中藥熏洗配合肌電生物反饋治療腦出血后痙攣性偏癱臨床研究

2023-10-18 08:47:48徐青青陳世宣計(jì)靜林初勇朱斌

新中醫(yī) 2023年19期

徐青青，陳世宣，計(jì)靜，林初勇，朱斌

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫州 352000

腦出血為一種非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起的出血，多因腦血管動(dòng)脈硬化、高血壓及高血糖等因素所致，臨床具有致殘率、致死率高等特點(diǎn)[1]。痙攣性偏癱是腦出血恢復(fù)期常見后遺癥，多數(shù)患者存在不同程度的痙攣，對(duì)患者肢體功能康復(fù)產(chǎn)生較大的影響[2]。因此，采取有效緩解痙攣狀態(tài)的措施是臨床治療腦出血后痙攣性偏癱的重點(diǎn)。目前，西醫(yī)治療本病以對(duì)癥治療配合康復(fù)訓(xùn)練為主。肌電生物反饋療法是利用肌電生物反饋儀采集人體肌電信號(hào)作為反饋信息，通過(guò)生物反饋原理來(lái)達(dá)到治療神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病的目的，但臨床發(fā)現(xiàn)單純進(jìn)行肌電生物反饋治療短期內(nèi)難以達(dá)到滿意效果。中藥熏洗治療本病療效突出[3]。本研究以中藥熏洗配合肌電生物反饋治療腦出血后痙攣性偏癱患者，觀察其對(duì)偏癱及痙攣程度、表面肌電圖及患者日常生活活動(dòng)能力等方面的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[4]中腦出血后痙攣性偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病較急；存在偏身感覺障礙、偏癱、共濟(jì)失調(diào)及失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，部分患者伴有昏迷、嘔吐及頭痛癥狀；經(jīng)磁共振成像（MRI）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查確診；處于恢復(fù)期。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[5]中風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂，感覺消失或減退，口舌歪斜，失語(yǔ)或言語(yǔ)謇澀。次癥：痰多而黏，頭暈?zāi)垦?，肢體麻木不仁。舌脈：舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥40 歲；恢復(fù)期患者，病程1～6 個(gè)月；Ashworth 分級(jí)≥1 級(jí)；下肢Brunnstrom 分級(jí)在Ⅱ級(jí)或以上；生命體征穩(wěn)定，可配合治療者；患者及其家屬知曉并配合完成本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)處于腦出血急性期；非腦出血所致的痙攣性偏癱；既往有神經(jīng)肌肉病、關(guān)節(jié)畸形、脊髓損傷及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等運(yùn)動(dòng)功能障礙；合并其他臟器原發(fā)性疾?。挥芯窦膊』蛘J(rèn)知功能障礙。

1.5 一般資料選取2018 年1 月—2021 年12 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的76 例腦出血后痙攣性偏癱患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各38 例。觀察組男23 例，女15 例；年齡40～75 歲，平均（60.82±12.50）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（3.05±1.01）個(gè)月；偏癱部位：左側(cè)20 例，右側(cè)18 例；合并癥：高血壓17 例，糖尿病10 例，冠心病9 例。對(duì)照組男21 例，女17 例；年齡40～78 歲，平均（62.05±11.46）歲；病程1～5 個(gè)月，平均（2.96±0.82）個(gè)月；偏癱部位：左側(cè)22 例，右側(cè)16 例；合并癥：高血壓19 例，糖尿病8 例，冠心病11 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2組住院治療期間均給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括降血壓、降血糖、降脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及并發(fā)癥等治療。

2.1 對(duì)照組給予肌電生物反饋治療。使用生物刺激反饋儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，取患者坐位或臥位，將3 個(gè)反饋電極分別放置于患側(cè)上肢伸肘肌群、腕背伸肌群及下肢踝背屈肌群。治療模式根據(jù)患者情況而定，肌力＜2 級(jí)者經(jīng)皮電刺激模式，肌力≥2 級(jí)者采取正反饋模式，訓(xùn)練過(guò)程中叮囑患者盡可能用力伸張收縮，根據(jù)語(yǔ)音提示完成指定動(dòng)作。每次20 min，每天1 次，每周6 次。共治療4 周。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥熏洗治療。熏洗中藥處方：雞血藤30 g，當(dāng)歸、黃芪、紅花、制川烏、蔥白、伸筋草各20 g，吳茱萸、石菖蒲、全蝎（先煎）、半夏（先煎）、白僵蠶各15 g，遠(yuǎn)志12 g，甘草10 g，海蛤粉5 g。隨癥加減：疼痛甚者加桂枝、葛根各15 g；手麻者加羌活10 g；風(fēng)寒痹阻者加獨(dú)活、防風(fēng)各15 g。將藥物裝入紗布袋后用清水浸泡1 h，大火煎煮沸騰后用文火煎30 min，取藥液1 500 mL 倒入熏洗桶內(nèi)，水溫根據(jù)患者耐受程度控制在45～53 ℃后，將患肢放于熏洗架上，并將大浴巾覆蓋于患肢上，每次20 min。待完成熏蒸后將患肢放于熏洗桶內(nèi)進(jìn)行洗浴，水溫控制在38～42 ℃，每次10 min。完成熏洗后，更換衣服，靜臥休息30 min，每天1 次，每周5 次，共治療4 周。注意事項(xiàng)：熏洗前應(yīng)檢查患者皮膚是否出現(xiàn)破損、潰瘍等情況；掌握藥液溫度，避免皮膚燙傷；熏洗過(guò)程中觀察患者情況并詢問(wèn)患者感覺，避免出現(xiàn)不適感。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療4 周后，根據(jù)2 組痙攣癥狀程度及NIHSS 評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。②Brunnstrom 分級(jí)。治療前后評(píng)估2 組偏癱運(yùn)動(dòng)功能改善程度。Ⅰ級(jí)：上下肢、手均無(wú)任何運(yùn)動(dòng)，肌肉呈弛緩狀態(tài)，不可隨意運(yùn)動(dòng)；Ⅱ級(jí)：下肢可共同運(yùn)動(dòng)，有聯(lián)合反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)極少；Ⅲ級(jí)：可隨意共同運(yùn)動(dòng)，上肢可協(xié)同運(yùn)動(dòng)，手僅可抓握，站立和坐位時(shí)下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)有協(xié)同性屈曲；Ⅳ級(jí)：可出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，前臂可前后旋轉(zhuǎn)，手能小范圍伸展，坐位時(shí)下肢可后伸和踝背屈；Ⅴ級(jí)：肌張力逐漸恢復(fù)，上肢可獨(dú)立協(xié)同運(yùn)動(dòng)，手指可同時(shí)伸展，站位時(shí)可先伸膝后伸髖，踝背屈；Ⅵ級(jí)：運(yùn)動(dòng)能力接近正常。③痙攣癥狀程度。治療前后評(píng)估2 組痙攣癥狀改善程度。0 級(jí)：肌張力無(wú)增高現(xiàn)象；Ⅰ級(jí)：肌張力稍增高；Ⅰ+級(jí)：肌張力輕度增高；Ⅱ級(jí)：肌張力增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＞50%；Ⅲ級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，難以被動(dòng)活動(dòng)；Ⅳ級(jí)：受累部位不能隨意運(yùn)動(dòng)，呈攣縮狀態(tài)。④中醫(yī)證候積分。治療前后2 組參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]量化分級(jí)進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分。將主癥（半身不遂，感覺消失或減退，口舌歪斜，失語(yǔ)或言語(yǔ)謇澀）按嚴(yán)重程度分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥（痰多而黏，頭暈?zāi)垦?，肢體麻木不仁）按嚴(yán)重程度分別計(jì)0、1、2、3 分，總分33 分，分值越高則癥狀越嚴(yán)重。⑤神經(jīng)功能缺損程度。治療前后以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分對(duì)2 組神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，該量表總分0～42 分，分值越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[7]。⑥日常生活活動(dòng)能力。治療前后采用Barthel 指數(shù)（BI）[8]量表評(píng)估2 組患者日常生活活動(dòng)能力，該量表共10 項(xiàng)內(nèi)容，包括進(jìn)食、穿衣、大小便及洗澡等，每項(xiàng)10 分，滿分100 分?！?0 分為大部分或完全依賴他人；41～60 分為部分依賴他人；≥61 分為生活自理。⑦表面肌電指標(biāo)。治療前后采用MyMove-EOW 表面肌電分析系統(tǒng)對(duì)2 組患側(cè)下肢股直肌、股二頭肌的表面肌電信號(hào)進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算，包括肌肉最大收縮力（MVC）、肌電積分值（iEMG）和表面肌電均方根值（RMS）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較，采用Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]擬定?；救号R床癥狀消失，NIHSS 評(píng)分降低≥90%，痙攣癥狀程度分級(jí)為0 級(jí)或Ⅰ級(jí)；顯效：臨床癥狀顯著改善，46%≤NIHSS 評(píng)分降低＜90%，痙攣癥狀程度分級(jí)下降2 級(jí)以上；有效：臨床癥狀有所緩解，18%≤NIHSS 評(píng)分降低＜46%，痙攣癥狀程度分級(jí)下降1 級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，NIHSS 評(píng)分降低＜18%或增加，痙攣癥狀程度分級(jí)無(wú)變化?？傆行?（基本痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率89.47%，高于對(duì)照組68.42%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后Brunnstrom 分級(jí)比較見表2。治療前，2 組Brunnstrom 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組Brunnstrom 分級(jí)均改善（P＜0.05），且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后Brunnstrom 分級(jí)比較例

4.4 2 組治療前后痙攣癥狀程度比較見表3。治療前，2 組痙攣癥狀程度分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組痙攣癥狀程度均減輕（P＜0.05），且觀察組輕于對(duì)照組（P＜0.05）。

4.5 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分、BI評(píng)分比較見表4。治療前，2 組中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），2 組BI 評(píng)分均升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

4.6 2 組治療前后股直肌、股二頭肌RMS、MVC、iEMG 比較見表5。治療前，2 組股直肌、股二頭肌RMS、MVC、iEMG 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組股直肌、股二頭肌RMS均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），2 組股直肌、股二頭肌MVC、iEMG 均升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后股直肌、股二頭肌RMS、MVC、iEMG 比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

5 討論

腦出血后肌痙攣是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因，肌張力的過(guò)度升高可造成肢體偏癱后的關(guān)節(jié)攣縮、疼痛等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者肢體功能，故有效控制肌痙攣對(duì)提高腦出血康復(fù)效果至關(guān)重要[9]。近年來(lái)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)醫(yī)療技術(shù)在腦出血后恢復(fù)期臨床中得到廣泛應(yīng)用。肌電生物反饋為一種生物反饋治療技術(shù)，已成為臨床治療偏癱痙攣的常用手段。該技術(shù)作用機(jī)制為將電極放置于肌肉皮膚表面，建立反饋通路于人體外部，收集肌肉表面肌電信號(hào)，并將肌電信號(hào)經(jīng)傳感器轉(zhuǎn)為可視聽信號(hào)并向患者反饋，使患者了解自身肌肉和運(yùn)動(dòng)情況。同時(shí)，該療法可有效結(jié)合心理、生理將肌肉信號(hào)轉(zhuǎn)化為聽覺或視覺，向患者反饋電刺激信號(hào)，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)、緩解痙攣、糾正姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常和提高生活自理能力有積極效果[10]。但單一使用該療法療程較長(zhǎng)，短期內(nèi)難以達(dá)到預(yù)期效果。

腦出血后痙攣性偏癱歸屬于中醫(yī)學(xué)筋痹、經(jīng)筋范疇。病機(jī)在于風(fēng)、痰、瘀，多因中風(fēng)后陽(yáng)氣受損，痰瘀阻絡(luò)，腦絡(luò)閉阻，難以調(diào)和陰陽(yáng)氣血，血不榮筋，氣不養(yǎng)絡(luò)，筋膜失于濡養(yǎng)則出現(xiàn)經(jīng)脈拘急、關(guān)節(jié)攣縮。故治療應(yīng)遵循熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)的原則。本研究所用熏洗方為近年來(lái)針對(duì)腦出血后痙攣性偏癱風(fēng)痰瘀阻證自擬的活血化痰通絡(luò)方，有活血化瘀、熄風(fēng)化痰、舒筋通絡(luò)的功效。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，既能補(bǔ)血，又能行血；黃芪益氣扶正、行滯通痹；二者配伍為方中君藥，有益氣補(bǔ)血、活血化瘀作用，可用于治療血滯不通、血虛不榮等證。石菖蒲開竅豁痰、醒神益智，半夏燥濕化痰、辛散溫通，遠(yuǎn)志可化痰、安神益智，全蝎息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛，白僵蠶祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)，上述諸藥配伍為方中臣藥，有活血通絡(luò)、熄風(fēng)化痰作用。制川烏溫經(jīng)止痛，吳茱萸溫中止痛，紅花活血散瘀、通絡(luò)止痛，海蛤粉祛風(fēng)除濕，蔥白散寒通陽(yáng)，雞血藤通經(jīng)活絡(luò)，伸筋草舒筋活絡(luò)，上述諸藥配伍為方中佐藥，有活血化瘀、通絡(luò)止痛、柔筋散結(jié)、溫經(jīng)散寒作用。甘草調(diào)和諸藥，為方中使藥。同時(shí)根據(jù)患者兼癥隨癥加減，可進(jìn)一步緩解臨床癥狀。諸藥配伍，有熄風(fēng)化痰、活血散瘀、散寒除濕、舒筋通絡(luò)止痛之功，可有效緩解腦出血后痙攣狀態(tài)，改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。中藥熏洗為中醫(yī)外治療法中重要的組成部分，該療法基于中醫(yī)理論，通過(guò)借助熱力和藥力的雙重作用，促進(jìn)皮膚對(duì)藥物的吸收并作用于機(jī)體達(dá)到治療目的[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，Brunnstrom 分級(jí)、痙攣癥狀程度改善效果優(yōu)于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，BI 評(píng)分高于對(duì)照組。提示中藥熏洗配合肌電生物反饋治療腦出血后痙攣性偏癱患者，與單獨(dú)使用肌電生物反饋治療比較，可進(jìn)一步提升臨床療效，在減輕肢體偏癱、痙攣程度及緩解臨床癥狀體征方面效果突出，進(jìn)而提升患者日常生活活動(dòng)能力。

RMS 可反映肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位激活數(shù)量及同步化程度，MVC 為肌肉最大收縮功能的量化指標(biāo)，iEMG 用于對(duì)肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，其與肌肉收縮功能呈正相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后股直肌、股二頭肌RMS 低于對(duì)照組，MVC、iEMG 高于對(duì)照組。提示中藥熏洗聯(lián)合肌電生物反饋治療腦出血后痙攣性偏癱患者對(duì)表面肌電圖有改善作用，進(jìn)而使患者痙攣狀態(tài)得到改善。分析原因可能在于，中藥熏洗配合肌電生物反饋治療可使不同的神經(jīng)沖動(dòng)傳入大腦，對(duì)大腦相應(yīng)功能區(qū)抑制與興奮狀態(tài)具有調(diào)節(jié)作用，從而對(duì)患肢的運(yùn)動(dòng)能力及肌張力起到改善效果。