劉顏，劉孟楠，劉佳麗，鄭雨，王美措，楊燕，楊思進(jìn)

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)藥臨床研究基地心血管內(nèi)科，四川 瀘州 646000

心力衰竭是指以心臟舒張及收縮功能受損而表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留的一類臨床綜合征，是心血管疾病的終末階段和最主要的死亡原因，治療主要以利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)血管等手段以改善患者癥狀及預(yù)后[1]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中無(wú)心力衰竭病名，但有相關(guān)癥狀和病機(jī)的論述，如《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！敝赋隽吮静∷嬃栊牡谋憩F(xiàn)。漢代張仲景有關(guān)“心水”“支飲”的論述與心力衰竭相類似，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！盵2]心力衰竭的病因病機(jī)在于氣血陰陽(yáng)虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，瘀血、水飲等遏阻心之陽(yáng)氣[3]。晉代王叔和在《脈經(jīng)·卷第三》中首先提出“心力衰竭”病名并提出治療方法：“固轉(zhuǎn)孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流……”即調(diào)其陰陽(yáng)，利其小便。因其癥候多變，臨床用藥須細(xì)辨之，也應(yīng)創(chuàng)新理論，緩解證候，發(fā)揮其最好療效?；诖?，筆者擬研究玄府理論在心力衰竭中的致病機(jī)理，以及“風(fēng)藥”在治療心力衰竭中的臨床應(yīng)用。

1 玄府溯源

玄府一詞始見(jiàn)于《素問(wèn)·水熱穴論》，其有論述“所謂玄府者，汗空也”。王冰注曰：“汗液色玄，從空而出，以汗聚于里，故謂之玄府。”[4]但劉完素認(rèn)為“玄府”即玄微府，可作為氣體及液體運(yùn)行的微小通道，又稱作氣孔、氣門、腠理、鬼神門，其著作《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中載有：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也?！币幻麣忾T，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世間萬(wàn)物盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，指出可將玄府視為微觀整體概念，不但是氣液運(yùn)行的腠理和門戶，保障氣血津液等精微物質(zhì)的運(yùn)行，更是將機(jī)體內(nèi)所有組織與器官融合一體，詣在言明玄府通暢、精營(yíng)之氣和氣血津液方能無(wú)礙運(yùn)輸，全身臟腑組織器官也得以滋潤(rùn)而發(fā)揮其正常生理作用，否則，人體的生理功能就會(huì)失常，可見(jiàn)玄府是否通暢與疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義[5]。

2 玄府密閉是心力衰竭的根本病機(jī)

百病之根可歸結(jié)于“玄府密閉”[6-8]。心為五臟六腑之大主，心主血脈，血盈于脈管，“心-血-脈”協(xié)同構(gòu)成了人體內(nèi)的血液循環(huán)系統(tǒng)，血液在脈中的暢行離不開心氣的推動(dòng)作用。心玄府廣泛分布于心、心脈中，是心內(nèi)氣血流通、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)出入的微觀通路[9]。心氣充盈，心之玄府暢通，則血脈疏利，心神清明，心的生理功能方能正常發(fā)揮，一方面使氣血津液得以營(yíng)灌全身，另一方面使心神主宰并調(diào)控各臟腑的生理活動(dòng)、精神情志乃至整個(gè)人體的生命活動(dòng)。心內(nèi)玄府與諸多臟器輔車相依，氣血津液運(yùn)輸無(wú)阻，各司其道，按司其職，構(gòu)建強(qiáng)大的“玄府屏障”。心之玄府密閉，則神機(jī)無(wú)以為用可致多種疾病的發(fā)生。明代劉純所著《傷寒治例》謂：“一者氣虛，二者停飲也，其氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而心悸。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰“陽(yáng)化氣，陰成形”，而心力衰竭多以心氣心陽(yáng)虧虛為基礎(chǔ)[10]，心氣心陽(yáng)虛衰，則心之玄府開闔不利，血行澀滯，氣行受阻，瘀血阻塞，痰飲內(nèi)停，構(gòu)成三焦、臟腑玄府郁閉、氣液流通異常的結(jié)果，導(dǎo)致心力衰竭之水腫[11]，具體在心力衰竭的表現(xiàn)可見(jiàn)。

2.1 玄府虧虛心的生理特性是心為“陽(yáng)臟”，心以陽(yáng)氣為用，心陽(yáng)有推動(dòng)心臟搏動(dòng)，溫通全身血脈，興奮精神等作用。虞天民在《諸病源候論》謂：“若諸陽(yáng)氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽(yáng)虛陰厥，亦令心痛?！睆堉倬霸凇督饏T要略·胸痹心痛短氣脈證并治第九》中提出的“陽(yáng)微陰弦”“夫脈當(dāng)取之太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！薄吨T病源候論·心病候》亦曰：“心氣不足則胸腹大，驚悸，恍惚……是為心氣之虛也?！毙臍馓摕o(wú)以驅(qū)邪外出，日久則心體受損，心氣愈虛不復(fù)。心氣心陽(yáng)虧虛，則出現(xiàn)玄府通道運(yùn)行受阻，氣機(jī)升降出入失調(diào)，津血精液輸布異常等病理改變，最終衍生他病[12]。

2.2 玄府瘀毒《素問(wèn)·五藏生成》曰：“諸血者，皆屬于心?！毙闹餍醒?，心氣、心陰、心陽(yáng)不足可致血行不利，氣血阻滯，正如《證治準(zhǔn)繩》所說(shuō)：“血因邪泣（同澀）在絡(luò)而不行者痛，血因邪勝而虛者亦痛。”《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》曰：玄府為“精神榮衛(wèi)，血?dú)饨蛞撼鋈肓餍兄y理?！逼渚哂袧B灌氣血、營(yíng)衛(wèi)貫通、津血互化的作用。“久病入絡(luò)”，“久病及心”，心中玄府失養(yǎng)，導(dǎo)致氣液輸布運(yùn)行障礙，血滯為瘀，累及心之玄府。王清任大力倡導(dǎo)的“瘀血”理論認(rèn)為“血管無(wú)氣，必停而為瘀”，心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，瘀血貫穿始終。然劉和間在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中提出：“悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也?！薄端貑?wèn)·刺熱篇》謂“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛”，瘀日久化熱漸成毒，瘀毒積聚，玄府通利不暢，進(jìn)一步加重心力衰竭的發(fā)生發(fā)展[7]。

2.3 玄府氣郁《素問(wèn)·舉痛論》曰“百病生于氣也”。“氣者，人根本也”，氣機(jī)調(diào)暢對(duì)于維持人體生命活動(dòng)尤為重要。全身各臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)皆賴于玄府微細(xì)通道的運(yùn)行流轉(zhuǎn)。朱丹溪所言：“一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！逼咔樗鶄?，情志失調(diào)，致臟腑氣機(jī)紊亂，而玄府作為氣在人體內(nèi)運(yùn)行的通路，玄府郁閉，心血為之逆亂，影響心之氣血運(yùn)行障礙，致心脈痹阻，心體失養(yǎng)。心內(nèi)玄府郁閉，氣郁于心，可出現(xiàn)胸悶、心神不寧、心脈紊亂等。

2.4 玄府痰飲痰飲是人體水液代謝障礙停留而成的病理產(chǎn)物，其作為心力衰竭的致病因素，可凝結(jié)為痰，血滯為瘀，影響玄府暢通。唐容川在《血證論》中對(duì)心力衰竭病機(jī)的認(rèn)識(shí)道“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫”?！吨胁亟?jīng)》稱“痹者，閉也”，玄府的閉塞，致使氣血津液的運(yùn)行受阻，誘發(fā)胸痹心痛，加之《素問(wèn)·舉痛論》云“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，氣耗則虛者愈虛，運(yùn)血無(wú)力，血脈瘀滯，水津內(nèi)停，停則生痰、水飲內(nèi)生，兩者相互膠結(jié)，蘊(yùn)濁成毒，泛淫于心之玄府。玄府作為津液運(yùn)行的通路，津液不行可出現(xiàn)各種痰飲病變，如痰飲壅塞于心玄府則心悸胸悶，聚于腦玄府則眩暈、頭痛、癡呆，根據(jù)飲停部位的不同而臨床表現(xiàn)各異[13]。因此，玄府在水液代謝的全過(guò)程中發(fā)揮重要作用[14]。

3 風(fēng)藥開玄法是治療心力衰竭的關(guān)鍵

風(fēng)藥，臨證用藥均可見(jiàn)，就其定義并無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)。金元時(shí)期，張?jiān)馗鶕?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的氣味厚薄理論，即：“味厚者為陰，薄為陰之陽(yáng)。氣厚者為陽(yáng)，薄為陽(yáng)之陰……氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰?！币浴叭∠蟊阮悺倍鴦?chuàng)立了“藥類法象”之說(shuō)[15]，并于《醫(yī)學(xué)啟源》中，將防風(fēng)、前胡、羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻、葛根、桔梗、藁本、天麻、荊芥等20 種具有“風(fēng)升生”特點(diǎn)的藥物歸為風(fēng)藥，其弟子李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》謂：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮也。”將風(fēng)藥進(jìn)行了闡釋，清代徐大椿認(rèn)為：“風(fēng)藥之輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥?！盵16]風(fēng)為百病之長(zhǎng)，無(wú)時(shí)不有，屬陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)開泄，易善行而變化無(wú)常[17]。而心力衰竭一詞最早見(jiàn)于西晉·王叔和所著的《脈經(jīng)·脾胃病》曰：“心力衰竭則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！薄端貑?wèn)·痹論》云“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通……暴上氣而喘”，東漢張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》指出：“心水者，其人身重而少氣，不得臥……其人陰腫?！薄端貑?wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！盵18]痹證日久，可內(nèi)舍于心。由此可見(jiàn)，風(fēng)邪同心系疾病的聯(lián)系不可而喻，加之風(fēng)藥具有祛風(fēng)解表、除濕通絡(luò)、止痙熄風(fēng)、化痰引經(jīng)、解毒活血、補(bǔ)腎等作用，在治療心系疾病則頗有借鑒之得[19]。

心力衰竭乃日久患心系疾病漸積而成，疾病反復(fù)遷延必?fù)p及心之體用?！端貑?wèn)·至真要大論》曰“疏其氣血，上下通調(diào)，則寒熱陰陽(yáng)平衡”?；谛皬?fù)其開合，貴于通利”之性，不論所患疾病，應(yīng)保持玄府的暢通，由此各個(gè)機(jī)體才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)[6]。百病皆可從風(fēng)治之，根據(jù)風(fēng)的升散行特性，充分發(fā)揮補(bǔ)虛升陽(yáng)、活血化瘀解毒[20]、行氣開郁、祛痰化飲的作用，以期為疾病的診治提供明確思路。

3.1 補(bǔ)虛開玄心力衰竭的病理基礎(chǔ)是以陽(yáng)氣虧虛為本，陽(yáng)氣虧虛致使玄府對(duì)津液的輸布代謝功能發(fā)揮失常，而李東垣《脾胃論》中認(rèn)為：“陽(yáng)本根于陰……味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣，則陰氣不病，陽(yáng)氣生矣?！币虼耍瑢?duì)于陽(yáng)虛者，應(yīng)酌情配伍升陽(yáng)之藥，助其回陽(yáng)升發(fā)之力，臨床上多選桂枝（助陽(yáng)化氣）、升麻（升舉陽(yáng)氣）、葛根（升陽(yáng)）之品助陽(yáng)通玄，抑或是人參、白附子、黃芪、淫羊藿等補(bǔ)虛通玄，共奏良效[21]。

3.2 解毒化瘀開玄劉完素提出“六氣皆從火化”，“心火狂陽(yáng)，積熱以甚，以致風(fēng)熱壅滯……心志不寧……變生風(fēng)熱諸病”，《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌?，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)?！睖夭≌?，有風(fēng)溫、溫疫、溫毒……[22]。《衛(wèi)生寶鑒》說(shuō)：“風(fēng)者，動(dòng)而多變，熱則動(dòng)，宜以靜勝，是養(yǎng)血也；宜和，是行營(yíng)衛(wèi)，壯筋骨也?！比弧端貑?wèn)·痹論》云：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏而不通?！庇纱丝梢?jiàn)，在心系疾病中，清熱解毒與活血化瘀法兩者相輔相成，因此適時(shí)選用大血藤、川芎、水蛭、地龍等風(fēng)藥[23]對(duì)玄府氣道的開通尤為重要。

3.3 解郁開玄正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》所言：“若目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)……不能升降出入故也”。《丹溪心法》指出：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！盵24]心內(nèi)玄府郁滯，氣郁于心，可出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、喘息、神疲乏力，或頭暈耳鳴、脈結(jié)代等，進(jìn)而在臨床辨證施治中，使用如郁金、陳皮、柴胡、薄荷等理氣解郁等藥物，達(dá)到開發(fā)玄府郁解的目的。

3.4 滌痰化飲開玄《圣濟(jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液，行人于經(jīng)，化而為血，灌溉周身；若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停積，不得宣行，聚成痰飲?！盵11]費(fèi)伯雄則謂：“痰飲者先生痰而后停飲，積水為病也?！备鶕?jù)玄府的“氣液昧之”理論[25]，玄府作為流通氣液的微小孔隙，一經(jīng)病變，津停日久形成“水濁”，形成水淫心之玄府，變生喘脫諸癥，出現(xiàn)喘悸不休，煩躁不安、汗出肢冷、尿少肢腫等危象?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，根據(jù)風(fēng)屬陽(yáng)性、易善行勝濕等特點(diǎn)，心力衰竭治療除卻運(yùn)用附子、桂枝、細(xì)辛、白術(shù)、茯苓等辛溫之品使痰飲自化，陽(yáng)氣回復(fù)，玄府宣通，另輔以引經(jīng)風(fēng)藥如蟬蛻、升麻、獨(dú)活，使肺氣得宣、脾陽(yáng)得升、腎氣得固，通利玄府氣液水道治療水腫。

4 病案舉例

李某，男，65 歲。因陣發(fā)性心慌、胸痛十余年，加重2 月就診。曾行冠脈造影提示前降支粥樣硬化斑塊，心電圖提示：V4-V6 ST 段壓低，心臟彩超：左室舒張功能減低。既往2 型糖尿病病史，自服二甲雙胍、格列美脲，血糖控制欠佳?；顒?dòng)后出現(xiàn)胸痛，心前區(qū)憋悶不適，伴腰酸，眠中易醒，復(fù)睡困難，進(jìn)食可，大便干結(jié)，小便頻數(shù)，舌暗淡，苔白膩，脈滑?？崭寡?2 mmol/L，餐后2 h血糖14.5 mmol/L?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：冠心??；2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：心悸、消渴病心?。槐孀C為氣陰不足，痰凝血瘀證。治法：益氣養(yǎng)陰通玄，祛痰通絡(luò)，活血化瘀。選方：黃芪桂枝五物湯合瓜蔞薤白半夏湯加味。處方：黃芪30 g，葛根20 g，大血藤、赤芍、瓜蔞各15 g，地龍、桂枝、薤白、半夏、當(dāng)歸、桃仁、川牛膝各12 g，水蛭、甘草各6 g。共5 劑，水煎450 mL，分次溫服，每天1 劑。西藥繼續(xù)服用格列美脲、二甲雙胍緩釋片等降糖藥物。

二診：胸痛緩解，偶心慌，睡眠好轉(zhuǎn)，但覺(jué)腰膝酸軟，小便頻數(shù)，舌淡，苔薄白，脈滑。在原方基礎(chǔ)上加杜仲、菟絲子、黃精各15 g。中藥10 劑，水煎450 mL，分次溫服，每天1 劑。

1 個(gè)月后復(fù)診訴病情穩(wěn)定，未再發(fā)作性的胸悶、心悸等不適，換用院內(nèi)制劑蛭龍活血通瘀膠囊每次3 粒，每天3 次維持治療，西藥繼續(xù)治療。

按：患者老年男性，以“反復(fù)胸痛、心慌”為主癥，既往糖尿病病史，血糖控制不佳，結(jié)合患者舌、脈、癥，四診合參，中醫(yī)診斷“心悸、糖尿病心病”，平素患消渴，氣陰兩虛，痰濕、濕熱蘊(yùn)結(jié)，“久病入絡(luò)”為糖絡(luò)病，絡(luò)脈痹阻，玄府不通，精微不布，可出現(xiàn)糖絡(luò)病心病、腦病、腎病、眼病等微絡(luò)病變；痰瘀痹阻心脈，不通則痛，故見(jiàn)胸痛、心慌；腎精虧損，出現(xiàn)腰膝酸軟；腎開闔固攝失權(quán)，故小便頻數(shù)；腎陰不足，虛火內(nèi)生，故見(jiàn)心神不寧。因此，治療以黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)陰通玄為基，瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)開痹，宣通心脈之玄府，佐以豁痰化瘀之品驅(qū)除心絡(luò)之瘀濁，絡(luò)脈得通，玄府得榮，開闔有度，平調(diào)心之氣血、陰陽(yáng)，后期治療加以補(bǔ)腎滋補(bǔ)腎精之杜仲、菟絲子、黃精調(diào)補(bǔ)心腎，諸癥消除，用蛭龍活血通瘀膠囊益氣活血、溫陽(yáng)通脈，榮養(yǎng)玄府，標(biāo)本兼顧，故病自瘥。

5 總結(jié)

綜上所述，玄府理論在臨床中的運(yùn)用越發(fā)廣泛且療效尚可。在《藥類法象》中風(fēng)藥以“風(fēng)升生，熱浮長(zhǎng)，燥降收，寒沉藏，濕化成中央”的特性，為其現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)治療疾病提供了扎實(shí)理論基礎(chǔ)與指導(dǎo)意義，因此，在心力衰竭疾病的治療中，靈活施以“風(fēng)藥開玄”，增強(qiáng)補(bǔ)氣、化瘀、解毒、解郁、溫飲的作用，共奏良效。所以，為進(jìn)一步增添玄府理論的應(yīng)用范疇、精準(zhǔn)把握風(fēng)藥的辨證用藥規(guī)律，對(duì)于風(fēng)藥在治愈疾病過(guò)程中的作用機(jī)制還有待深入挖掘。