楊亞紅,周智輝,楊小頎

卵泡黃素化不破裂綜合征(luteinized unraptured follicle syndrome,LUFS)是指卵泡成熟但不破裂,卵細胞未排出而原位黃素化,形成黃體并分泌孕激素,引起效應器官發(fā)生一系列類似排卵周期的改變,既是排卵功能障礙性疾病,也是無排卵性月經的一種特殊類型,屬于卵巢性不孕。1975年Jewelewicz[1]首次提出卵泡不破裂進而黃素化,并將其命名為LUFS后,引起了廣大學者的關注并對其進行了深入的研究。認為該病可能與內分泌紊亂、精神心理因素有關,也可能與卵巢局部微環(huán)境、盆腔炎性疾病、子宮內膜異位癥等相關。李松等[2]最新報道,LUFS在正常育齡期婦女中的發(fā)生率約為5%～10%,在不孕婦女中的發(fā)生率約為25%[3-4]。近年來,一些研究發(fā)現(xiàn)LUFS在促排治療中的發(fā)生率明顯升高,可達30%以上[5],且LUFS發(fā)病率呈逐年上升趨勢[6],尤以不明原因導致的不孕癥中最為常見。古代中醫(yī)學文獻的記載中并沒有關于LUFS的專門論述,僅可參考“不孕”“月經失調”“閉經”“瘕瘕”等。名老中醫(yī)羅元凱教授在1982年全國首屆中醫(yī)婦科研討會上首次提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸”學說[7],劉靜君[8]認為腎-天癸-沖任-胞宮軸的構成與女性生殖系統(tǒng)中丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸的功能相似,根據(jù)LUFS臨床表現(xiàn),可歸屬于“全不產”“斷續(xù)”[9],但其具體臨床表現(xiàn)沒有統(tǒng)一的論述。因此,目前LUFS的病因尚不明確,影響臨床的診斷與治療。

近年來,大部分臨床試驗研究表明,中醫(yī)外治療法對本病具有獨特優(yōu)勢,與西藥相比療效更優(yōu),可改善卵巢血流灌注,調節(jié)內分泌,提高患者排卵率和妊娠率,且不良反應小,值得在臨床上推廣并進一步研究[10]。本文綜述了中醫(yī)外治療法在本病中的應用,期望為日后的臨床運用提供一定的參考與治療思路。

1 針灸療法

1.1 針刺

針刺是祖國醫(yī)學的精髓之一,可調和陰陽、疏通經絡,因此應用較為廣泛?！夺樉木狻吩?“婦人無子取關元、三陰交、中極、子宮俱補”,關元培補元氣、溫腎暖宮;三陰交為足三陰交會穴,統(tǒng)治脾、肝、腎三陰經所主疾病;中極通于胞宮,溫陽行氣、理血調經;子宮為任脈主要的經外奇穴,可調補胞宮、理氣和血,是治療不孕的要穴。諸穴合用,起補腎益精、調理沖任之功效,故取穴三陰交、關元、中極、子宮。有研究表明針刺相應穴位可以調節(jié)身體內分泌水平、改善卵巢血流灌注及盆腔環(huán)境,從而達到治療本病的目的[11]。Liu等[12]將715例 LUFS患者納入分析,研究結果顯示:單純使用針刺治療LUFS,可使患者E2、LH水平提高,明顯改善卵巢血液供應,促進排卵。郭勇軍等[13]將60例患者隨機分為給予調任通督針法治療的治療組和給予肌肉注射用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)治療的對照組,結果表明治療組卵巢灌注情況得到明顯改善,總排卵率為69.77%,總妊娠率為13.33%;對照組總排卵率為40.91%,總妊娠率為6.67%。

1.2 電針

電針是針刺的補充與發(fā)揚,可以增強針感,提高針刺治療效果。從某種意義上,電針還可以代替行針手法,可擴大針刺的治療范圍,而且能夠更加客觀地控制針刺的刺激量,從而達到治療疾病的目的,使傳統(tǒng)針灸療法得到了一定程度的發(fā)展。電針在調節(jié)過程中,還要注意輸出強度,強度調節(jié)需從零開始,逐漸增大,循序漸進,給患者一個適應的過程,不能突然調節(jié),以避免過強的刺激給患者造成不良影響。同時,局部皮膚破潰者,體質虛弱、不能耐受電針刺激者或對電針刺激懷有極大恐懼者,則不適用電針進行治療。彭艷麗等[14]使用補腎活血方聯(lián)合電針治療多囊卵巢綜合征不孕癥患者,電針治療取中極(雙側)、三陰交(雙側)、足三里(雙側)、次髎(雙側)、學海(雙側),研究結果表明電針對下丘腦-垂體-卵巢軸有一定的調節(jié)作用。金麗華等[15]采用針刺關元、中極、子宮(優(yōu)勢卵泡側)、卵巢(子宮穴上1.5寸、優(yōu)勢卵泡側)、足三里(雙側)、三陰交(雙側)、合谷(雙側),認為電針治療LUFS患者的排卵率和妊娠率均有明顯升高,且效果優(yōu)于hCG。連方等[16]取穴關元、中極、子宮(雙側)、三陰交(雙側),針刺得氣后,接電極線(關元、中極為一對正負極;雙側子宮和三陰交分別為一對正負極),研究報道電針刺激穴位后卵巢動脈血流搏動指數(shù)和阻力指數(shù)均顯著下降,卵巢血供增加,卵巢動脈血流阻力下降,進而改善卵巢功能。該研究表明電針刺激相應穴位可興奮下丘腦-垂體-卵巢軸,誘發(fā)排卵,提高排卵率及妊娠率。

1.3 腹針

薄氏腹針療法是在傳統(tǒng)針灸的基礎上與現(xiàn)代前沿技術結合的一種針灸新療法。在中國名老中醫(yī)薄智云教授采用針刺關元穴、氣海穴治療腰間盤突出有效中受到的啟發(fā)[17],后數(shù)次嘗試并總結經驗,提出以神闕穴為軸心的腹部有全身血氣運行相關的循環(huán)系統(tǒng),而且還有全身高級調節(jié)系統(tǒng)[18]。隨著不斷深入研究,薄氏腹針被應用于治療LUFS。畢艷慧[19]將87例LUFS患者隨機分為hCG組、腹針組和腹針+hCG組,腹針采用薄氏腹針療法,分別治療3個月經周期,結果3組不適癥狀均明顯減輕,腹針組以及腹針+hCG組排卵率和妊娠率均高于hCG組,同時腹針+hCG組高于腹針組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義,3組治療后E2、LH水平較治療前均升高。劉玲[20]同樣采用薄氏腹針療法治療LUFS后,認為腹針可補腎活血、調理沖任,改善卵巢血供及微環(huán)境,故腹針有改善內分泌水平之功效,達到治療目的。此外,局部針刺處發(fā)生感染或因操作不當導致神經損傷等不良反應值得注意。

1.4 內皮針合并電針

?；莸萚21]認為針刺卵巢穴位可以改善卵巢血供,調節(jié)自身,并影響自主神經系統(tǒng)的調節(jié),增強子宮內膜容受性,從而提高排卵率及妊娠率。在周潔等[22]的研究中,對照組采用克羅米芬+hCG干預,治療組在對照組的基礎上加內皮針及電針,取耳穴:卵巢、內分泌、腎、肝、脾,雙耳交替,結果顯示治療組排卵率為73.3%,對照組為43.3%,表明內皮針加電針配合西藥治療可明顯提高LUFS排卵率。使用該療法前需先排除針刺療法的所有禁忌證,行針時應注意嚴格無菌操作,預防感染。

1.5 艾灸

灸法是使用點燃的艾絨熏灼體表穴位,有溫經通絡、調經助孕之療效。莊慶煊等[23]將試驗組的84例卵泡反復未破裂黃素化患者于月經第5天開始,將多功能艾灸治療儀置于次髎、關元、三陰交、腎俞穴四穴,隔日1次,直至卵泡發(fā)育成熟后排卵,對照組的81例患者給予hCG注射。結果表明,試驗組周期排卵率為68.86%,妊娠率為41.86%,對照組排卵率為56.19%,妊娠率為26.86%,試驗組E2水平明顯高于對照組,但試驗組與對照組的周期排卵率及妊娠率相比差異無統(tǒng)計學意義。穴位艾灸治療LUFS,療效與hCG相似,但使用hCG法有發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的風險。因此,艾灸法更加便捷、安全,且有一定療效,值得在臨床推廣,但值得注意的是,部分實熱證及陰虛內熱的患者不適宜艾灸療法。

2 耳穴療法

早在《黃帝內經》中就有關于耳穴診治疾病的理論和具體方法的記述?！鹅`樞·口問》云:“耳者,宗脈之所聚也”,說明耳與臟腑經絡關系密切;《靈樞·五閱五使》曰:“耳者,腎之官也”,說明腎與耳關系密切,故刺激耳穴,有益精、壯氣血之功效,且形式多樣,如針刺、埋針、放血、貼壓、磁療、按摩等?！端貑枴吩?“腎氣盛,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”。腎為后天之本,藏精,主生長發(fā)育和生殖。肝藏血,主疏泄。肝腎同源,沖脈為血海,沖任之本在腎,故中醫(yī)學認為本病以腎虛為主,同時與肝郁、血瘀、沖任失調密切相關。黃碧琴等[24]認為腎虛肝郁是LUFS的發(fā)病基礎,治療 LUFS 的關鍵是肝腎同治,故取耳穴心、肝、腎、卵巢、內分泌、神門進行治療。柳偉婷等[25]認為耳穴廣泛用于治療婦科疾病是基于耳穴經絡之間存在著一定的聯(lián)系,耳部神經分布密集,對刺激反應敏感,刺激相應穴位后調節(jié)大腦皮層加強神經反射和內分泌調節(jié)。吳涢婷等[26]采用耳穴貼壓法治療LUFS患者,從月經來潮后第7日起,取耳穴:卵巢、腎、肝、脾、膈、腦點、內分泌,進行耳壓磁珠治療,對照組采取hCG肌注,結果治療組的總有效率為88.9%,對照組的總有效率為74.3%,提示耳穴貼壓法可提高患者的排卵率和受孕率。劉煉等[27]研究表明患者經耳穴貼壓法治療后,E2升高,睪酮/E2降低,可能是因為耳穴貼壓調節(jié)了機體內環(huán)境,改善了內分泌紊亂。值得注意的是,導致LUFS的一個重要原因就是內分泌紊亂,因此耳穴貼壓法適用于治療LUFS。若患者對于耳穴貼壓所使用的膠布或所使用的王不留行籽、油菜籽等過敏以及耳朵表面皮膚有破潰,應忌用本法。耳穴具有敏感度高、療效好、作用范圍廣、操作簡便、無痛等優(yōu)點,值得臨床推廣。

3 中藥外敷

穴位貼敷,又稱“外敷法”,指將中藥制成膏劑、散劑、水劑、糊劑等劑型,直接涂敷于穴位,通過藥物的局部吸收,穴位刺激,循經絡傳至臟腑,調理氣血[28],該方法廣泛應用于婦科[29],但禁用于雙側輸卵管堵塞、肝功能異常、生殖道畸形、心腦血管疾病及皮膚感染患者。田碩等[30]提出中藥外用通過局部微作用、微刺激、微吸收,即“三微調平衡”,調整神經-內分泌-免疫網絡的紊亂,發(fā)揮外用療效,從而達到治療疾病的目的。顧靈[31]的研究中使用了活血通絡中藥方腹部外敷,方劑組成:炙乳香 30 g、制川烏 10 g、紅花 30 g、白芷 50 g、制草烏 10 g、紅藤 30 g、生黃芪 30 g、干姜 10 g、炙沒藥 30 g、當歸 30 g、制附子 20 g、花椒 50 g、炙水蛭 10 g,結果表明中藥外敷通過藥物滲透,擴張血管,體外微量給藥達到改善卵巢血供及周圍組織局部血液循環(huán)作用,促進卵泡成熟破裂,減少了LUFS發(fā)生,提高了妊娠率。傅榮等[32]在女性不孕癥中同樣運用了活血通絡中藥外敷,提高了排卵率與妊娠率,且有助于預防LUFS的發(fā)生。此方法操作簡單,療效顯著,除過敏外無其他禁忌,安全便捷,更是避免了口服、肌肉注射等途徑給藥的不良反應。

4 穴位埋線

穴位埋線是針灸的延伸與發(fā)展,是將醫(yī)用羊腸線或其他可吸收線體埋入穴位,持久而溫和地刺激穴位,使針感更加強烈,有疏通肝脾腎三經、調理脾胃、健運中焦、活血化痰之功效[33]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為穴位埋線的主要作用機制是調節(jié)神經遞質和調控神經中樞[34]。查看近20年文獻發(fā)現(xiàn),關于穴位埋線的報道非常少,考慮可能與埋線的深度、針法及留線的時間長短等無統(tǒng)一標準有關,而且為有創(chuàng)操作,需要具有相應經驗的醫(yī)師進行操作。李輝霞[35]將96例LUFS患者隨機分為對照組(hCG)和治療組(穴位埋線+hCG),取穴關元、中極、子宮 (雙側)、三陰交 (雙側),結果表明治療組排卵率及妊娠率均優(yōu)于對照組,LUFS的發(fā)生率明顯降低。

5 針藥聯(lián)合

針藥聯(lián)合應用,可分為針刺+中藥、針刺+西藥。全國名老中醫(yī)韓冰教授認為補腎調沖是治療LUFS的根本。潘榮等[36]將補腎排卵湯+電針+hCG干預設為治療組,對照組為hCG促排,結果表明補腎排卵湯+電針+hCG可改善卵巢局部的血流分布,增加卵巢血運,還能促進卵巢激素的正常分泌,促進卵泡排出,提高妊娠率。徐繼輝等[37]取關元、中極、子宮、三陰交(雙側)并給予針藥聯(lián)合干預,發(fā)現(xiàn)電針+hCG治療LUFS后可以提升LH和E2水平,促進排卵,提高妊娠率。王利紅等[38]研究顯示,經過針刺+hCG治療3個月經周期后的治療組妊娠率為74.5%,對照組妊娠率為 54.3%。聶瑩等[39]研究發(fā)現(xiàn),通過穴位埋線+hCG治療LUFS后,患者的LH水平、排卵率和孕激素水平均明顯升高,子宮內膜增厚,從而提高了受孕率。針藥聯(lián)合干預過程中,需要患者具有良好的依從性,服用中藥時需注意清淡飲食,禁食辛辣刺激、生冷類食物,饑餓、過度勞累、精神緊張者不可以立即針刺,建議進食后或進行適當休息后再進行針刺治療,以免影響治療效果。針藥聯(lián)合療法治療LUFS療效顯著,但遺憾的是,并未發(fā)現(xiàn)有文獻將針刺+中藥與針刺+hCG的有效率進行對照比較。

6 展望

大量文獻報告證明,中醫(yī)外治療法治療LUFS效果良好,且經濟、安全、易于接受和推廣。特別是針藥聯(lián)合,時間相對短且療效確切。多數(shù)學者認為單純西醫(yī)治療雖可以提高排卵率,但是受孕率并無明顯提高,臨床研究表明,西醫(yī)治療常出現(xiàn)“高排低孕”現(xiàn)象,并未達到理想的治療效果[10],且不良反應大。綜上所述,中醫(yī)外治療法聯(lián)合西藥治療LUFS值得臨床推廣,發(fā)展前景廣闊,但仍存在大量的重難點有待突破,如臨床經驗總結較多,而外治理論研究較為缺乏;低水平重復研究較多,而高科技重大突破較少。因此,仍需深入進行理論研究,規(guī)范臨床研究并與高新技術相結合,積極改革創(chuàng)新,為廣大患者帶來福音。