苑翼楠，朱嫻瓊，徐穎，程南方，白雪

1. 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

3. 佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

急性缺血性腦卒中（AIS）是指腦供血不足引起腦組織缺血壞死，目前指南推薦AIS 時(shí)間窗內(nèi)采取靜脈溶栓、手術(shù)取栓等治療[1]，旨在恢復(fù)缺血區(qū)血供、促進(jìn)微血管新生與有效灌注重建。然而，溶栓對(duì)于時(shí)間窗要求太高，大多患者無溶栓機(jī)會(huì)，而抗凝、抗血小板聚集等常規(guī)治療療效有限。AIS 后誘導(dǎo)的血管新生通過內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和擴(kuò)展延伸，促使缺血區(qū)形成毛細(xì)血管網(wǎng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，然而，由于自身血管新生存在滯后性，對(duì)快速進(jìn)展的缺血神經(jīng)元帶來的益處有限[2]，因此，發(fā)掘促進(jìn)血管新生的干預(yù)措施具有重要意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在AIS 期間，細(xì)胞自噬參與了內(nèi)皮細(xì)胞的血管生成功能，自噬相關(guān)蛋白Beclin1 的缺乏促進(jìn)血管生成[3]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，通過上調(diào)沉默信息調(diào)節(jié)因子1（SIRT1）的表達(dá)，可激活自噬，從而發(fā)揮AIS 神經(jīng)損傷保護(hù)作用[4]。電針作為中醫(yī)特色療法之一，可促進(jìn)血管新生，改善腦功能[5]。本研究觀察電針治療AIS 溶栓患者的臨床療效及對(duì)血清自噬相關(guān)因子水平的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]中AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性起?。痪衷钌窠?jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀體征持續(xù)24 h 以上；排除非血管性病因；腦CT（或）MRI 排除腦出血。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80 歲；發(fā)病至進(jìn)行溶栓的治療時(shí)間（OTT）≤3 h，顱腦CT/MRI明確單側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)責(zé)任缺血病灶；自愿參與本試驗(yàn)，且病歷資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重心、肺、腎疾??；合并惡性腫瘤者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者；不配合治療者。

1.4 一般資料選取2019 年1 月—2022 年6 月佛山市中醫(yī)院收治的104 例AIS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各52 例。5 例受試者于研究過程中因個(gè)人原因提前出院，視為脫落。本研究實(shí)際完成病例數(shù)99 例，其中觀察組50 例，對(duì)照組49 例。對(duì)照組男22 例，女27 例；平均年齡（59.39±7.62）歲；合并高血壓36 例，合并糖尿病24 例，合并高血脂癥16 例；梗死部位：基底節(jié)區(qū)30 例，腦橋19 例；病變責(zé)任血管：后循環(huán)穿支動(dòng)脈14 例，前循環(huán)穿支動(dòng)脈35 例；癱瘓肢體：右側(cè)肢體15 例，左側(cè)肢體34 例。觀察組男24 例，女26 例；平均年齡（61.00±8.26）歲；合并高血壓38 例，合并糖尿病19 例，合并高血脂癥18 例；梗死部位：基底節(jié)區(qū)24 例，腦橋26 例；病變責(zé)任血管：后循環(huán)穿支動(dòng)脈18 例，前循環(huán)穿支動(dòng)脈32 例；癱瘓肢體：右側(cè)肢體19 例，左側(cè)肢體31 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（KY〔2019〕034）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組參考指南予注射用阿替普酶（德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，50 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160055）0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）靜脈溶栓治療，總劑量的10%先靜脈推入，剩余劑量在隨后60 min 持續(xù)靜脈滴注，無明顯不適者24 h 后復(fù)查顱腦CT；予吸氧、抗栓、改善側(cè)支循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物及早期康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療，共治療2 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予電針療法。針具選擇華佗牌一次性針灸針（0.30 mm×25 mm，0.30 mm×50 mm），針刺取穴合谷、肩髃、手五里、陽陵泉、太沖、豐隆、血海、內(nèi)關(guān)、足三里。直刺太沖0.3～0.5 寸；直刺足三里1～2 寸；直刺手五里、肩髃、曲池、合谷0.5～1 寸；直刺豐隆及血海、陽陵泉1～1.5 寸；得氣后連接電針治療儀，電針儀型號(hào)為SDZ-Ⅱ，以疏密波形進(jìn)行電流刺激，刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜，每次25 min，隔天1 次，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①血液指標(biāo)。治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，置于-20 ℃冷凍箱內(nèi)存儲(chǔ)備用。采用酶聯(lián)免疫吸法測(cè)定血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，試劑盒購自菲恩（武漢）生物科技有限公司（貨號(hào)EH0327）和伊塔（北京）生物科技有限公司（貨號(hào)YK-04628）。取另一份外周靜脈血，置入肝素抗凝管中，使用梯度離心法提取外周血單個(gè)核細(xì)胞，利用實(shí)時(shí)熒光定量（RT-qPCR）技術(shù)檢測(cè)患者SIRT1 mRNA和Beclin1 mRNA 表達(dá)水平。②神經(jīng)功能。由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估患者的神經(jīng)功能，NIHSS 分值越高，說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量。采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該量表包括體力、移動(dòng)能力、手功能、記憶與思維、情緒、生活能力、社會(huì)活動(dòng)、語言交流8 個(gè)維度，共59 項(xiàng)條目，各條目采用5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分為0～100 分，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越高。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）》[6]根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少≥91%；有效：功能缺損評(píng)分減少18%～90%；無效：功能缺損評(píng)分減少＜17%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為94.00%，高于對(duì)照組71.43%（χ2=7.35，P=0.007）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后血液指標(biāo)比較見表2。治療前，2 組hs-CRP、VEGF、SIRT1 mRNA、Beclin1 mRNA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組hs-CRP、VEGF 水平較治療前下降（P＜0.05），SIRT1 mRNA 較治療前上升（P＜0.05）。治療后，觀察組hs-CRP、VEGF、Beclin1 mRNA 低于對(duì)照組，SIRT1mRNA 高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血液指標(biāo)比較（）

表2 2 組治療前后血液指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較見表3。治療前，2 組NIHSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組NIHSS 評(píng)分較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（）分

表3 2 組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（）分

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4.5 2 組治療前后SS-QOL 評(píng)分比較見表4。治療前，2 組SS-QOL 各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組SS-QOL 各項(xiàng)目評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組體力、手功能、情緒、生活能力和社會(huì)活動(dòng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后SS-QOL 評(píng)分比較（）分

表4 2 組治療前后SS-QOL 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，AIS 病灶中仍有部分神經(jīng)元存活，具有逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷可能，因此早期恢復(fù)血流灌注極為重要[7]。然而，溶栓獲益與風(fēng)險(xiǎn)有時(shí)間相關(guān)性，而且溶栓后血管再閉塞與癥狀性顱內(nèi)出血等會(huì)增加患者不良預(yù)后及病死率[8]。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)腦卒中治療絕大多數(shù)以綜合療法為主。

AIS 屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病基本病機(jī)為陰陽氣血失衡，病位在腦、心，且與肝腎關(guān)系密切，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以風(fēng)、火、痰、氣、瘀為標(biāo)，肝腎氣血虧虛為本，故當(dāng)以調(diào)養(yǎng)臟腑、調(diào)理陰陽氣血為治則，以助整體機(jī)能恢復(fù)。本課題組通過長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，電針治療AIS 患者具有良好療效。電針肩髃穴能祛風(fēng)通絡(luò)、理氣化痰；電針合谷以鎮(zhèn)靜止痛，通經(jīng)活絡(luò)，清熱解表；電針手五里以疏經(jīng)利節(jié)、調(diào)和氣血；電針陽陵泉以舒筋壯骨；電針太沖穴可通絡(luò)熄風(fēng)；電針豐隆可健脾和胃、化痰、降逆；電針血?？烧{(diào)和氣血；電針內(nèi)關(guān)可調(diào)補(bǔ)氣血、疏通經(jīng)脈；電針足三里健脾和胃、益氣補(bǔ)虛、通絡(luò)除痹；電針諸穴具有開竅、通絡(luò)化痰、調(diào)和臟腑功能及氣血、疏利關(guān)節(jié)等功效[9]，有助于患者康復(fù)。

自噬是指細(xì)胞吞噬自身的胞質(zhì)蛋白或細(xì)胞器并包裹成囊泡，囊泡與溶酶體融合形成自溶酶體，然后被降解的過程，在饑餓、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏和感染等應(yīng)激條件下，自噬可以被激活用于清除受損的細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器和異常折疊的蛋白質(zhì)[10]。隨著研究深入，自噬在腦血管疾病、神經(jīng)退行性疾病、感染等相關(guān)領(lǐng)域的影響價(jià)值逐漸受到重視。腦血管的急性閉塞減少了流向大腦的血液，導(dǎo)致氧氣和葡萄糖供應(yīng)減少，局部的缺血和缺氧進(jìn)一步誘導(dǎo)細(xì)胞能量衰竭，加速了細(xì)胞骨架的分解和離子穩(wěn)態(tài)喪失。在缺血/再灌注（I/R）模型大鼠中，自噬參與腦I/R 后內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的調(diào)節(jié)，抑制亞細(xì)胞器的積累并導(dǎo)致短暫性細(xì)胞器損傷[11]。此外，自噬作為細(xì)胞內(nèi)保護(hù)機(jī)制，而炎癥作為細(xì)胞防御機(jī)制，兩者共同響應(yīng)腦缺血損傷的刺激，二者具有相互影響作用，Mo Y 等[12]研究認(rèn)為，糖原合成酶抑制劑-3β（GSK-3β）可通過激活自噬來抑制缺血性腦損傷大鼠皮層神經(jīng)炎癥。曹炳華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中患者中，SIRT1 水平越低，hs-CRP 水平越高，患者合并早期神經(jīng)功能惡化可能越大，提示SIRT1 與抑制炎性反應(yīng)、修復(fù)腦損傷等相關(guān)。郭宇等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，AIS 組Beclin1 水平更高（P＜0.05），且與預(yù)后良好亞組相比，預(yù)后不良的AIS 患者Beclin1 水平更高（P＜0.05），且與炎性因子IL-1β、TNF-α 呈正相關(guān)關(guān)系，提示Beclin1 可能與炎性反應(yīng)激活相關(guān)。VEGF上調(diào)表達(dá)可促進(jìn)扁平上皮細(xì)胞的繁殖，誘導(dǎo)新的螺旋狀毛細(xì)血管形成，建立血管網(wǎng)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，具有腦保護(hù)作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），且NIHSS 評(píng)分、SS-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)，觀察組hs-CRP、Beclin1 mRNA 和VEGF 均低于對(duì)照組（P＜0.05），自噬因子SIRT1、mRNA 高于對(duì)照組（P＜0.05），提示電針有助于改善AIS 患者臨床癥狀，改善細(xì)胞自噬及血管新生，恢復(fù)患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力和生活質(zhì)量。