上所述，MVP同期行TVP可有效延緩DMR合并輕中度TR患者術(shù)后TR進(jìn)展，降低PASP，但會增加患者Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率；術(shù)前中度TR、心房顫動、術(shù)前TAD＞40 mm是DMR合并輕中度TR患者術(shù)后進(jìn)展為中重度/重度TR的危險因素，而同期行TVP是其保護(hù)因素。提示臨床醫(yī)生應(yīng)全面評估患者病情，及時糾正相關(guān)危險因素，并選擇合適的手術(shù)方案。但本研究為回顧性研究，且缺少遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，所得結(jié)論仍有待高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：孔強(qiáng)強(qiáng)、喬晨暉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；孔強(qiáng)強(qiáng)、劉東海、張亮、趙立軒進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張亮、趙立軒進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；孔強(qiáng)強(qiáng)、馬寧負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；喬晨暉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。