鮑朝利，許賀娟，李宇鵬

1. 洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000；2. 洛陽(yáng)市中醫(yī)院內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000

慢性腎功能衰竭（CRF）是由多種原因引起的腎臟調(diào)節(jié)和排泄功能受損，導(dǎo)致臨床癥狀、生化、內(nèi)分泌等代謝紊亂，并最終發(fā)展為尿毒癥和腎功能完全喪失的疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及健康[1-2]。氫氯噻嗪是臨床治療CRF 的常規(guī)藥物之一，能抑制腎小球?qū)λ外c的重吸收，改善CRF 癥狀，但單用治療效果欠佳，會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[3-5]。中醫(yī)將CRF 歸屬于溺毒、關(guān)格范疇，以滋補(bǔ)肝腎、益陰清熱為治療原則。歸芍地黃丸出自《景岳全書(shū)》，具有滋肝腎、清虛熱、補(bǔ)陰血的作用。本研究觀察歸芍地黃丸聯(lián)合氫氯噻嗪治療CRF 的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)患者尿檢提示蛋白尿、血尿、管型尿等異常；血肌酐（SCr）＞133 μmol/L，結(jié)合腎組織活體檢查等病理檢查確診[6]。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]中肝腎陰虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定?？诟裳试?，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，目睛干澀，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述標(biāo)準(zhǔn)；依從性好，積極配合治療；精神、語(yǔ)言交流無(wú)障礙；患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有心腦肝嚴(yán)重功能異常；妊娠或哺乳期婦女；有藥物過(guò)敏史。

1.5 一般資料選取2017 年6 月—2021 年6 月洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的CRF 患者82 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，每組41 例。對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡28～66 歲，平均（63.52±7.35）歲；病程2～10 年，平均（3.52±1.38）年；慢性腎小球腎炎22 例，糖尿病腎病19 例。治療組男23 例，女18 例；年齡27～67 歲，平均（63.45±7.23）歲；病程2～9 年，平均（3.53±1.42）年；慢性腎小球腎炎21 例，糖尿病腎病20 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（EC-2023-學(xué)0301）。

2 治療方法

2 組均接受低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，積極糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，控制血壓，積極控制原發(fā)疾病。

2.1 對(duì)照組給予氫氯噻嗪片（云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020796）治療，每次50 mg，每天2 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用歸芍地黃丸（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020879）治療，每次9 g，每天3 次，連續(xù)治療2 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。評(píng)估2 組治療前后口干咽燥、潮熱盜汗、頭暈耳鳴和腰膝酸軟中醫(yī)證候，依據(jù)癥狀的無(wú)、輕、中、重程度分別計(jì)0、1、2、3 分，得分越高則癥狀越重[7]。②腎功能指標(biāo)。抽患者肘靜脈血10 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman-AN2700 全）檢測(cè)2 組治療前后血清尿素氮（BUN）、SCr、內(nèi)生肌酐清除率（CCr）水平。③炎癥因子。采集患者靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2 組治療前后血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒由上海桑戈生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作步驟進(jìn)行。④不良反應(yīng)。記錄2 組食欲減退、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈頭疼等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間及組內(nèi)比較；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]擬定。顯效：CCr 上升≥20%或SCr 下降≥20%，中醫(yī)證候積分降低≥60%；有效：10%≤CCr 上升＜20%或10%≤SCr 下降＜20%，30%≤中醫(yī)證候積分降低＜60%；穩(wěn)定：CCr上升＜10%或SCr 下降＜10%，中醫(yī)證候積分降低＜30%；無(wú)效：CCr 無(wú)上升或SCr 無(wú)下降，中醫(yī)證候積分無(wú)改善或加重。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率95.12%，高于對(duì)照組78.05%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表2。2 組治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后口干咽燥、潮熱盜汗、頭暈耳鳴和腰膝酸軟中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較見(jiàn)表3。2 組治療前腎功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后血清SCr、BUN 水平均較治療前降低（P＜0.05），CCr 水平升高（P＜0.05）；治療組治療后血清SCr、BUN 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），CCr 高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較（）

表3 2 組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見(jiàn)表4。2 組治療前血清炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后血清TNF-α、IL-6、CRP水平較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后血清炎癥因子水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（）

表4 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療組出現(xiàn)食欲減退、皮膚瘙癢各1 例；對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐3 例、頭暈頭疼5 例。治療組不良反應(yīng)率4.88%，低于對(duì)照組19.51%（P＜0.05）。

5 討論

CRF 是各類(lèi)慢性腎臟病不可逆性進(jìn)展階段，因原發(fā)性腎病引起的實(shí)質(zhì)性損傷，最終引起機(jī)體內(nèi)離子紊亂、酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂的代謝功能失調(diào)臨床綜合征[8]。中醫(yī)將CRF 歸屬于溺毒、關(guān)格等范疇，該病特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛是指肝、脾、腎三臟虛損，肝失宣肅、脾失運(yùn)化、腎失閉藏；標(biāo)實(shí)主要是指風(fēng)邪外襲，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，疲血內(nèi)阻。肝腎陰虛證是CRF 常見(jiàn)證型之一，以滋肝腎、補(bǔ)陰血、清虛熱為治療原則。歸芍地黃丸是一種中成藥制劑，由六味地黃丸加當(dāng)歸、白芍制成，方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血、化瘀，白芍滋陰柔肝止痛，熟地黃補(bǔ)血、滋陰益腎，牡丹皮清熱涼血、清退虛熱，山茱萸補(bǔ)益肝腎，山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾益腎，茯苓、澤瀉健脾、利水滲濕。全方合用，起補(bǔ)益肝腎、清熱涼血之功。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，頭暈耳鳴、口干咽燥、腰膝酸軟、潮熱盜汗中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，提示歸芍地黃丸聯(lián)合氫氯噻嗪治療CRF，能提高臨床療效，改善患者臨床癥狀。

SCr、BUN、CCr 是臨床評(píng)估患者腎功能的常用指標(biāo)，敏感度高[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組SCr、BUN水平較對(duì)照組降低，CCr 水平升高，提示聯(lián)合歸芍地黃丸治療能改善患者腎功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，山茱萸的有效成分山茱萸新苷能夠抑制腎臟纖維化，改善腎功能[11]；山藥中的總皂苷能顯著抑制Wnt 信號(hào)通路，下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 的表達(dá)，減輕腎臟細(xì)胞損傷[12]；茯苓中的茯苓素具有明顯利尿作用，能促進(jìn)機(jī)體水液代謝，改善腎臟循環(huán)功能[13]；澤瀉粗提物能直接作用于腎小管細(xì)胞，影響鈉、鉀交換和酸吸收的受體部位的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，產(chǎn)生除濕、促進(jìn)水代謝的作用[14]。

CRF 時(shí)，機(jī)體內(nèi)代謝平衡紊亂，炎癥因子水平升高[15]。研究發(fā)現(xiàn)IL-6 能介導(dǎo)炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，刺激系膜細(xì)胞增殖，引起腎功能損害；TNF-α 是一種促炎細(xì)胞因子，參與機(jī)體正常免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)；TNF-α、IL-6、CRP 三者均在CRF 進(jìn)展、惡化中起著重要作用[16-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組TNF-α、IL-6、CRP 水平均低于對(duì)照組，提示加用歸芍地黃丸能更有效地降低患者炎癥因子水平。藥理研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃能調(diào)節(jié)免疫及炎癥反應(yīng)，改善系膜細(xì)胞及足細(xì)胞的增殖、凋亡水平，提高腎功能[18]；當(dāng)歸的主要成分阿魏酸鈉能減輕腎臟細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、抑制腎臟炎癥反應(yīng)，減輕腎臟損傷[19]；白芍成分芍藥苷可調(diào)控人類(lèi)蛋白質(zhì)去乙?；?/核因子E2 相關(guān)因子2/核因子-κB（SIRT1/Nrf2/NF-κB）信號(hào)通路，抑制腎臟組織炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激來(lái)改善大鼠腎功能[20]；牡丹皮中苷/酚組分能夠有效拮抗轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 的活性，下調(diào)其誘導(dǎo)的細(xì)胞外基質(zhì)中纖連蛋白和Ⅳ膠原蛋白的表達(dá)，對(duì)抗腎小球基底膜增厚，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[21]。同時(shí)，本研中治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示聯(lián)合歸芍地黃丸治療能夠減少氫氯噻嗪治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，歸芍地黃丸聯(lián)合氫氯噻嗪治療CRF療效較佳，可提高患者腎功能，減輕炎癥反應(yīng)，安全性高。