吳海帆，蔣逸，王雯祎，陳海峰，陳智能，李桂錦，陳小剛指導(dǎo)：姚新苗

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005

痹證是指人體因正氣不足而受到風(fēng)、寒、濕、熱等外邪刺激而出現(xiàn)肌肉及關(guān)節(jié)麻木、酸疼、屈曲不良等癥狀，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等均屬于中醫(yī)痹證的范疇。針對痹證臨床西醫(yī)治療主要采取非甾體抗炎藥物口服或封閉治療，但僅能治標(biāo)，其不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、腎功能損害、骨質(zhì)疏松等，給患者造成身體和經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)[1]，所以不宜長期使用。近年來中醫(yī)學(xué)在痹證治療中有顯著的進(jìn)展，中醫(yī)藥可根據(jù)患者病情，辨證施藥，且療效確切，用藥相對安全，副作用小。

姚新苗教授從事中醫(yī)骨傷學(xué)教育、臨床工作三十余年，對于針?biāo)幗Y(jié)合治療腰痹證、項(xiàng)痹證、膝痹證等骨傷科疾病經(jīng)驗(yàn)頗豐，療效顯著，大部分患者經(jīng)治可緩解甚至消除癥狀，改善生活質(zhì)量。筆者選取姚新苗教授門診中的痹證病例，并導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺（V2.3.5），挖掘姚新苗教授治療痹證的用藥規(guī)律，深入認(rèn)識和把握姚新苗教授的用藥精髓，從而為中醫(yī)治療痹證提供思路和借鑒。

1 資料與方法

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)痹證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痹證診療指南》[2]，以自覺肢體關(guān)節(jié)肌肉突然或緩慢疼痛，屈伸不利為主要證候；中藥處方完整者；以中藥內(nèi)服為主。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)診斷不符合痹證診斷者；兼有多種疾病者；單一使用中成藥或針刀治療者。

1.4 規(guī)范化處理參照《中華醫(yī)典》對中藥進(jìn)行規(guī)范，將同種中藥的不同稱謂統(tǒng)一后再錄入系統(tǒng)，如“延胡索”“延胡”統(tǒng)一為“延胡索”。

1.5 建立病案信息庫將病案信息進(jìn)行整理，并將病人的姓名、性別、年齡、中醫(yī)診斷、方劑名稱及中藥用量填入Excel 2013 工作表，建立病案信息庫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將病案信息庫導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。頻次分析：通過對所有病案中藥物及其性味歸經(jīng)的使用頻次進(jìn)行分析，計(jì)算出使用頻率；聚類分析：采用最長距離法，選擇歐式距離類型，選擇使用核心藥物進(jìn)行聚類，分析聚類組；關(guān)聯(lián)分析：分析處方中高頻藥物之間的配伍關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析見表1。選出并錄入方劑505 首，包含255 味中藥，使用頻次最高的前10 味藥是甘草、生姜、桂枝、白芍、牛膝、大棗、柴胡、黃芩、茯苓、白術(shù)，其中甘草的使用頻率最高，超60%的方劑中都含有甘草，且劑量范圍較廣，為3～15 g。

表1 中藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表（頻次≥120 次）

2.2 中藥屬性分析見表2～4。對數(shù)據(jù)庫內(nèi)505 則醫(yī)案處方中所涉及的中藥進(jìn)行中藥屬性統(tǒng)計(jì)分析，由此可見，姚新苗教授治療痹證的藥物藥性多為溫性和平性，藥味多為甘、苦、辛，歸經(jīng)多為肝、脾、腎、胃。

表2 中藥屬性分析

表3 藥味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表4 歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.3 處方關(guān)聯(lián)分析見表5。對505 首處方進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)分析。支持度高表示藥物組合出現(xiàn)的頻次高，置信度高說明其配伍性強(qiáng)。提升度高表示兩者的相關(guān)性高。設(shè)置置信度≥0.6，支持度≥0.10，提升度≥1.00，按支持度排序前20 位的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

在制作課件過程中，盡量減少符號的使用，避免冗余信息對學(xué)生視覺的干擾，減少進(jìn)入工作記憶的信息組塊數(shù)量.體現(xiàn)了認(rèn)知負(fù)荷理論的冗余原則.[16]例如在勾股定理課件制作中，先畫一個(gè)直角三角形，標(biāo)出它的每條邊分別為a、b、c.在畫趙爽弦圖證明方法以及畢達(dá)哥拉斯證明方法時(shí)，可以不用把每一個(gè)直角三角形的各邊長都標(biāo)示出來，這樣可以使畫面更加干凈，整潔.避免冗余信息對學(xué)生視覺的干擾.

表5 中藥關(guān)聯(lián)分析（按提升度降序排列）

2.4 聚類分析見圖1。運(yùn)用平臺中“多維分析-聚類分析”功能，采用最長距離法，選擇歐式距離類型，選擇使用排名前20 味核心藥物進(jìn)行聚類。

圖1 高頻中藥聚類

2.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析見圖2。運(yùn)用平臺中“復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析”功能，分析出各個(gè)部位痹證的核心方藥，腰痹的核心藥物為太子參、生地黃、青蒿、桂枝、當(dāng)歸、柴胡、獨(dú)活，肌痹與頸痹的核心藥物都為柴胡，肩痹的核心藥物為柴胡和葛根，膝痹的核心藥物為黃芪。

圖2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

3 討論

痹者，閉也，有氣血閉塞之意?！氨宰C”名稱最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹?！碧岢鲲L(fēng)、寒、濕三邪是痹證發(fā)生的主要病因[3]。后世醫(yī)家李用粹《證治匯補(bǔ)》提出：“元精內(nèi)虛，而三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，久而成痹。”[4]李氏闡述痹證乃由正氣不足而致。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹》寫道“陰虛生內(nèi)熱，熱勝則風(fēng)生，況風(fēng)性善行，火熱得之，愈增其勢，傷于筋脈，則縱緩不收，逆于肉理，則攻腫為楚也”，提出了陰虛生風(fēng)而致痹的主張[5]。姚教授認(rèn)為痹證發(fā)生的原因?yàn)閮?nèi)外合邪所致，風(fēng)、寒、濕邪為主要外因，正氣不足為主要內(nèi)因，由邪氣與營衛(wèi)相爭，使?fàn)I衛(wèi)失和，阻滯氣血經(jīng)脈而不能暢行，發(fā)而為病。正如《類證治裁·痹證》所言：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹?！睜I氣不能附著于脈中之血，衛(wèi)氣不能運(yùn)行于脈外，營衛(wèi)之氣逆亂，則致運(yùn)血無力，脈道滯澀，久而氣血凝滯而生瘀，瘀血不祛，新血不生，四肢關(guān)節(jié)無營血滋潤，則見四肢麻木、疼痛甚至畸形。

故姚教授認(rèn)為衛(wèi)氣護(hù)體表，散布周身，營血滋養(yǎng)筋骨，痹證遷延難愈的病機(jī)關(guān)鍵在于營衛(wèi)不和，病性以虛為本，邪氣為標(biāo)。根據(jù)以上病機(jī)，治療痹證應(yīng)以調(diào)和營衛(wèi)為治法，先扶正氣，再根據(jù)患者具體癥狀，分清其中邪氣偏勝，辨證施以祛風(fēng)、散寒、燥濕等藥，使?fàn)I衛(wèi)之氣運(yùn)行通達(dá)，外邪難以侵襲。

3.1 藥物頻次分析和處方關(guān)聯(lián)分析從藥物頻次分析和處方關(guān)聯(lián)分析中，可以看出姚教授善用甘草與生姜、桂枝、白芍配伍，取自《金匱要略》桂枝湯之意。姚教授認(rèn)為桂枝湯是《金匱要略》中調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)之方，可以治療由營衛(wèi)失調(diào)、氣血失衡、陰陽失常引起的多種病證。方中桂枝為君，解肌發(fā)表，辛甘化陽，可護(hù)衛(wèi)脈外；芍藥養(yǎng)血斂陰，行入脈中調(diào)和營血。二藥相合，和營與調(diào)衛(wèi)并行，肥腠理而司開闔，根據(jù)不同病因病機(jī)，靈活化裁施方，運(yùn)用十分廣泛。在臨床治療痹證中，寒凝氣滯者，加附子而成桂枝附子湯；氣血兩虛者，加黃芪而成黃芪桂枝五物湯；寒熱錯(cuò)雜者，加白術(shù)，附子、麻黃、知母，防風(fēng)而成桂枝芍藥知母湯；發(fā)熱惡寒者，加小柴胡湯與桂枝湯合用；濕邪阻滯者，加五苓散與桂枝湯合用。姚新苗教授認(rèn)為凡是肢體氣血循行失常，皆可用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，“不通則痛”、“不榮則痛”皆可施治。

3.2 中藥屬性分析從中藥屬性分析中可以看出姚教授用藥的主要藥性以溫、平為主，藥味多以甘、辛、苦，歸經(jīng)側(cè)重于肝、脾?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》：“辛、甘、苦、咸、酸，各有所利?！睆?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中指出：“肝膽，味辛補(bǔ)，酸瀉；氣溫補(bǔ)，涼瀉……脾胃，味甘補(bǔ)，苦瀉，氣溫?zé)嵫a(bǔ)，寒涼瀉。”說明甘辛、溫類可補(bǔ)肝脾之陽氣。姚教授認(rèn)為營衛(wèi)不和存在于痹證發(fā)病全期，營衛(wèi)不和又致筋、肉不協(xié)調(diào)，最后一系列功能失調(diào)下形成痹證。《素問·太陰陽明論》：“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！倍峨y經(jīng)·二十四難》也有提及“肝者，筋之合也”。說明脾主肉，肝主筋，四肢、肌肉都依靠脾的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化功能來濡養(yǎng)[6]，而肝又主筋的正常功能發(fā)揮[7]。姚教授通過“和肝脾”而達(dá)到“和營衛(wèi)”，并最終落實(shí)到“和于陰陽”，集中體現(xiàn)了張仲景“和”的醫(yī)學(xué)思想。

3.3 聚類分析通過聚類分析再結(jié)合中醫(yī)理論和姚新苗教授臨床用藥實(shí)踐，經(jīng)過分析后認(rèn)為聚成4 類較為合理。聚一類：甘草、生姜、大棗、黨參、柴胡、黃芩、姜半夏；聚二類：桂枝、白芍、當(dāng)歸、川芎；聚三類：白術(shù)、茯苓、澤瀉；聚四類：牛膝、雞血藤、檞寄生、生地黃、續(xù)斷、杜仲。

聚一類為甘草、生姜、大棗、黨參、柴胡、黃芩、姜半夏；有小柴胡湯之意。唐容川在《血證論》中認(rèn)為小柴胡湯可以調(diào)和營衛(wèi)，理血祛瘀?！胺拆鲅铚I衛(wèi)者，用之立驗(yàn)。”[8]姚教授認(rèn)為小柴胡湯為《傷寒論》中和解法的基礎(chǔ)方，不僅可以治療少陽內(nèi)傷雜病，也可調(diào)和營衛(wèi)氣血失衡。在臨床治療中，痹證初期時(shí)，病證多為表證未解，里證已現(xiàn)，脈象多弦，為半表半里之證，故選用小柴胡湯與桂枝湯合用，一是解太陽肌表，二是借少陽之藥柴胡樞轉(zhuǎn)達(dá)邪、疏邪透表，共奏調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)暢氣血、溝通表里、和解少陽之功用[9]。

聚二類為桂枝、白芍、當(dāng)歸、川芎；有黃芪桂枝五物湯之意，此方為《金匱要略》治療血痹的經(jīng)典方劑。《金匱要略》中提到：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”姚教授認(rèn)為痹證遷延不愈，肢體衰朽，內(nèi)侵臟腑，氣血必虛。因緣于營衛(wèi)虛弱，病理演變又致氣血失常，故治療痹證需要調(diào)和氣血。故姚教授應(yīng)用黃芪桂枝五物湯方治療痹證后期氣血虛弱者，方中黃芪為君，補(bǔ)氣固表；用桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)；當(dāng)歸、川芎佐以活血化瘀；生姜、大棗為使藥，調(diào)和脾胃。諸藥合用，共奏益氣活血、溫經(jīng)通痹之效。

聚三類為白術(shù)、茯苓、澤瀉，有五苓散之意，具有利水滲濕、溫陽化氣之功效。《世醫(yī)得效方》提出五苓散能夠“分陰陽，和榮衛(wèi)”?！镀諠?jì)方》亦認(rèn)為五苓散具有調(diào)和營衛(wèi)、和表潤燥之功。姚教授認(rèn)為營氣走于脈中，衛(wèi)氣行于脈外，不調(diào)則會導(dǎo)致水液停滯，蘊(yùn)于中下二焦，復(fù)而阻滯氣機(jī)，濕濁瘀積留于筋骨，而造成關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。姚教授常以五苓散加減治痹，以清利濕濁化瘀為治法，以利濕為主，因水濕郁結(jié)于中焦，以五苓散利小便以泄?jié)駶?，故中焦氣化功能得以恢?fù)。在應(yīng)用中，因土強(qiáng)可以勝濕，常配伍薏苡仁、蒼術(shù)等燥濕健脾之藥。

聚四類為牛膝、雞血藤、檞寄生、生地黃、續(xù)斷、杜仲。這類藥物功效為活血行氣[10]。姚教授認(rèn)為營氣行于脈中，濡養(yǎng)脈管，固攝血液，衛(wèi)氣行于脈外，御邪護(hù)脈，溫養(yǎng)血脈，所以營衛(wèi)與氣血密切相關(guān)，氣為血之帥，血為氣之母，一旦營衛(wèi)失和，會導(dǎo)致氣血不暢，瘀血停滯。故姚教授認(rèn)為治療痹證，活血行氣應(yīng)貫穿始終。

3.4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，痹證的核心藥物大多為補(bǔ)氣、行氣為主。其中腰痹的核心藥物最多，太子參、生地黃、青蒿、桂枝、當(dāng)歸、柴胡、獨(dú)活功效各異。姚新苗教授認(rèn)為腰痹病因復(fù)雜，但根本在于正氣虛弱，腎氣不足，如《婦人大全良方》曰：“若腎氣虛弱，外感六淫，內(nèi)傷七情，皆致腰痛?！惫手委熝钥傮w以補(bǔ)虛為主，太子參補(bǔ)氣生津，生地黃養(yǎng)陰補(bǔ)腎，青蒿清虛熱，除骨蒸，桂枝溫通經(jīng)脈，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，柴胡升舉陽氣，獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通痹止痛。

柴胡不僅為腰痹的核心藥物，也為頸痹、肩痹、肌痹的核心藥物。肝主筋，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，藏血失常，致筋脈攣急，痹證與肝臟關(guān)系息息相關(guān)。柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝膽、肺經(jīng)。具有疏肝解郁、升舉陽氣、疏散退熱的作用?，F(xiàn)代研究表明，炎癥是痹證形成和發(fā)展的重要原因，而柴胡具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[11]。姚新苗教授臨床治療痹證中期常插用柴胡桂枝湯治療腰痹日久的患者。因患者病情較長，少陽樞機(jī)不利，不能鼓邪外出，予柴胡桂枝湯可利樞機(jī)，表里雙解，調(diào)和營衛(wèi)，故用此方治療常獲佳效。

肩痹的核心藥物除了柴胡，還有葛根，性涼，味辛、甘，歸脾、胃經(jīng)，具有解肌退熱、升陽止瀉的功效。姚新苗教授治療痹證善用葛根，且用量較大，認(rèn)為其具有散寒除痹、解肌通絡(luò)的功效，如《神農(nóng)本草經(jīng)》所云：“葛根，味甘，平，無毒。治……諸痹?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，葛根在解熱鎮(zhèn)痛、抗炎[12]方面療效顯著。姚新苗教授臨床治療中常予桂枝加葛根湯增強(qiáng)葛根除痹之效，既能散寒除痹之標(biāo)，又能溫通經(jīng)脈調(diào)和營衛(wèi)之里。

膝痹的核心藥物為黃芪，味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，有健脾補(bǔ)中、利水、升陽舉陷等功效。膝痹的主要癥狀為膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，屈伸不利，姚新苗教授認(rèn)為膝痹主要因風(fēng)寒濕致津液運(yùn)行失常，水飲積于骨縫，久致膝關(guān)節(jié)腫脹不利。沈金鰲在《雜病源流犀燭》曰：“受三氣兼挾痰涎宿飲，故……膝冷成痹也?！秉S芪為補(bǔ)氣之要藥，但其利水消腫的功效臨床關(guān)注較少，而姚新苗教授認(rèn)為治療膝痹可重用黃芪利水消腫之效，臨床研究也表明，黃芪藥液熏蒸具有加快肢體血液循環(huán)、減輕肢體腫脹程度及增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用[13]。姚新苗教授在臨床中常予黃芪桂枝湯和黃芪桂枝五物湯治療下肢痹證，以大劑量生黃芪為君藥，扶正祛邪，兼調(diào)營衛(wèi)，隨證加減，屢獲奇效。

姚新苗教授認(rèn)為痹證的發(fā)病機(jī)制是邪氣與營衛(wèi)相爭，阻滯經(jīng)絡(luò)而生，所以在治療的過程中要以調(diào)和營衛(wèi)為治法，并根據(jù)辨證分清本虛標(biāo)實(shí)，邪有異同，選方用藥，逐層深入治療痹證，做到祛邪不傷正。姚教授運(yùn)用經(jīng)方靈活自如，在臨床上治療痹證形成了獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“營衛(wèi)調(diào)則痹自消”。姚新苗教授運(yùn)用桂枝湯加減治療痹證，認(rèn)為此方不拘一癥一病，可靈活運(yùn)用于多種營衛(wèi)失調(diào)所致的病證，根據(jù)病因病機(jī)隨證化裁，在臨床中應(yīng)用廣泛。