范志勇，吳震南，周俊年，吳山

1. 廣東省中醫(yī)院推拿科，廣東 廣州 510120

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)華南針灸研究中心，廣東 廣州 510006

3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120

嶺南林氏正骨推拿流派是嶺南中醫(yī)學(xué)、骨傷學(xué)、推拿學(xué)學(xué)術(shù)流派的主要分支，流派醫(yī)家林應(yīng)強(qiáng)、吳山尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用脊柱推拿治療脊柱及脊柱相關(guān)疾病[1-3]。流派學(xué)術(shù)觀點(diǎn)一直遵循古訓(xùn)，認(rèn)為脊柱推拿臨床和針灸臨床一樣，起效關(guān)鍵同樣講究得氣及氣至。既往有關(guān)推拿氣至的報(bào)道多集中在穴位推拿等脊柱松解類手法的刺激方面，鮮有脊柱整復(fù)類手法的相關(guān)氣至的描述。流派醫(yī)家結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論及長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)提高脊柱推拿療效的核心在于“氣至而有效”，尤其是脊柱整復(fù)類手法扳動(dòng)治療脊柱筋傷病后在局部或者全身出現(xiàn)酸麻脹重、微微發(fā)熱、微微汗出、微微發(fā)紅等“氣至”的表現(xiàn)，如此療效甚佳。

1 推拿“氣至而有效”的理論溯源

通過梳理中醫(yī)古籍，“氣至病所”來自竇漢卿的《詮新針經(jīng)指南》：“捻針，使氣下行至病所?！盵4]“氣至而有效”來自《靈樞·九針十二原》[5]：“刺之要，氣至而有效。”《標(biāo)幽賦》云：“氣速至而速效，氣遲至而不治?！笨梢娽樉呐R床療效的關(guān)鍵在氣至，同時(shí)氣至的快慢對(duì)療效有重要影響[6]。推拿學(xué)同樣以經(jīng)絡(luò)穴位作為治療的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，患者在推拿操作時(shí)會(huì)出現(xiàn)類似酸麻脹重、熱感、涼感等的體會(huì)，如《素問·舉痛論》云：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！边@實(shí)際就是推拿氣至的表現(xiàn)，嶺南林氏正骨推拿流派代表性傳人吳山教授認(rèn)為推拿臨床同樣需要重視氣至[3]。于天源[7]研究發(fā)現(xiàn)推拿按動(dòng)脈時(shí)在患者患處或肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)麻熱感。如按壓腹主動(dòng)脈見于《靈樞·百病始生》：“其著于伏沖之脈者，揣揣應(yīng)手而動(dòng)，發(fā)手則熱氣下于兩股，如湯沃之狀?！卑磯侯i動(dòng)脈見于《靈樞·刺節(jié)真邪》：“大熱遍身，狂而妄見、妄聞、妄言，視足陽(yáng)明及大絡(luò)取之。虛者補(bǔ)之，血而實(shí)者瀉之。因其偃臥，居其頭前，以兩手四指挾按頸動(dòng)脈，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而復(fù)止如前，熱去乃止，此所謂推而散之者也?！庇袑W(xué)者發(fā)現(xiàn)推拿施術(shù)后可在病灶處出現(xiàn)異常反應(yīng)，乃至全身出現(xiàn)發(fā)麻、發(fā)熱感[8]。如摩擦類手法，可產(chǎn)生熱效應(yīng)，產(chǎn)生“熱氣”到達(dá)病所[9]。因此流派醫(yī)家從“氣至病所”“氣至而有效”來探討推拿的臨床療效具備理論基礎(chǔ)。

2 脊柱推拿“氣至”的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)

推拿與針刺等均是以機(jī)械力刺激為手段，通過經(jīng)絡(luò)穴位為介導(dǎo)從而發(fā)揮其效應(yīng)[10]。脊椎推拿主要有脊柱松解類手法及脊柱整復(fù)類手法，流派醫(yī)家常使用的點(diǎn)穴、指壓、彈撥等松解類手法作用于穴位后出現(xiàn)局部酸麻脹重，使用脊柱整復(fù)類手法如扳法作用于脊柱關(guān)節(jié)后，會(huì)在局部乃至全身出現(xiàn)肌肉放松、關(guān)節(jié)滑利、局部有溫?zé)?、汗出等感覺，這些均屬于推拿“氣至”的表現(xiàn)。流派醫(yī)家認(rèn)為“氣至病所”是脊柱整復(fù)手法治療時(shí)局部乃至全身得到經(jīng)氣感應(yīng)，脊柱整復(fù)手法扳動(dòng)過程中主要刺激到督脈和膀胱經(jīng)，兩經(jīng)是治療脊柱筋傷病的主要經(jīng)脈，并且為世代醫(yī)家的臨床實(shí)踐所證實(shí)?！鹅`樞·營(yíng)氣》：“上額，循巔，下項(xiàng)中，循脊，入骶，是督脈也。”《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”督脈為“陽(yáng)脈之?！保偠揭簧碇?yáng)氣。從經(jīng)絡(luò)學(xué)觀點(diǎn)看，脊柱筋傷病病變基礎(chǔ)在于督脈損傷，經(jīng)脈所過，主治所及，《素問·骨空論》言：“督脈生病，治督脈，治在骨上?！奔怪顐〕３霈F(xiàn)“骨錯(cuò)縫”，因此為脊柱整復(fù)手法治療脊柱病奠定理論基礎(chǔ)。其次脊柱推拿過程中出現(xiàn)微微汗出、微微發(fā)熱等情形可能就是由于手法刺激督脈后激發(fā)陽(yáng)氣所致[11]。督脈“別走太陽(yáng)”，與膀胱經(jīng)關(guān)系密切；《靈樞·經(jīng)脈》曰：“其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱。”膀胱經(jīng)和督脈在同一平面，經(jīng)氣相通，通過刺激背俞穴等經(jīng)穴同樣可影響到督脈；五臟所屬經(jīng)脈的標(biāo)部均在相應(yīng)“背俞”，提示背俞能主治五臟相關(guān)病癥[12]。此外手三陰經(jīng)、足三陰經(jīng)分別通于胸腹并與背俞穴交通[13]。流派醫(yī)家認(rèn)為以上相關(guān)理論為脊柱推拿治療脊柱源性頭暈、心悸、失眠等疾病奠定經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。

3 脊柱推拿“氣至而有效”的表現(xiàn)

傳統(tǒng)針灸流派將得氣作為針灸療效評(píng)定的重要標(biāo)準(zhǔn)，《金針賦》：“氣速效速，氣遲效遲?！薄夺樉拇蟪伞罚骸搬樔舻脷馑?，則病易痊而效亦速也；若氣來遲，則病難愈而有不治之憂?！绷髋舍t(yī)家認(rèn)為目前脊柱推拿流派眾多，大家各師各法，無(wú)論是手法選擇、力度選擇，包括時(shí)間頻率都沒有相對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更關(guān)鍵在于缺乏具體的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，這就給脊柱推拿的臨床推廣帶來許多不便，因此筆者提出脊柱整復(fù)手法臨床“法之所施，氣至而有效”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，脊柱推拿臨床中得氣快往往療效好，得氣慢或不得氣，往往療效差，甚至無(wú)效；同時(shí)脊柱推拿臨床中由于手法選擇的錯(cuò)誤或者力度、時(shí)間、頻率等力學(xué)參數(shù)運(yùn)用不到位，無(wú)法出現(xiàn)氣至病所而達(dá)不到佳效，甚至出現(xiàn)有些患者因醫(yī)師手法力度過重或推拿時(shí)間過長(zhǎng)而誘發(fā)新的損傷，造成醫(yī)源性損傷[14]。

流派醫(yī)家運(yùn)用嶺南林氏正骨推拿手法治療脊柱及脊柱相關(guān)疾病發(fā)現(xiàn)，脊柱整復(fù)手法“氣至”常見表現(xiàn)有以下五種。①局部酸麻脹重、緊張痙攣的肌肉得以放松；②局部關(guān)節(jié)滑利；③疼痛等癥狀緩解；④局部或全身出現(xiàn)微微發(fā)熱、微微發(fā)紅；⑤局部出現(xiàn)微微汗出。治療后出現(xiàn)上述表現(xiàn)屬于“氣速至而速效”，如果沒有出現(xiàn)上述情況往往療效較差。以上臨床表現(xiàn)在推拿后得以緩解均可在古代文獻(xiàn)中溯源，如痙攣肌肉得以放松見于《素問·舉痛論》：“按之經(jīng)絡(luò)以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結(jié)之腫?！蔽⑽l(fā)熱見于《素問·舉痛論》：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！蓖醣ⅲ骸鞍粗畡t溫氣入，溫氣入則心氣外發(fā)，故痛止?！睆垙恼偨Y(jié)推拿療效：“汗吐下三法，推拿屬于汗法?！眳巧浇淌谠诖嘶A(chǔ)提出推拿微汗法一說[3]：認(rèn)為推拿追求的氣至不僅僅追求脊柱局部的主觀感覺，更加追求患者治療后的整體調(diào)整反應(yīng)，就如同外感風(fēng)寒表證患者服用桂枝湯后，遍身漐漐而微似有汗，這是服藥后出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，疾病好轉(zhuǎn)的反應(yīng)，這種全身“氣至”是臨床手法所追求的。流派醫(yī)家通過尋求古訓(xùn)并總結(jié)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，熱氣至、氣血散、郁閉之氣通、郁結(jié)之腫散、汗出等情形可以作為脊柱推拿“法之所施，氣至而有效”的表現(xiàn)。如果手法操作不當(dāng)也可引發(fā)病氣，如出現(xiàn)大汗淋漓、頭暈心悸、四肢無(wú)力等表現(xiàn)。

4 影響脊柱推拿“氣至”的關(guān)鍵因素

氣至是脊柱推拿臨床獲得滿意療效的關(guān)鍵，但“氣至病所”受到各種因素的影響，既有患者的因素也有醫(yī)生的因素，因此流派醫(yī)家將診斷是否明確、選穴是否精準(zhǔn)、手法運(yùn)用是否得當(dāng)、患者體質(zhì)、心理因素等各方面作為影響脊柱推拿“氣至病所”的關(guān)鍵因素。

4.1 診斷是否明確明確診斷，是否屬于脊柱推拿的適應(yīng)證，是否排除禁忌證，如果患者存在脊柱骨折、腫瘤、結(jié)核，施以整復(fù)類手法將引發(fā)病氣，造成醫(yī)源性損傷，此外明確脊柱局部是否紅腫、異常隆起、色素沉著等異常情況。按其筋骨分析有無(wú)肌肉萎縮，棘突偏歪等脊柱骨錯(cuò)縫及筋出槽情況[15]。只有明確診斷，診察仔細(xì)才有助于推拿快速氣至起效。

4.2 辨經(jīng)取穴是否精準(zhǔn)在實(shí)際操作中就是找準(zhǔn)經(jīng)絡(luò)和穴位，并施以相適應(yīng)脊柱推拿，使患者出現(xiàn)舒適且有微微酸脹之感，為推拿氣至。前提就在于精準(zhǔn)定位，如果定位不準(zhǔn)，脊柱治療過程中往往不能快速得氣，影響療效。

4.3 手法運(yùn)用是否得當(dāng)

4.3.1 手法是否選擇正確什么時(shí)候選擇脊柱松解類手法，什么時(shí)候選擇脊柱整復(fù)類手法很關(guān)鍵。如腰椎間盤突出癥主要以腰痛和下肢放射痛為主，如單純采用脊柱松解類手法刺激環(huán)跳、委中等穴時(shí)常出現(xiàn)強(qiáng)烈得氣感，但如果不及時(shí)運(yùn)用脊柱整復(fù)類手法解除脊神經(jīng)根受壓，即使環(huán)跳、委中穴區(qū)得氣感再?gòu)?qiáng)烈，所獲療效也不會(huì)太好，因此必須根據(jù)病情及時(shí)運(yùn)用整復(fù)手法調(diào)整脊柱骨錯(cuò)縫，快速解除神經(jīng)根受壓狀態(tài)以獲良好效果。

4.3.2 手法力度等參數(shù)是否正確脊柱推拿尤其是整復(fù)手法除講究動(dòng)作技巧，更關(guān)鍵講究手法發(fā)力，脊柱整復(fù)手法施力的力量、時(shí)間、頻率、速度、加速度都是關(guān)鍵，合理運(yùn)用好力學(xué)參數(shù)會(huì)直接影響脊柱推拿的效果。如果遇到身體強(qiáng)壯脊柱骨錯(cuò)縫患者，除了運(yùn)用快速扳動(dòng)調(diào)整外，還需要運(yùn)用多次緩扳扭開痙攣深部肌群以達(dá)到臨床療效。這里的快扳和慢扳就提示脊柱推拿操作的速度問題。郭偉等[16]研究發(fā)現(xiàn)脊柱沖擊手法治療腰椎間盤突出癥的拇指應(yīng)力峰值為（22.92±3.59）N，扳動(dòng)速度為（21.66±6.16）N/s，而關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療腰椎間盤突出癥的拇指應(yīng)力峰值為（9.54±1.93）N，扳動(dòng)速度為（1.97±0.56）N/s。也有人專門使用長(zhǎng)時(shí)間、重刺激的剛強(qiáng)手法或者扳動(dòng)類手法開人關(guān)節(jié)，走人元?dú)猓斐舍t(yī)源性損傷[17]。如明代張介賓所說：“今見按摩之流，不知利害，專用剛強(qiáng)手法，極力困人，開人關(guān)節(jié)，走人元?dú)?，莫此為甚。”因此流派醫(yī)家強(qiáng)調(diào)脊柱推拿臨床講究剛?cè)岵?jì)，力度不夠不能引發(fā)“氣至”導(dǎo)致無(wú)效或效差，力度太大又可能引發(fā)病氣，損傷患者甚至損傷醫(yī)師自身。

4.3.3 手法功法并重針對(duì)目前不少推拿醫(yī)師過多追求動(dòng)作形態(tài)技巧而忽視手法功力這一要素，脊柱推拿操作更需重視形神兼?zhèn)?，任何一種手法的實(shí)施不要忽視功法指力，忽視功法練習(xí)，手法操作將成為“無(wú)根之木，無(wú)源之水”[11]。流派強(qiáng)調(diào)每位醫(yī)師應(yīng)該練習(xí)少林內(nèi)功、易筋經(jīng)等功法，保證脊柱推拿操作時(shí)的內(nèi)勁，重視整體發(fā)力原則，手法操作不僅容易得氣，而且患者舒適感很強(qiáng)。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所說：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也。”在強(qiáng)調(diào)練習(xí)脊柱手法的同時(shí)應(yīng)勤學(xué)功法，臨床才能做到快速解除肌肉痙攣和整復(fù)僵硬關(guān)節(jié)，提高脊柱推拿“得氣”感應(yīng)。

4.3.4 重治神有助于經(jīng)氣通達(dá)治神早在針灸的古籍中多有闡述，如《靈樞·本神》也云：“凡刺之法，必先本于神。”《素問·寶命全形論》云：“凡刺之真，必先治神。”治神也是影響脊柱推拿氣至的重要方面，通過醫(yī)生施術(shù)時(shí)全神貫注、患者調(diào)攝精神使經(jīng)氣暢達(dá)，觀察患者神態(tài)變化，體會(huì)手下的感應(yīng)如肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬程度，詢問患者疼痛是否緩解、有無(wú)出現(xiàn)溫?zé)岣?、微微汗出等情形，均有利于“氣至病所”[18]。

4.3.5 因人因時(shí)制宜，施術(shù)有度《素問·刺要論》：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無(wú)過其道。”有學(xué)者認(rèn)為推拿施術(shù)力度要根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病情緩急來決定[19]。氣血虧虛、年邁久病患者，得氣宜弱；氣血旺盛、體力強(qiáng)壯患者，得氣宜強(qiáng)。體質(zhì)偏盛者，操作時(shí)手法刺激量較大，得氣較強(qiáng)；體質(zhì)偏弱者，操作時(shí)手法刺激量較小，得氣弱?？偟脑瓌t，流派強(qiáng)調(diào)脊柱推拿“氣至”應(yīng)以患者舒適、安全穩(wěn)定、療效改善為目標(biāo)。

5 小結(jié)

流派醫(yī)家總結(jié)“氣至而有效”是提高脊柱推拿尤其是整復(fù)類手法臨床療效的關(guān)鍵，如詢問腰椎間盤突出癥患者在手法扳動(dòng)腰椎后有無(wú)疼痛瞬間緩解、微微發(fā)熱、汗出等感覺，頸性眩暈患者治療后有無(wú)頭暈消失、眼前一亮的感覺，經(jīng)治療后患者既有明顯改善，又有主觀感覺和客觀可見表現(xiàn)可稱為“顯性氣至”，但有部分患者治療后并沒有出現(xiàn)溫?zé)岣谢蛭⑽⒑钩龅母杏X，而疼痛等癥狀明顯緩解，療效同樣顯著，如臨床常見的腕踝針、浮針在針刺過程中也沒有明顯得氣感，但同樣有很好效果，可稱為“隱性氣至”。運(yùn)用現(xiàn)代科技手段可驗(yàn)證顯性或者隱性氣至的內(nèi)涵，如運(yùn)用紅外熱成像技術(shù)分析患者局部溫度變化，通過腦功能磁共振技術(shù)分析脊柱推拿治療后患者腦內(nèi)信息的變化，通過現(xiàn)代科技手段來研究手法的中樞鎮(zhèn)痛效應(yīng)，判斷脊柱推拿“按之則熱氣至”的產(chǎn)生和局部溫度和腦內(nèi)愉悅效應(yīng)的相關(guān)性，通過運(yùn)用高科技手段全方位研究不同人群脊柱推拿治療后“氣至病所”的特點(diǎn)，使嶺南林氏正骨推拿流派的手法技術(shù)更好服務(wù)于廣大患者。