鄭順，蔣晁明，吳月紅

金華市第二醫(yī)院精神科，浙江 金華 321016

廣泛性焦慮障礙（GAD）主要臨床特征為持續(xù)、難以控制、過度地焦慮擔心，且內容與對象常不固定，多伴呼吸、消化、泌尿等多系統(tǒng)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，對患者自身及其家庭造成較大影響[1-2]。西醫(yī)治療GAD 主要以藥物、心理治療為主，其中藥物治療起效較快，但存在不良反應，影響治療依從性，停藥后易復發(fā)；心理治療開展難度較大，需長期疏導治療。近年來，有研究報道重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）能夠減輕GAD 患者的焦慮癥狀[3-4]。中醫(yī)將GAD 歸屬于郁證范疇，病機多為情志內傷，氣機瘀滯；肝主疏泄，木不條達致肝氣郁結，擾其心神而發(fā)病，臨床常見肝郁氣滯證患者，以疏肝解郁、理氣調中兼養(yǎng)心安神法治療。本研究觀察疏肝安神湯聯(lián)合rTMS 治療肝郁氣滯型GAD 的臨床效果，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合文獻[5]中GAD 相關標準。一次發(fā)作中患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內的大多數(shù)時間存在焦慮的原發(fā)癥狀，這些癥狀通常應包含恐慌（為將來的不幸煩惱，感到“忐忑不安”，注意困難等）、運動性緊張（坐臥不寧、緊張性頭痛、顫抖、無法放松）、植物神經(jīng)活動亢進（頭重腳輕、出汗、心動過速或呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等）等。

1.2 辨證標準參考《中醫(yī)內科學》[6]中肝郁氣滯的辨證標準擬定。主癥：憂郁不暢，情緒不寧，精神不振；次癥：胸悶脅脹，脘悶噯氣，易怒善哭，失眠多夢，不思飲食，善太息；舌脈：舌苔薄白，脈弦。符合主癥、次癥各2 項，結合舌脈即可辨證。

1.3 納入標準符合上述診斷、辨證標準；年齡18～65 歲，性別不限；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分≥14 分，且焦慮心境項得分≥2 分，焦慮自評量表（SAS）評分≥50 分；臨床資料完整。

1.4 排除標準入組前1 個月有服用過抗焦慮藥物、其他精神類藥物或接受過其他相關治療；存在顱內金屬血管夾、假牙、心臟起搏器植入、耳蝸植入物等rTMS 禁忌證；有既往顱腦手術史、癲癇病史或家族史；酒精濫用；妊娠及哺乳期婦女；因軀體性疾病、服用精神活性物質和（或）非成癮物質及戒斷反應出現(xiàn)的焦慮；合并可能影響研究觀察指標評價的其他精神疾病。

1.5 一般資料回顧性選擇2019 年8 月—2022 年8 月金華市第二醫(yī)院收治的80 例肝郁氣滯型GAD 患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為對照組與治療組各40 例。對照組男17 例，女23 例；年齡28～63 歲，平均（58.34±6.71）歲；病程1～9 年，平均（2.96±0.48）年。治療組男18 例，女22 例；年齡31～65 歲，平均（59.16±6.95）歲；病程1～11 年，平均（3.07±0.57）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本試驗方案經(jīng)金華市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（2023-4-003）。

2 治療方法

2 組均給予常規(guī)西藥治療，每天上午9 點口服鹽酸帕羅西?。ㄖ忻捞旖蚴房酥扑幱邢薰?，國藥準字H10950043），每次20 mg，每天1 次。

2.1 對照組結合rTMS 治療，采用上海聚慕醫(yī)療器械有限公司的重復脈沖經(jīng)顱磁刺激器Magstim Rapid2，取坐位，選擇右側額葉背外側區(qū)，“8”字形線圈，叢間頻率1 Hz，刺激強度為80%的運動閾值，刺激時間30 s，叢內頻率30 Hz，串間歇3 s，共1 020 個脈沖，治療時間19 min，每天1 次，連續(xù)5 d后暫停2 d，7 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

2.2 治療組在對照組基礎上采用疏肝安神湯治療，處方：柴胡、茯神、酸棗仁、白芍各15 g，郁金、香附各12 g，枳實、陳皮、川芎各10 g，炙甘草6 g。上述藥物由金華市第二醫(yī)院中藥房代煎，每袋200 mL，早晚飯后0.5 h 溫服。7 d 為1 個療程，共治療2 個療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。采用相關中醫(yī)癥狀分級量化表評估2 組治療前后中醫(yī)證候，其中主癥（憂郁不暢、精神不振）計0～6 分，次癥（胸悶脅脹、脘悶噯氣、失眠多夢、不思飲食、善太息）計0～3 分，舌脈按有無計0 分、1 分[6]。②HAMA、SAS 評分。采用HAMA、SAS 評價2 組治療前后焦慮情況，HAMA 評價內容包含14 項項目，采用5 級評分法（0～4 分）計分，以14 分為臨界值，14～20 分為輕度焦慮，21～28 分為中度焦慮，≥29 分為重度焦慮；SAS 包含20 項條目，每項條目計1～4 分，總分20～80 分，臨界值50 分[7-8]。③炎癥因子。取晨時空腹靜脈血5 mL，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定2 組治療前后血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1α（IL-1α）水平，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供。④不良反應。記錄2 組胃腸道反應、頭痛、頭暈、失眠/嗜睡、乏力等不良反應發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法利用SPSS19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間及組內治療前后比較分別采用獨立樣本t檢驗與配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考文獻[9]結合HAMA 減分率擬定?；救篐AMA 減分率≥75%，精神癥狀消失，日常生活活動恢復正常；明顯好轉：50%≤HAMA 減分率＜75%，精神癥狀明顯好轉，日常生活可自理；好轉：25%≤HAMA 減分率＜50%，精神癥狀部分緩解；無效：未達到上述標準。HAMA 減分率=（治療前HAMA 評分-治療后HAMA 評分）/（治療前HAMA 評分-HAMA 最低評分）×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。2 組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、HAMA、SAS 評分比較見表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分、HAMA、SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組治療后中醫(yī)證候積分、HAMA、SAS 評分均低于治療前（P＜0.05），治療組治療后上述指標低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、HAMA、SAS 評分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、HAMA、SAS 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

?

4.4 2 組治療前后炎癥因子水平比較見表3。治療前，2 組炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組治療后CRP、IL-6、IL-1α 水平均低于治療前（P＜0.05），治療組治療后上述炎癥因子水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后炎癥因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

?

4.5 2 組不良反應發(fā)生率比較見表4。2 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2 組不良反應發(fā)生率比較 例（%）

5 討論

GAD 病因尚未完全明確，多項研究認為與遺傳、應激性生活事件、神經(jīng)生物學等因素相關[10-11]。中醫(yī)將GAD 歸屬于郁證范疇，病位在肝，與肝氣郁結、氣機失常關系密切，臨床多以疏肝解郁、理氣安神法治療。本研究采用疏肝安神湯治療，方中柴胡疏肝解郁，為君藥。白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，以條達肝氣，與柴胡配伍養(yǎng)血柔肝，以防疏泄過度；茯神補益健脾，調理中焦氣機兼可寧心安神，共為臣藥；酸棗仁生津寧心、補肝斂汗，郁金行氣解郁、清心，香附疏肝解郁、理氣調中，枳實行氣解郁、化痰散結，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，川芎為“血中氣藥”，行氣活血，共為佐藥。炙甘草為使藥，調和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、理氣調中、養(yǎng)心安神之功。本研究結果顯示，2 組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療組中醫(yī)證候積分、HAMA 評分、SAS 評分均低于對照組，提示疏肝安神湯聯(lián)合rTMS 治療肝郁氣滯型GAD 療效確切，能顯著改善患者臨床癥狀。

研究顯示，與正常人群比較，GAD 患者血清炎癥因子水平呈高表達狀態(tài)，且炎癥因子水平與焦慮嚴重程度呈正相關[12-14]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療組CRP、IL-6、IL-1α 水平均低于對照組，提示疏肝安神湯聯(lián)合rTMS 治療能下調患者炎癥因子水平?，F(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，柴胡中柴胡皂苷D 具有抗焦慮作用，皂苷類、揮發(fā)油類、黃酮類、多糖類有抗抑郁、調節(jié)免疫與抗炎作用[15-16]。柴胡配伍郁金可通過調控海馬組織微管相關蛋白1 輕鏈3-Ⅱ/微管相關蛋白1 輕鏈3-Ⅰ的表達來改善小鼠焦慮行為，減輕炎癥反應與氧化應激反應[17]；香附的化學成分萜、黃酮、生物堿、糖、甾醇等有抗抑郁、抗炎、抗氧化等藥理作用[18]；陸晶晶等[19]發(fā)現(xiàn)在精神分裂癥患者中聯(lián)合rTMS 治療有一定調節(jié)炎癥反應的作用。2 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明疏肝安神湯聯(lián)合rTMS 治療肝郁氣滯型GAD，安全性較高。

綜上所述，疏肝安神湯聯(lián)合rTMS 治療肝郁氣滯型GAD 療效確切，能改善患者臨床癥狀，下調炎癥因子水平，安全性較高。