何振華，陳深，孫世杰，孫曉芬，毛捷鴻

點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗治療下肢靜脈潰瘍的臨床研究

何振華1，陳深1，孫世杰1，孫曉芬2，毛捷鴻3

1.紹興文理學院元培學院，浙江紹興 312000；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院中醫(yī)護理中心，浙江杭州 310005；3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院肛腸外科，浙江杭州 310005

探討點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗治療下肢靜脈潰瘍的臨床療效。采用目的抽樣法，選取2021年9月至2022年9月浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院收治的下肢靜脈潰瘍患者96例，按照隨機數(shù)字表法分為空白組、對照組和干預組，每組32例。空白組在標準化創(chuàng)面床準備后采用點狀皮片移植治療，術(shù)后給予常規(guī)換藥；對照組在空白組的基礎上，術(shù)前3d及術(shù)后3～5d采用恒溫30℃生理鹽水沖洗治療；干預組將沖洗液改為次氯酸溶液。比較三組患者術(shù)后5d的皮片成活率、細菌陽性率、疼痛評分，創(chuàng)面愈合時間。術(shù)后5d，干預組的皮片成活率[（86.82±2.83）%]明顯高于對照組[（75.37±4.56）%]和空白組[（66.84±9.68）%]，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。干預組、對照組和空白組的細菌陽性率分別為10.00%、22.58%、46.43%，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。三組患者術(shù)后5d疼痛評分比較，干預組[（2.97±1.19）分]顯著低于對照組[（4.26±0.10）分]和空白組[（5.42±1.14）分]，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。與空白組[（33.91±3.78）d]和對照組[（27.02±3.13）d]的愈合時間比較，干預組[（16.00±2.35）d]的愈合時間較短，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗可有效控制下肢靜脈潰瘍皮片移植創(chuàng)面的局部感染，改善血氧供應，促進組織分化和表皮擴展，提高移植皮片的成活率，促進創(chuàng)面愈合進程，減輕患者疼痛感受，具有較好的臨床應用和推廣價值。

點狀皮片移植；次氯酸；下肢靜脈潰瘍；沖洗療法

下肢靜脈潰瘍（leg venous ulcer，LVU）是以持續(xù)性靜脈高壓為基礎的下肢靜脈回流障礙及逆流而導致的慢性創(chuàng)面，具有發(fā)病率和復發(fā)率高等臨床特點，已成為慢性創(chuàng)面診療的一大難點，亟需治療理念和技術(shù)的革新[1]。2016年歐洲皮膚病學論壇發(fā)布的《下肢靜脈潰瘍的診斷和治療》循證指南指出，清創(chuàng)后創(chuàng)面的臨時覆蓋、病原微生物的清除及有效刺激肉芽組織的生長是促進下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面愈合的重點[2]。點狀皮片移植通過密集植皮，減少創(chuàng)面裸露，縮短肉芽組織和表皮生長時間，加速潰瘍創(chuàng)面愈合進程，但植皮術(shù)后感染的控制是皮片成活的關鍵[3]。次氯酸沖洗可作為點狀皮片移植術(shù)后抗感染治療的有益補充，其可通過微小分子穿透實現(xiàn)快速破壞細菌結(jié)構(gòu)，還可借助液體的流動力和剪切力有效清除淺層細菌和異物，從而保證移植后皮片的成活率，加速創(chuàng)面愈合進程[4]。本研究采用點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗對96例下肢靜脈潰瘍患者進行治療，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取2021年9月至2022年9月浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院收治并符合納入標準的96例下肢靜脈潰瘍患者作為研究對象。納入標準：①符合《臨床血管外科學（第五版）》[5]關于下肢靜脈潰瘍的診斷標準：足靴區(qū)皮膚出現(xiàn)局部淤血潰瘍，且伴有濕疹樣皮炎，周圍皮膚色素沉著，遷延不愈；小腿區(qū)域有脹痛感且伴有凹陷性水腫和（或）靜脈曲張；影像學檢查提示下肢靜脈血液返流；CEAP C6級。②踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）>0.8。③年齡18～75歲。排除標準：①合并有肝、腎、腦等威脅生命的基礎疾病。②糖尿病或糖尿病病史者。③精神異常而無法配合本研究者。本研究共納入下肢靜脈潰瘍患者96例，研究過程中脫失7例，其中空白組4例，對照組1例，干預組2例，剩余89例。三組患者的人口學資料（性別和年齡）和創(chuàng)面情況（病程、創(chuàng)面面積、細菌陽性率、疼痛評分）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2019-KL-101-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

干預治療過程分室處理，即三組患者分別在治療室A、B、C進行處理。供皮區(qū)取皮和植皮操作均由同一名主任醫(yī)師進行，受皮區(qū)清創(chuàng)由同一名國際造口治療師進行。

1.2.1 空白組 行點狀皮片移植治療。①供皮區(qū)：確定取皮部位，局部消毒和麻醉后，在供皮區(qū)涂抹適量醫(yī)用液體石蠟，使用電動取皮刀（江蘇邁桀德醫(yī)療科技有限公司，型號：MT-Q1）在自體供皮區(qū)取皮，取皮面積標準：按照受皮區(qū)和供皮區(qū)1∶1～1.5標準計算取皮面積，取皮厚度標準：0.3mm，皮片為半透明狀，形狀平整且皮片邊緣不卷曲。供皮區(qū)創(chuàng)面采用醫(yī)維康醫(yī)用凡士林敷料（青島中騰生物技術(shù)有限公司，規(guī)格：10cm×10cm）覆蓋，外層采用多層紗布及彈力繃帶適度加壓包扎。②受皮區(qū)：在供皮區(qū)準備的同時，對創(chuàng)面床及其周圍15cm內(nèi)皮膚進行消毒，并對分泌物進行取樣，采用銳器清創(chuàng)清除創(chuàng)面床殘留壞死組織及異物，以見到纖維板為標準，清創(chuàng)后采用生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，并用生理鹽水紗布濕敷，同時徹底止血，保證創(chuàng)面床無滲血后等待移植[6]。③點狀皮片移植：皮片取下后，將自體皮片裁剪為約0.7cm×0.3cm的長方形小面積皮片，并密集平鋪放置于創(chuàng)面受皮區(qū)，皮片間的放置距離<0.5cm，盡量減小皮片間的間隔，但不可重疊。移植后創(chuàng)面予醫(yī)維康醫(yī)用凡士林敷料進行雙層平鋪覆蓋，覆蓋面積需超過創(chuàng)面外緣2cm以上，外層使用無菌紗布和繃帶進行適度加壓包扎。植皮術(shù)2d后，予以常規(guī)換藥，頻率為1次/d。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2.2 對照組 行點狀皮片移植聯(lián)合生理鹽水沖洗治療。在空白組基礎上，植皮術(shù)前3d，使用30℃生理鹽水對清創(chuàng)后創(chuàng)面進行沖洗治療。沖洗裝置使用脈沖沖洗儀（濟南盈諾醫(yī)用設備有限公司，型號：YNM-1），首先將沖洗液與儀器導管鏈接，壓力選擇高壓檔5～8磅（1磅=6895Pa），將噴槍對準創(chuàng)面后，通過腳踏開關控制出液，頻率為1次/d，時間為5min/次。植皮術(shù)2d后，使用30℃生理鹽水溶液沖洗創(chuàng)面，持續(xù)3～5d，沖洗壓力調(diào)整至低壓檔1～2磅，頻率為1次/d，時間為5min/次，拭干后包扎方法與空白組相同。植皮術(shù)3d后開始隔日沖洗和換藥，沖洗壓力調(diào)整至中壓檔2～5磅，頻率為1次/d，時間為5min/次，沖洗后治療方法與術(shù)后3～5d時相同。

1.2.3 干預組 行點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗治療。干預組創(chuàng)面沖洗液為0.01%次氯酸溶液（紐儲非?傷口清潔液體敷料，美國Novabay公司），其他治療方法與對照組均相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 皮片成活率 移植皮片顏色粉紅或紅潤、無卷曲和水腫判定為成活[7]。皮片成活率（%）=皮片移植術(shù)后第5天皮片成活數(shù)量/皮片移植術(shù)中移植數(shù)量×100%。

1.3.2 細菌陽性率 采樣前使用碘伏和生理鹽水洗凈創(chuàng)面，采樣拭子輕壓創(chuàng)面后以“Z”字型法進行標準化采樣[8]。細菌陽性率（%）=創(chuàng)面細菌陽性患者數(shù)/入組患者數(shù)×100%。

1.3.3 疼痛評分 采用疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）對患者進行疼痛評分，NRS使用方法由同一名國際造口治療師在患者入院后對其進行培訓及評估[9]。

1.3.4 創(chuàng)面愈合時間 自患者皮片移植手術(shù)到皮片全部成活并上皮化所需要的時間。皮片全部成活后評估。創(chuàng)面愈合程度及時間均由同一名國際造口治療師判定和記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者的細菌陽性率比較

植皮術(shù)后5d，空白組患者的細菌培養(yǎng)陽性率為46.43%（13例），對照組患者的細菌培養(yǎng)陽性率為22.58%（7例），干預組患者的細菌培養(yǎng)陽性率為10.00%（3例），干預組患者的創(chuàng)面細菌陽性率低于對照組和空白組，差異有統(tǒng)計學意義（2=10.293，<0.05）。

2.2 三組患者的皮片成活率、疼痛評分和愈合時間比較

植皮術(shù)后5d，干預組患者的皮片成活率明顯高于對照組和空白組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）；干預組患者的疼痛評分顯著低于對照組和空白組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。干預組患者的創(chuàng)面愈合時間短于對照組和空白組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表2。

表2 三組患者的皮片成活率、疼痛評分和愈合時間比較（）

3 討論

3.1 點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗有利于提高皮片成活率

點狀皮片移植主要通過密集植皮、間隙引流及有絲分裂機制達到抑制創(chuàng)面感染和促進創(chuàng)面愈合的療效。皮片移植術(shù)后3～5d創(chuàng)面產(chǎn)生大量炎性分泌物，炎性因子爆發(fā)而引起疼痛感受，皮片也易因炎性分泌物的浸泡侵蝕而出現(xiàn)浮起、溶解和壞死脫落[10]。本研究顯示，干預組患者的皮片成活率明顯高于對照組和空白組，可能與皮片間隙引流和沖洗治療兩者間的聯(lián)合作用密切相關。點狀皮片移植是保持每張小皮片之間0.5cm左右間隙，引流槽之間溝壑相通，便于炎性分泌物引流。液體沖洗治療可借助溶液流動產(chǎn)生的機械力和漂浮力清除皮片移植術(shù)后殘留的細菌和異物[11]。另外，沖洗液產(chǎn)生的適當沖擊可形成壓力差改善局部組織的血液循環(huán)，而恒溫的沖洗液可提高局部創(chuàng)面的溫度，改善患者的疼痛感受[12]。

3.2 點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗有利于抑制創(chuàng)面細菌感染

下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面的形成通常是由多種細菌引起的混合型感染，其可通過分泌大量胞外多糖產(chǎn)生極強的黏附性和定植性，大量細菌通過自身信號分子誘導破壞正常細胞蛋白和免疫因子，導致下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面持續(xù)處于炎性反應階段[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預組患者的細菌陽性率明顯低于空白組和對照組，說明點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗能有效殺滅和控制創(chuàng)面細菌。一方面，清創(chuàng)術(shù)后立即進行密集植皮可縮短創(chuàng)面裸露時間和面積，排擠細菌生長繁殖的時間和空間，同時聯(lián)合沖洗治療可有效清除炎性滲出物，達到初步抗菌作用。另一方面，次氯酸可利用自身的小分子結(jié)構(gòu)及不帶電荷的特性，快速且隱蔽地進入細菌及其外層被膜的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，破壞細菌菌體的酶系統(tǒng)，達到快速殺滅和抑制細菌的作用[15]。

3.3 點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗有利于加速創(chuàng)面愈合進程

下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面的治療一直都是創(chuàng)面修復領域的棘手問題，加速愈合進程是創(chuàng)面修復技術(shù)發(fā)展的主要目的。本研究表明，干預組患者的創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組和空白組，分析其原因：一方面，點狀皮片移植由于取皮僅為表皮層和極少數(shù)的真皮乳頭層，能在血液循環(huán)未建立的條件下依靠血漿滲透維持存活狀態(tài)，適用于下肢靜脈潰瘍這類存在局部感染和血液循環(huán)不暢的特殊創(chuàng)面。本研究中皮片切割較小，構(gòu)建形成長方形的立體幾何結(jié)構(gòu)，間接擴大皮片邊緣表皮細胞的周長，加快皮片擴展進程，加速創(chuàng)面愈合速度[16]。另一方面，次氯酸溶液可在局部創(chuàng)面營造良好的濕性愈合環(huán)境，推進細胞有絲分裂和膠原沉積速度，加快生長因子轉(zhuǎn)化，活化新生毛細血管，促進移植皮片生長和創(chuàng)面的修復[17]。

綜上所述，通過點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗治療，可有效控制創(chuàng)面炎性物質(zhì)堆積，改善局部組織血氧供應，加快組織細胞分化和表皮有絲分裂速度，提高皮片存活效果，加速創(chuàng)面愈合進程，改善患者的疼痛感受。但本研究尚處于初始研究階段，由于人力、經(jīng)費、時間等限制性因素影響，研究中納入的樣本量相對較少，且僅開展單中心干預。在本研究的基礎上，今后應增加樣本量，在不同級別、區(qū)域的醫(yī)院開展研究，深入探討點狀皮片移植聯(lián)合次氯酸沖洗治療的最佳壓力值、瘢痕抑制效果等問題。

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Clinical study of punctate skin grafting combined with hypochlorous acid irrigation in treatment of venous leg ulcers

HE Zhenhua, CHEN Shen, SUN Shijie, SUN Xiaofen, MAO Jiehong

1.Shaoxing University Yuanpei College, Shaoxing 312000, Zhejiang, China; 2.Chinese Medicine Nursing Center, Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310005, Zhejiang, China; 3.Anorectal Surgery Department, Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310005, Zhejiang, China

To investigate clinical effect of punctate skin graft combined with hypochlorous acid irrigation in treatment of venous leg ulcers.Using the purpose sampling method, 96 patients with venous leg ulcers admitted to Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University from September 2021 to September 2022 were selected and divided into blank group, control group and intervention group according to the random number table method. 32 cases in each group. The blank group was treated with punctiform skin grafts after standardized wound bed preparation, and routine dressing changes were given after the operation; The control group, on the basis of blank group, was treated with normal saline irrigation at a constant temperature of 30℃ for 3 days before and 3-5 days after operation. The intervention group changed the irrigation fluid to hypochlorous acid solution. The skin survival rate, bacterial positive rate, pain score, wound healing time were compared in the 3 groups at 5 days postoperatively.On the 5th day after operation, the skin survival rate of intervention group [(86.82±2.83)%] was significantly higher than that of control group [(75.37±4.56)%] and blank group [(66.84±9.68)%], the difference was statistically significant (<0.05). The positive rates of bacteria in intervention group, control group and blank group were 10.00%, 22.58%, and 46.43%, respectively, and the difference was statistically significant (<0.05). Comparing the pain scores of the three groups of patients on the 5th day after surgery, the intervention group [(2.97±1.19) points] was significantly lower than control group [(4.26±0.10) points] and blank group [(5.42±1.14) points], the difference was statistically significant (<0.05). Compared with blank group [(33.91±3.78)d] and control group [(27.02±3.13)d] healing time, the healing time of intervention group [(16.00±2.35)d] was shorter, the difference was statistically significant (<0.05).Punctate skin grafting combined with hypochlorous acid irrigation can effectively control the local infection of the venous ulcer transplantation wound and improve blood oxygen supply. It promotes tissue differentiation and epidermal expansion, improves the survival rate of grafted skin grafts, promotes wound healing process, reduces patient pain, and has good clinical application and promotion value.

Punctate skin graft; Hypochlorous acid; Venous leg ulcers; Irrigation therapy

R63

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.003

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2020KY991）；國家級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目（202110349009）；浙江省大學生科技創(chuàng)新活動計劃（新苗人才計劃）項目（2021R432031）

何振華，電子信箱：904314239@qq.com

（2022–12–10）

（2023–09–05）