楊新玉，楊會(huì)舉，崔世超，盧玉陽，孫浩格，趙允陽，張苗

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450046

2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

肛周膿腫又名肛門直腸周圍膿腫，主要是指累及肛門及直腸周圍軟組織的一種化膿性感染類疾病。肛周膿腫發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，在化膿的過程中可引起患者肛門周圍劇烈疼痛，重者還可能出現(xiàn)身體發(fā)熱、無力等全身癥狀。肛周膿腫一旦形成，需要手術(shù)治療以切開引流，但存在術(shù)后持續(xù)性疼痛、創(chuàng)面緣水腫、局部分泌物增加、創(chuàng)面恢復(fù)愈合緩慢等常見問題[1]。肛周膿腫屬于中醫(yī)學(xué)肛癰范疇，中醫(yī)外治法在肛周膿腫術(shù)后的治療中效果突出，其中包括祛毒生肌湯的外治熏洗，基于煨膿生肌理論下瘡愈膏的外敷等，在術(shù)后的創(chuàng)面愈合中效果明顯[2-3]。本研究觀察如意金黃散序貫外治對(duì)于肛周膿腫術(shù)后患者創(chuàng)面恢復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肛周膿腫臨床診治中國專家共識(shí)》[4]中關(guān)于肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肛門周圍的皮下及肌肉組織存在局部紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，肛門指檢可觸及波動(dòng)性的腫塊，并伴有強(qiáng)烈的壓痛感，局部膿腫的穿刺可抽出膿液，部分患者可伴有全身發(fā)熱的癥狀，自行破潰或者手術(shù)不當(dāng)時(shí)可形成肛瘺。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]辨證為熱毒蘊(yùn)結(jié)證。主癥：突發(fā)肛門周圍腫痛，觸痛明顯，痛如雞啄，夜不能寐，肛周紅腫疼痛，按皮下有明顯的波動(dòng)感，在局部穿刺有膿液流出。次癥：口渴便秘，伴惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。主癥為必備，同時(shí)具有次癥2 項(xiàng)及以上者，在參考舌脈的基礎(chǔ)上可作出肛癰的診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，已入成膿期，膿液未自行破潰者；辨證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)證的患者；年齡18～65 歲；行肛周膿腫根治術(shù)治療的患者；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)?？茩z查中在肛管或直腸內(nèi)有占位性病變者；妊娠或哺乳期婦女；心腦血管疾患、嚴(yán)重的肝腎功能疾病、代謝性疾病及精神病患者；凝血功能障礙者；腸道有炎癥或者有肛周皮膚病的患者；非初次行肛門疾病手術(shù)者；對(duì)本次使用藥物的成分過敏者；不愿配合，或因行為智力障礙不能充分配合者。

1.5 一般資料選取2021 年11 月—2022 年5 月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科住院治療的肛周膿腫術(shù)后患者116 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各58 例。觀察組男34 例，女24 例；平均年齡（35.47±5.51）歲；平均病程（5.43±2.12）d；創(chuàng)面面積（5.75±1.85）cm2。對(duì)照組男39 例，女19 例；平均年齡（36.40±6.14）歲；平均病程（6.03±2.80）d；創(chuàng)面面積（5.89±2.09）cm2。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組患者均行肛周膿腫切開引流術(shù)，創(chuàng)面開放，術(shù)后6 h 內(nèi)禁水禁食，次日創(chuàng)面開始常規(guī)肛腸科外科換藥，每天早上8 點(diǎn)開始進(jìn)行熏洗，熏洗后開始進(jìn)行治療。

2.1 對(duì)照組給予高錳酸鉀溶液熏洗治療。將1∶5 000 的高錳酸鉀溶液20 mL 加入1 000 mL 的40 ℃溫水中進(jìn)行熏洗，藥液蒸汽熏洗創(chuàng)面10 min，待溫度降至30 ℃后，外洗創(chuàng)面15 min。熏洗完畢后使用凡士林紗條填塞創(chuàng)面及周圍，紗布包扎固定，留置時(shí)間為1 h，每天1 次，治療2 周。

2.2 觀察組給予如意金黃散序貫外治療法。如意金黃散：天花粉、白芷各15 g，大黃、姜黃、陳皮、厚樸、蒼術(shù)、天南星各10 g，黃柏12 g，甘草6 g。將一包熬制好的200 mL 如意金黃散藥液加入1 000 mL的40 ℃溫水中，藥液蒸汽熏洗創(chuàng)面10 min，待溫度降至30 ℃后，外洗創(chuàng)面15 min。然后選取研磨打粉的如意金黃散，以1∶1 的比例與蜂蜜調(diào)配，填敷創(chuàng)面及周圍，厚5 mm，超過創(chuàng)面周圍1 cm，紗布包扎固定，留置時(shí)間為1 h，每天熏洗1 次，共治療2 周。如意金黃散的藥液及磨粉均由河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中藥制劑室協(xié)助提供。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①創(chuàng)面疼痛評(píng)分[6]。0 分：創(chuàng)面無疼痛感；1 分：創(chuàng)面偶感疼痛，在換藥、排便稍有疼痛；2 分：創(chuàng)面疼痛，排便、換藥時(shí)疼痛加重，口服止痛藥可緩解；3 分：創(chuàng)面疼痛劇烈，急需嗎啡等鎮(zhèn)痛藥肌注止痛。②肉芽組織生長評(píng)分。0 分：肉芽組織生長良好，創(chuàng)面完全上皮化；1 分：肉芽生長旺盛，形狀凸起，色紅潤；2 分：肉芽組織生長一般，創(chuàng)面高低不平，肉芽顏色淡紅。3 分：肉芽組織生長緩慢，創(chuàng)面呈灰白色，整體創(chuàng)面凹凸不平。③炎癥因子水平。治療前后清晨換藥前抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者的血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。④細(xì)菌學(xué)檢查[7]。分別于術(shù)后第1、3、8、14 天早晨換藥時(shí)，使用消毒棉簽在肛門2 cm2范圍內(nèi)的創(chuàng)面上擦拭3 次進(jìn)行取樣，將棉簽放入一次性無菌采樣試管內(nèi)，隨即送院內(nèi)檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算細(xì)菌清除率。細(xì)菌清除率=清除的陽性病例數(shù)/試驗(yàn)前陽性總病例數(shù)×100%。⑤創(chuàng)面完全愈合情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)后第1 天到創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間。愈合標(biāo)志為創(chuàng)面缺損處被新生上皮細(xì)胞完全覆蓋，如未愈合者繼續(xù)隨訪至創(chuàng)面愈合。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀、陽性體征消失，創(chuàng)口完全愈合。顯效：局部癥狀明顯緩解，創(chuàng)面縮小80%以上。有效：局部癥狀好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面縮小40%～80%。無效：癥狀及體征均無變化，局部癥狀無明顯改善或加重，創(chuàng)面縮小少于40%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為89.66%，高于對(duì)照組68.97%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例

4.3 2 組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較見表2。治療3 d、8 d、14 d 后，觀察組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較 例

4.4 2 組不同時(shí)間點(diǎn)肉芽組織生長評(píng)分比較見表3。治療3 d、8 d、14 d 后，觀察組肉芽組織生長評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組不同時(shí)間點(diǎn)肉芽組織生長評(píng)分比較 例

4.5 2 組治療前后炎癥因子水平比較見表4。治療前，2 組CRP、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CRP、IL-6 水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組CRP、IL-6 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后炎癥因子水平比較（）pg/mL

表4 2 組治療前后炎癥因子水平比較（）pg/mL

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組用藥后不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)菌清除率比較見表5。治療第3 天，觀察組細(xì)菌清除率為31.03%，高于對(duì)照組8.62%（P＜0.05）。治療第8 天，觀察組細(xì)菌清除率為91.38%，高于對(duì)照組74.14%（P＜0.05）。

表5 2 組用藥后不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)菌清除率比較 例

4.7 2 組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較見表6。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 2 組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）d

表6 2 組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）d

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05

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5 討論

肛周膿腫屬于中醫(yī)肛癰范疇，本研究先予以如意金黃散藥液熏洗肛周，不僅可保持創(chuàng)面清潔，使蒸汽所產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)快速打開體表組織，藥液與肛周創(chuàng)面緊密接觸，滲透入皮膚肌肉之間，將體內(nèi)的炎性介質(zhì)和代謝產(chǎn)物及時(shí)排出，且熏洗時(shí)中藥的穿透性和吸收性可快速發(fā)揮消腫、止痛的功效[8]。加以調(diào)和蜂蜜外敷術(shù)后創(chuàng)面，使之能夠箍聚瘡毒，防止毒邪外散，可有效增強(qiáng)局部正氣，使得邪毒不擴(kuò)散而有出處，故可達(dá)到增強(qiáng)局部抗病能力，激活和發(fā)揮機(jī)體或局部的自愈能力。

如意金黃散在臨床中應(yīng)用非常廣泛，可用于治療癰疽發(fā)背、諸般疔腫、跌仆損傷、濕痰流毒等，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》認(rèn)為如意金黃散是“瘡科之要藥也”，其處方為黃柏、天花粉、陳皮、厚樸、蒼術(shù)、天南星、大黃、姜黃、白芷、甘草，通過將這十味藥研磨成粉末狀，加以調(diào)和，從而具有箍毒散結(jié)、清熱解毒、燥濕化痰、消腫止痛的作用。方中天花粉苦、寒，清熱潤燥，排膿消腫，用量最大，為君藥。黃柏苦、寒，瀉火解毒；大黃，苦、寒，清熱瀉火；姜黃辛、苦、溫，行氣活血；白芷辛、溫，具有消腫止痛功效，以助君藥消腫排膿，共為臣藥。厚樸、陳皮、蒼術(shù)、天南星皆為辛溫之品，燥濕化痰順氣，共為佐藥。甘草為使藥。此方雖用于陽癥瘡瘍，但辛溫的藥味和量均大于苦寒之藥。這正是由于辛溫之藥有發(fā)散行氣之功，可散邪于表，給邪以出路。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，如意金黃散中具備多種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥理成分，比如多糖類、皂苷、酶類、生物堿、揮發(fā)油、氨基酸等，具有消炎、抗菌、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫功能、消腫、止痛等作用[9]。研究表明，天花粉中的天花粉蛋白具有抗病毒、抗腫瘤等多種藥理活性[10]。姜黃中的姜黃素可通過抑制促炎介質(zhì)的產(chǎn)生而減輕炎癥反應(yīng)和自發(fā)性疼痛，從而具有抗炎、抗氧化、解毒等藥理作用[11]。大黃游離中的大黃酸、大黃素等具有抗炎鎮(zhèn)痛及抑菌的藥理作用[12]。黃柏中的主要化學(xué)成分為黃酮類和生物堿類，具有抗炎、抑菌等藥理作用[13]。在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的研究中，如意金黃散可用于治療體表化膿性感染，在金黃色葡萄球菌的感染中有明顯的抑制作用[14]。

由于肛門是下消化道的末端，腸道內(nèi)菌群、周圍皮膚菌等較為繁多復(fù)雜，如何保持手術(shù)后不發(fā)生創(chuàng)面感染，是影響愈后的重要因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的細(xì)菌清除率高于對(duì)照組，說明如意金黃散能有效抑制局部細(xì)菌生長繁殖，起到間接殺菌的作用，抑制了局部細(xì)菌對(duì)創(chuàng)面的影響，最終起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。而肛周膿腫術(shù)后由于潛在的感染因素或其他自身因素的影響，會(huì)激發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，炎癥因子可能會(huì)異常高表達(dá)[16]。而IL-6、CRP 與組織炎癥水腫、疼痛密切相關(guān)，也是檢測(cè)早期炎癥較為敏感的指標(biāo)[17]。CRP 在炎癥反應(yīng)中有積極作用，使人體具有非特異性抵抗力，當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷、感染時(shí)，CRP 在血液中濃度會(huì)在短時(shí)間內(nèi)快速升高[18]。IL-6 在發(fā)生炎癥、感染、創(chuàng)傷以及一些癌癥患者體內(nèi)會(huì)明顯增高，其是由巨噬細(xì)胞分泌，通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)參與肛周膿腫的發(fā)展[19]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組IL-6、CRP 水平均低于對(duì)照組，表明如意金黃散可通過抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低機(jī)體炎癥因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合并且預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，如意金黃散序貫外治能夠減輕肛周膿腫術(shù)后局部疼痛，加快肉芽組織生長，減輕炎癥因子水平，加快細(xì)菌清除，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高臨床療效。