劉夢瑤

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,山西 太原 030001)

史蒂文斯-約翰遜(Stevens-Johnson)綜合征(SJS)是一種嚴(yán)重的皮膚-黏膜反應(yīng),絕大多數(shù)由藥物引起,以水皰及泛發(fā)性表皮松解為特征,可伴有多系統(tǒng)受累。常見可誘發(fā)SJS的外源性藥物包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、抗感染藥物及近年來廣泛應(yīng)用的靶向藥物[1]。SJS疾病的轉(zhuǎn)歸存在先加重后好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象,整體病死率為15.00%,細(xì)致的護(hù)理工作對于患者疾病的好轉(zhuǎn)至關(guān)重要[2]。2022年6月收治了1 例SJS患者,該患者全身大面積皮膚水皰、破潰,對該患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理,促進(jìn)了患者康復(fù),報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男性,70 歲,主因“多關(guān)節(jié)腫痛3 月余,發(fā)熱伴全身皮疹4日”于2022年6月14日入院。入院前2 個(gè)月患者因全身多關(guān)節(jié)疼痛、雙手背及雙足背腫脹,活動(dòng)后胸悶、氣短,伴咳嗽、咳白黏痰,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。院外規(guī)律服用塞來昔布、多索茶堿、螺內(nèi)酯、蘭索拉唑膠囊等藥物治療。6月10日患者出現(xiàn)發(fā)熱,院外體溫最高38 ℃,伴寒戰(zhàn),為求進(jìn)一步治療,就診于我院皮膚科。入院后體格檢查:神志清楚,表情痛苦。體溫38 ℃,脈搏109 次/min,呼吸20 次/min,血壓119/72 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。全身散在紅色皮疹,部分融合成片,口腔黏膜及口唇多處糜爛、結(jié)痂,雙手、雙足、雙耳腫脹及散在水皰,皰壁薄且松弛,雙足彌漫性紅腫。入院后第3天患者相繼出現(xiàn)生殖器散在潰爛,肛周、雙肩、雙肘、雙膝伸側(cè)可見皮膚剝脫,暴露出紅色創(chuàng)面伴疼痛。該例患者初步考慮為口服塞來昔布的不良反應(yīng)——SJS,立即停止可疑藥物的使用,采用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、抗生素、免疫調(diào)節(jié)治療以及支持療法和精心護(hù)理,患者于第20天康復(fù)出院。出院時(shí)全身多處新生皮膚,病變殘存部分已結(jié)痂,基底部干燥,恢復(fù)良好。

2 護(hù)理方法

2.1 皮膚護(hù)理

皮膚護(hù)理是確?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)的重要步驟,該患者雙膝關(guān)節(jié)以上至頭面部均出現(xiàn)大小不等的水皰,直徑最大達(dá)6～8 cm,并出現(xiàn)表皮松解、破潰。每天評估患者皮損的位置、大小、水皰性質(zhì)等情況,并在患者同意的情況下留取患處照片,根據(jù)病程中皮損的不同階段,給予如下不同護(hù)理方法[3]。

水皰期(患者入院后1 d):患者軀干、四肢多發(fā)1 cm大小紅斑,雙足彌漫性紅腫,雙手、雙足及右耳廓出現(xiàn)大水皰,皰壁薄且松弛,易破損。護(hù)理重點(diǎn):在無菌條件下直接用無菌注射器完全抽吸水皰內(nèi)的液體。皰液抽吸后將松解的表皮覆蓋皮下基底層,起到生物輔料的作用。紅斑瘙癢處用溫水輕拭,并指導(dǎo)患者不要抓撓,避免進(jìn)一步損傷皮膚。

滲出期(入院后2～9 d):患者軀干、四肢紅斑較前變淡,相繼出現(xiàn)生殖器散在潰爛,肛周、雙側(cè)臀部、雙肩、雙肘、雙膝伸側(cè)可見皮膚剝脫,暴露出紅色創(chuàng)面,組織液大量滲出伴有少量黃色分泌物,創(chuàng)面直徑最大達(dá)10～12 cm。護(hù)理重點(diǎn):保持創(chuàng)面清潔,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,預(yù)防感染加重?；颊咂つw剝脫糜爛面積大,創(chuàng)面易與被服粘連,故將創(chuàng)面最大程度處于暴露狀態(tài),保持創(chuàng)面清潔透風(fēng)。護(hù)理時(shí)分區(qū)、分批清洗創(chuàng)面,先用碘伏消毒皮膚并擦拭黃色分泌物,不用螺旋式擦拭法消毒,只用棉簽輕輕滾動(dòng)消毒,因?yàn)椴潦脮r(shí)松解的皮膚會(huì)跟著棉簽滑動(dòng)而破損[3]。消毒待干后用生理鹽水清洗創(chuàng)面至清潔,用6 層紗布浸康復(fù)新液濕敷患處15 min,干燥后用莫匹羅星軟膏(百多邦)外涂,再使用凡士林油紗布敷料全部覆蓋,每天3 次。換藥前用生理鹽水將紗布浸濕,避免換藥時(shí)紗布與皮膚粘連,撕脫后引起損傷。換藥過程中嚴(yán)格無菌操作,動(dòng)作輕柔,最大限度減輕患者痛苦。入院后第8天,患者因經(jīng)濟(jì)原因未再使用凡士林油紗布,僅用生理鹽水清創(chuàng)+6層紗布浸濕康復(fù)新液濕敷患處15 min+莫匹羅星軟膏外涂創(chuàng)面,每日3次?；颊咂つw破損面積大,為降低環(huán)境所致的污染,將患者房間紫外線消毒30 min,每日2次。床單每天更換1 次,保持地板清潔、干燥,并用500 mg/L含氯消毒液拖地,每日2次。嚴(yán)格限制探視人員,避免交叉感染。工作人員進(jìn)入病室均戴口罩,清洗消毒雙手后方能接觸患者。治療、護(hù)理集中進(jìn)行,并嚴(yán)格無菌操作,采用留置針進(jìn)行靜脈輸注,減少靜脈穿刺次數(shù)。肛周、雙側(cè)臀部創(chuàng)面為易受壓摩擦部位,故使用氣墊床以減輕創(chuàng)面受壓,及時(shí)清理病床上皮屑,每2 小時(shí)協(xié)助患者翻身1 次,翻身時(shí)避免拖拉拽推等動(dòng)作,防止進(jìn)一步損傷皮膚。

滲出減少期(入院10～16 d):患者雙手、雙足可見新生皮膚移行,有癢感,觸之易出血,肛周、雙肩、雙肘、雙膝伸側(cè)紅色創(chuàng)面范圍減小,滲出減少,未見黃色分泌物。護(hù)理重點(diǎn):保護(hù)新生皮膚,保持創(chuàng)面清潔,預(yù)防感染。每3天將患者指甲修剪至合適程度,指導(dǎo)患者不要抓撓皮膚。同時(shí)創(chuàng)面處繼續(xù)使用生理鹽水清創(chuàng)+莫匹羅星軟膏外涂,每日3 次。

愈合期(入院17～20 d):患者雙手、雙足皮膚可見新生薄層皮膚,肛周、雙肩、雙肘、雙膝伸側(cè)皮膚剝脫后可見新生皮膚移行,創(chuàng)面范圍減小并結(jié)痂。護(hù)理重點(diǎn):保護(hù)新生皮膚。指導(dǎo)患者穿柔軟棉質(zhì)衣物,以減少對新生皮膚的摩擦?；顒?dòng)過程中避免磕碰。出院前患者全身多處新生皮膚,新生皮膚黏膜色澤淡紅,血運(yùn)良好,部分有結(jié)痂,無新發(fā)水皰、皮疹。

2.2 口腔護(hù)理

入院時(shí)患者唇周散在破潰結(jié)痂,口腔內(nèi)多處潰瘍伴少量出血,張口受限,影響進(jìn)食、進(jìn)水。采用紅霉素厚涂唇周結(jié)痂處,給予康復(fù)新口服溶液劑濕潤棉球行口腔護(hù)理,每日2次。同時(shí)每日用康復(fù)新口服溶液劑、生理鹽水500 mL+慶大霉素20 萬U交替漱口,每日4次,以利于黏膜的恢復(fù),預(yù)防感染。指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼流食,喝水時(shí)使用吸管[4]。入院后第10天,患者唇周潰瘍結(jié)痂脫落,口腔潰瘍好轉(zhuǎn),停止口腔護(hù)理,繼續(xù)用康復(fù)新口服溶劑、生理鹽水500 mL+慶大霉素20 萬U漱口,每日4次,飲食從流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食。入院第16天患者口腔潰瘍?nèi)坑稀?/p>

2.3 高溫護(hù)理

患者入院當(dāng)天體溫最高38.4 ℃,及時(shí)給予患者冰袋物理降溫:將干毛巾包裹好的冰袋置于患者腋下、腹股溝等大血管走行處,冷敷時(shí)注意觀察局部皮膚情況,避免造成局部皮膚凍傷[5]?；颊叱龊购蠹皶r(shí)更換棉質(zhì)衣物,更換床單、被套。體溫下降后及時(shí)擦拭汗液,并協(xié)助患者多飲水。遵醫(yī)囑給予地塞米松抗炎治療,頭孢曲松抗感染治療、補(bǔ)液治療。每天監(jiān)測體溫變化,入院第2天至出院,患者體溫維持在36.0～37.2 ℃。

2.4 用藥護(hù)理

有文獻(xiàn)[6]分析,297 例藥物致重癥藥疹中,非甾體抗炎藥所占比例高達(dá)14.10%。16種非甾體抗炎藥均可引起重癥藥疹,其中保泰松、阿司匹林、對乙酰氨基酚、塞來昔布、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利及依托考昔可發(fā)生在單獨(dú)用藥,也可發(fā)生于合并用藥[7]。該例患者使用塞來昔布2月余,故立即指導(dǎo)患者及家屬停止使用塞來昔布,在院外也應(yīng)避免再次接觸此類藥物,到醫(yī)院或診所就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)師藥物過敏史,或主動(dòng)出示過敏藥物的藥盒,領(lǐng)藥時(shí)再次請藥師核對,以確保用藥安全。如果出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等藥物過敏表現(xiàn),及時(shí)就診。

有文獻(xiàn)[8]報(bào)道,靜脈注射免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是治療重癥藥疹的有效治療方案,能有效控制病情。該例患者入科第2天開始,在靜脈注射地塞米松5 mg的同時(shí),給予丙種免疫球蛋白10 g治療,持續(xù)2 d。入科第4天后停用地塞米松,改用甲潑尼龍80 mg靜脈滴注。入科第7 天后停用丙種免疫球蛋白,改為甲潑尼龍40 mg靜脈滴注,同時(shí)給予醋酸潑尼松片30 mg口服。入科第10 天后停用甲潑尼龍靜脈滴注?；颊呤褂眉に貢r(shí)間長,用量大,在治療過程中,密切觀察患者有無并發(fā)癥或加重感染,有無胃十二指腸潰瘍、消化道出血、低血壓、高血壓、肌無力、焦慮、失眠等發(fā)生,同時(shí)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥,不可自行停藥或減藥。

丙種免疫球蛋白自身具有抗原性,在使用期間可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng),其中全身性不良反應(yīng)包括臉紅、頭痛、發(fā)燒、發(fā)冷、疲勞和嗜睡;皮膚相關(guān)不良反應(yīng)包括蕁麻疹、濕疹等;器官特異性不良反應(yīng)包括短暫性缺血發(fā)作、腦卒中、心肌梗死等;嚴(yán)重的罕見并發(fā)癥包括腎功能損害、血栓形成、溶血性貧血和輸血相關(guān)的急性肺損傷等[9]?；颊哽o脈注射免疫球蛋白時(shí)應(yīng)單獨(dú)輸注,不能與其他藥物混合使用,輸注期間關(guān)注患者一般情況,觀察生命體征變化,嚴(yán)格控制輸注速度,一旦發(fā)生不良反應(yīng),立即停止輸注,及時(shí)處理。

2.5 飲食護(hù)理

因患者全身創(chuàng)面面積廣泛、體液大量滲出,加之起病初期經(jīng)口進(jìn)食困難,引發(fā)低蛋白血癥,白蛋白含量急速下降。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的清淡、易消化溫涼流食,忌食辛辣、堅(jiān)硬食物;指導(dǎo)患者少食多餐,同時(shí)給予人血白蛋白、復(fù)方氨基酸靜脈輸注,定期監(jiān)測患者血清白蛋白指標(biāo)。入院第10天,患者口腔潰瘍好轉(zhuǎn),指導(dǎo)患者由流質(zhì)飲食過渡到普通飲食,同時(shí)指導(dǎo)患者口服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑40 g/d,出院前患者白蛋白上升,營養(yǎng)狀況基本良好。

2.6 心理護(hù)理

皮膚黏膜糜爛、剝脫、疼痛使患者日常生活等受到影響,且對一些治療措施的不適感,使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒;應(yīng)用激素能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,可導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)定[10]。因此,應(yīng)向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及疾病、藥物的有關(guān)知識(shí),并告知患者病程初期外在形象的改變是暫時(shí)的,經(jīng)過積極治療后情況就會(huì)好轉(zhuǎn)。通過一系列的護(hù)理措施,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,給予患者積極的暗示與鼓勵(lì),能主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作。

3 討 論

SJS是一種嚴(yán)重的皮膚黏膜性疾病,目前認(rèn)為主要是由CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng)造成的角質(zhì)形成細(xì)胞(KC)凋亡壞死引起,其中涉及大量的相關(guān)細(xì)胞和細(xì)胞因子[11]。其典型皮損表現(xiàn)為全身彌漫性鮮紅或紫紅色斑片、水皰、大皰,尼氏征陽性,受外力擠壓后大皰破裂形成深紅色糜爛面,表現(xiàn)為Ⅱ度燒傷樣創(chuàng)面[12]。在國內(nèi)SJS的皮膚護(hù)理還沒有指南共識(shí),臨床上多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行創(chuàng)面的處理。本例患者的皮損較典型且范圍較大,我們根據(jù)皮損的4 個(gè)時(shí)期(水皰期、滲出期、滲出減少期、愈合期)的變化給予不同護(hù)理措施。在護(hù)理過程中,受患者經(jīng)濟(jì)條件、家庭支持等多方面限制,并未選擇較昂貴的納米銀敷料、泡沫敷料、水膠體敷料等,而是選用康復(fù)新液濕敷皮損處,保持創(chuàng)面的濕性愈合環(huán)境,康復(fù)新液中的多元醇類能促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖及肉芽組織增生,促進(jìn)血管新生,改善創(chuàng)面血液循環(huán),加速壞死組織脫落,迅速修復(fù)各類潰瘍,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[13]。此外,還給予莫匹羅星軟膏外涂抗感染,覆蓋凡士林油紗布等護(hù)理措施,最終患者皮損愈合,恢復(fù)良好。

高達(dá)90%的SJS患者口腔、結(jié)膜、胃腸道和生殖器黏膜受累,其中口腔受累最常見[14]。SJS口腔病損最初表現(xiàn)為唇、頰、舌黏膜等部位輕微水腫、紅斑,隨后出現(xiàn)多個(gè)水皰和大皰,這些水皰和大皰很快破裂導(dǎo)致淺表糜爛、假膜形成,同時(shí)可見唇紅部血痂[14]?？祻?fù)新液在各種口腔疾病的防治中療效顯著,可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合[15]。含慶大霉素的漱口液在臨床比較常用。慶大霉素在殺滅細(xì)菌時(shí)具有光譜性,可以殺滅芽孢、細(xì)菌、原蟲、真菌、病毒等各種微生物,口腔pH值、血漿、血液等都不會(huì)干擾該藥物的殺菌效果,同時(shí)具備消腫、收斂、修復(fù)、清潔等功能[16]。此例SJS患者口唇均受累,護(hù)理過程中使用康復(fù)新液、含慶大霉素的漱口液取得顯著效果。

SJS患者急性期并發(fā)癥包括感染和肺、腎、肝等多臟器受累以及體液丟失、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等[17]。菌血癥是SJS的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為14.8%～56.0%,膿毒癥是死亡的主要原因[17]。該例患者大面積皮膚黏膜屏障缺失,治療上又要用大劑量激素,極易造成創(chuàng)面及全身感染。因此在護(hù)理過程中,預(yù)防感染是至關(guān)重要的,除在治療上使用抗感染藥物,在病房環(huán)境、無菌操作等方面也嚴(yán)格控制,積極預(yù)防感染。針對此患者在病程中出現(xiàn)的高熱、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮情緒等問題,實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù),積極預(yù)防并發(fā)癥,均取得良好效果。

綜上所述,SJS起病急,進(jìn)展快,病死率高,對于此類患者,在護(hù)理過程中注重病程中不同階段的皮膚管理、制訂個(gè)性化護(hù)理方案、積極預(yù)防并發(fā)癥是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。