黃輝春，馮友聰，陳朝，林苗正，車(chē)永豐，黎順平

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院正骨科，廣東 珠海 519015

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，以老年人多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及關(guān)節(jié)功能受限?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折腫脹處理多在早期用藥治療的基礎(chǔ)上配合手法整復(fù)夾板或石膏外固定治療，但效果不佳，存在彈性、通透性差，質(zhì)地重，不能隨時(shí)根據(jù)患肢腫脹變化調(diào)節(jié)松緊度，甚至影響血運(yùn)，不利于觀(guān)察皮膚及創(chuàng)面變化[1]。中醫(yī)認(rèn)為骨折形成腫脹是由有形之血溢于脈外，滲于肌膚腠理之間而發(fā)生；老年骨折肢端腫脹患者多屬腎陽(yáng)不足，不能蒸騰氣化，水濕泛濫肌膚所致，故常用溫陽(yáng)利水、活血消腫法治療。溫陽(yáng)利水活血方有溫陽(yáng)利水、活血消腫之功。本研究觀(guān)察溫陽(yáng)利水活血方聯(lián)合香山正骨手法復(fù)位小夾板固定治療陽(yáng)虛水泛型橈骨遠(yuǎn)端骨折腫脹的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]中相關(guān)內(nèi)容制定。明顯的腕部外傷史；好發(fā)于中老年人；腕部疼痛、腫脹、瘀斑、腕關(guān)節(jié)功能明顯障礙，橈骨遠(yuǎn)端有環(huán)形壓痛、畸形，可聞及骨擦音，腕部有“餐叉”“刺刀”樣畸形；X 線(xiàn)攝片檢查可確定骨折類(lèi)型及移位情況，必要時(shí)作CT 或三維重建確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3]中陽(yáng)虛水泛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：疼痛，腫脹；次癥：畏冷肢涼，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲，首次診治；3 d 以?xún)?nèi)的新鮮閉合性骨折（單側(cè)），不合并神經(jīng)、肌腱等其他損傷；接受保守治療，自愿按時(shí)復(fù)診；同意參加本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)由腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等各種原因?qū)е碌牟±硇怨钦?；陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折或合并其他骨折；皮膚條件不佳，存在手法復(fù)位或夾板固定禁忌證；合并原發(fā)性疾病，包括心腦血管、肝腎方面或心理、精神疾??；危重的病情，難以對(duì)藥物的有效性作出確切評(píng)價(jià)；可疑有藥物、酒精等濫用史或根據(jù)判斷具有降低入組可能性，使入組復(fù)雜化的其他病變；正在參加其他臨床試驗(yàn)。

1.5 一般資料選取2020 年7 月—2022 年6 月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院收治的陽(yáng)虛水泛型橈骨遠(yuǎn)端骨折腫脹患者70 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組各35 例。對(duì)照組男12 例，女23 例；年齡60～80 歲，平均（69.72±2.31）歲，病程1～5 d，平均（2.03±0.16）d。治療組男13 例，女22 例；年齡60～80 歲，平均（68.34±2.25）歲，病程1～6 d，平均（1.97±0.12）d。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予單純香山正骨手法復(fù)位小夾板固定治療，具體操作如下：患者取仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，肘部屈曲90°，一助手把持患肢前臂上段，術(shù)者兩手分別握持患手大、小魚(yú)際部，四指置于骨折近端掌側(cè)，兩手拇指在前臂背側(cè)骨折端間，明確斷端情況后，摸向背側(cè)移位的遠(yuǎn)折端，并用拇指將其扣緊，背伸腕關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端牽引，隨后用拇指擠壓遠(yuǎn)端骨折塊的背側(cè)。持續(xù)加壓及牽引下，慢慢伸直腕關(guān)節(jié)。此時(shí)在持續(xù)牽引下對(duì)斷端瞬間進(jìn)行反折腕關(guān)節(jié)掌屈和尺偏，從而達(dá)到復(fù)位效果。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予溫陽(yáng)利水活血方治療，處方：澤瀉15 g，茯苓、豬苓、炒白術(shù)各9 g，桂枝、桃仁、紅花各6 g。每天1 劑，由廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院藥劑科制備，水煎300 mL，分早晚2 次口服，1 周為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。于治療前后對(duì)2 組疼痛、腫脹、肢體困重、畏冷肢涼、腰膝酸軟等中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度計(jì)1～4 分[4]。②腫脹度。測(cè)量2 組治療前后腫脹程度，以腕橫紋為測(cè)量點(diǎn)，進(jìn)行周徑測(cè)量。③腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用關(guān)節(jié)量角器對(duì)2 組治療前后腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏、掌屈、背伸活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。④骨折愈合率。采用腕關(guān)節(jié)X 光檢查，觀(guān)察2 組治療60 d 后骨折愈合情況[4]。⑤橈骨高度。采用實(shí)達(dá)瀏覽系統(tǒng)對(duì)2 組治療前后橈骨高度進(jìn)行測(cè)量。⑥不良反應(yīng)。觀(guān)察記錄2 組治療過(guò)程中惡心嘔吐、皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]擬定。顯效：腫脹減少≥70%，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；有效：30%≤腫脹減少＜70%，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善；無(wú)效：腫脹減少＜30%，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率為100%，對(duì)照組總有效率97.14%，2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、橈骨高度比較見(jiàn)表2。2 組治療前中醫(yī)證候積分、橈骨高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），橈骨高度均升高（P＜0.05），且治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05），橈骨高度高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、橈骨高度比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

?

4.4 2 組治療前后腫脹度比較見(jiàn)表3。2 組治療前腫脹度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療3 d、1 周、2 周、4 周后腫脹度均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療1 周、2 周、4 周后腫脹度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后腫脹度比較（）cm

表3 2 組治療前后腫脹度比較（）cm

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后同一時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

?

4.5 2 組治療前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見(jiàn)表4。2 組治療前腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏、掌屈、背伸活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏、掌屈、背伸活動(dòng)度均較治療前升高（P＜0.05），且治療組治療后腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏、掌屈、背伸活動(dòng)度高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）°

表4 2 組治療前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）°

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

?

4.6 2 組骨折愈合率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療60 d 后，治療組骨折愈合率為71.43%（25/35），高于對(duì)照組骨折愈合率57.14%（20/35）（P＜0.05）。治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)皮膚過(guò)敏1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率2.86%；治療組出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚過(guò)敏各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.71%；2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

橈骨遠(yuǎn)端處骨質(zhì)較為疏松，受外力作用即可引發(fā)骨折，該類(lèi)患者多見(jiàn)于女性[5-6]。傳統(tǒng)治療多采用閉合復(fù)位結(jié)合小夾板或石膏外固定，但該治療方法不能隨時(shí)調(diào)節(jié)松緊度，會(huì)影響血運(yùn)，不利于病情觀(guān)察等缺點(diǎn)[7]。中醫(yī)認(rèn)為老年人多屬腎陽(yáng)不足，不能蒸騰氣化，水濕泛濫肌膚，故老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者肢端腫脹明顯，且消腫時(shí)間較同類(lèi)型骨折年輕患者明顯延長(zhǎng)，治療上常以溫陽(yáng)化氣利水為治療大法，輔助活血化瘀之品治療。本研究采用的溫陽(yáng)利水活血方以五苓散為基礎(chǔ)方加桃仁、紅花活血化瘀之品化裁而來(lái)，有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血利水消腫的功效。方中桂枝溫腎陽(yáng)、化氣利水，白術(shù)健脾燥濕，澤瀉、茯苓、豬苓祛濕利水，桃仁、紅花活血化瘀。全方起溫陽(yáng)利水、活血消腫之效。本研究結(jié)果顯示，2 組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)利水活血方聯(lián)合香山正骨手法復(fù)位小夾板固定治療陽(yáng)虛水泛型橈骨遠(yuǎn)端骨折腫脹療效顯著，能夠有效緩解患者中醫(yī)癥狀。

橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)小夾板固定后，其腫脹的消除更加有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)的進(jìn)行。有研究表明腕關(guān)節(jié)在一定的范圍內(nèi)自主活動(dòng)，這種自主活動(dòng)能在骨折斷端產(chǎn)生縱軸的間斷刺激應(yīng)力，該應(yīng)力可不斷刺激骨折斷端，促進(jìn)成骨，加速骨折的愈合[8]。藥理研究發(fā)現(xiàn)五苓散有明顯排鈉利尿作用，機(jī)制與下調(diào)水通道蛋白及其mRNA 的表達(dá)水平有關(guān)[9-10]。豬苓能夠通過(guò)調(diào)節(jié)Na+/K+通道及水通道，抑制腎小管的重吸收過(guò)程，促進(jìn)鈉、鉀、氯等電解質(zhì)的排出[11]；茯苓可降低腎臟對(duì)水的重吸收，促進(jìn)水液代謝，具有利尿消腫的作用[12]；白術(shù)可抑制炎癥因子腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素（IL）-1β 和IL-6 的生成，發(fā)揮抗炎消腫的作用[13]；桂枝具有改善外周循環(huán)的作用，有利于腫脹的消退[14]。本研究結(jié)果顯示，治療組腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏、掌屈、背伸活動(dòng)度、橈骨高度、骨折愈合率均高于對(duì)照組，腫脹度低于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)利水活血方聯(lián)合香山正骨手法復(fù)位小夾板固定治療能緩解患者腫脹，防止橈骨高度丟失，改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，促進(jìn)骨折愈合。

綜上所述，溫陽(yáng)利水活血方聯(lián)合香山正骨手法復(fù)位小夾板固定治療陽(yáng)虛水泛型橈骨遠(yuǎn)端骨折，能夠有效消除患肢腫脹，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折愈合，減少橈骨高度丟失。