潘教亦，肖文珺，劉芳，李欣雨，顧逸文，謝思維

1. 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

3. 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 杭州 310053

4. 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

斑禿是一種突發(fā)的局限性斑狀禿發(fā)的病證，具有突然、迅速、反復發(fā)作的特點[1]。隨著社會節(jié)奏的加快，斑禿人群日益增多且年輕化趨勢明顯。斑禿屬于中醫(yī)學油風范疇，《外科正宗·油風》記載：“油風乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行?！盵2]中醫(yī)認為斑禿多由肝腎虧虛、精血不足，或脾胃虛弱而血虛生風，或肝氣郁滯血行不暢所致[3]。針刺通過刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，促進氣血運行，改善局部血液循環(huán)，促進毛發(fā)新生[4]。目前臨床針刺配合灸法、穴位按摩、穴位注射等治療斑禿療效顯著[5-7]。筆者通過數(shù)據(jù)挖掘手段匯總針灸治療斑禿文獻，對穴位使用頻次、歸經(jīng)頻次及特定穴頻次進行歸納統(tǒng)計，并對高頻穴位進行聚類分析、關(guān)聯(lián)分析，從中找尋治療斑禿的選穴規(guī)律，挖掘選穴傾向，為針灸治療斑禿的臨床選穴提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science 建庫至2022 年2 月有關(guān)針灸治療斑禿公開發(fā)表的文獻。采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合方式檢索，文獻語種限定為中英文。其中中文檢索策略為主題詞結(jié)合關(guān)鍵詞的方式，檢索詞為（斑禿）and（針灸or針刺or 電針or 穴位or 刺灸）。英文檢索策略為全文檢索，檢索詞為（Alopecia areata）and（Acupuncture）。

1.2 納入標準臨床研究；明確診斷為斑禿患者；治療以針灸為主要干預手段，可以合并其他中西醫(yī)治療方法；具有明確的針灸穴位組成。

1.3 排除標準非臨床研究文獻，包括但不限于動物實驗類、綜述類及Meta 類文章、會議論文、學位論文、個案及驗案報道類文章；重復發(fā)表的文獻；納入病例＜20 例的文獻；取穴報道不明確。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與數(shù)據(jù)庫建立

1.4.1 數(shù)據(jù)庫建立利用Endnote X9 軟件建立篩選后的針灸治療斑禿文獻數(shù)據(jù)庫，并利用Excel 2016軟件建立針灸治療斑禿數(shù)據(jù)表，2 名研究者對最終納入的文獻獨立進行資料的提取和總結(jié)，包括干預措施、穴位的名稱、歸經(jīng)、特定穴等。

1.4.2 數(shù)據(jù)庫規(guī)范文獻研究需要數(shù)據(jù)標準化，所有記錄的穴位名稱、歸經(jīng)、特定穴等均參考《針灸學》[8]進行統(tǒng)一和規(guī)范化處理。由第3 人核對錄入信息。如果文獻涉及多個證型，只錄入主穴；如果文獻為單一證型則錄入主穴與配穴。

1.5 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學方法采用R version x64 4.1.3軟件對使用頻次≥25 的腧穴根據(jù)其所在的文獻和處方進行歸納總結(jié)并繪制穴位環(huán)形數(shù)值熱圖；采用SPSS Statistics 28.0 軟件進行描述性分析，包括干預措施、腧穴、歸經(jīng)和特定穴的頻次、頻率和主成分因子分析，并繪制特定穴交集韋恩圖；然后運用Python3.9.0 軟件，采用Tanimoto 測度將使用頻次≥25 的腧穴進行系統(tǒng)聚類分析并降維構(gòu)建二維及三維散點圖；運用SPSS modeler 18.3 軟件中的Apriori 算法設置支持度與置信度，對使用頻次≥25 的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并構(gòu)建關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果本研究通過閱讀標題、關(guān)鍵詞和摘要，檢索五個數(shù)據(jù)庫后初步得到相關(guān)臨床研究文獻共304 篇，剔除重復文獻117 篇后獲得187 篇文獻，仔細閱讀全文篩選不符合納入標準的50 篇文獻，最終獲得137 篇有效文獻，共計245 個有效針灸處方，1 240 條穴位數(shù)據(jù)，109 個腧穴，構(gòu)建穴位環(huán)形數(shù)值熱圖，見圖1。

2.2 干預措施分析見表1。通過對符合納排標準的137 篇針灸治療斑禿文獻分析得出，實驗組涉及的干預措施主要包括毫針針刺、梅花針叩刺、火針針刺、穴位注射、穴位埋線、艾灸等，大多干預措施采用聯(lián)合手段，其中干預措施使用頻次排名前3 位的是毫針針刺、毫針針刺+梅花針叩刺、毫針針刺+梅花針叩刺+藥物外搽。

表1 干預措施分析

2.3 腧穴運用頻次統(tǒng)計結(jié)果見表2。對符合納入及排除標準的針灸治療斑禿文獻分析得出，共涉及109 個腧穴，其中102 個經(jīng)穴，7 個經(jīng)外奇穴。腧穴總使用頻次1 370 次，使用頻次≥25 的腧穴依次為百會、三陰交、風池、足三里、腎俞、血海、頭維、膈俞、太沖、肝俞、太溪、四神聰、神門、上星、生發(fā)穴、內(nèi)關(guān)、大椎、合谷，其中百會、三陰交、風池位列前3 名。

表2 腧穴運用頻次統(tǒng)計結(jié)果

2.4 腧穴歸經(jīng)及特定穴分析結(jié)果見表3、表4 及圖2、圖3。109 個腧穴共涉及15 條經(jīng)脈，而選穴歸經(jīng)占比前3 位的經(jīng)脈是：督脈（23 個）、足太陽膀胱經(jīng)（18 個）、足少陽膽經(jīng)（12 個），最常選用的特定穴是交會穴，共21 個。特定穴交集情況見圖4。

表3 歸經(jīng)統(tǒng)計

表4 特定穴統(tǒng)計

圖3 特定穴分布雷達圖

圖4 特定穴分布Venn 圖

2.5 腧穴因子及主因子分析見表5。對使用頻次≥25 的腧穴進行因子和主因子分析。①采用KMO 統(tǒng)計量和巴特利球形檢驗。KMO 統(tǒng)計值為0.534＞0.5，巴特利球形檢驗值為0.001＜0.05，2 項值均符合要求，說明該研究較為適合做因子分析；②通常主成分提取主要依賴提取特征值≥1 或者累計貢獻率。本研究發(fā)現(xiàn)，前7 個提取特征值均大于1 且累計貢獻率為63.3%，故提取出7 個主成分；③運用因子旋轉(zhuǎn)的方法將所有載荷系數(shù)絕對值＞0.4 的因子變量抽取成主因子組成變量。

表5 腧穴因子及主因子分析

2.6 聚類分析見圖5。運用Python3.9.0 軟件，將245 個有效針灸處方依據(jù)Tanimoto 系數(shù)利用PCA 降維法對其使用頻次≥25 的腧穴進行K-Means 聚類分析，結(jié)果表明針灸治療斑禿的腧穴大致分為三類：第一類（50 條）聚類核心為：百會、風池；第二類（25 條）聚類核心為：足三里、腎俞、肝俞；第三類（99 條）聚類核心為：百會、三陰交、風池、足三里。

圖5 穴位聚類分析二維圖

2.7 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析見表6、圖6。對使用頻次≥25 的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設置支持度＞25%，置信度＞70%，共產(chǎn)生14 條規(guī)則，其中二項關(guān)聯(lián)規(guī)則為7 條，三項關(guān)聯(lián)規(guī)則為4 條，四項關(guān)聯(lián)規(guī)則為3 條。15 條規(guī)則中最高置信度為93.94%，最低為70.64%；最高支持度為31.43%，最低為10.61%，所有規(guī)則增益均大于1。根據(jù)支持度排名，二項關(guān)聯(lián)規(guī)則中三陰交→足三里最高為31.43%，其置信度是70.64%；三項關(guān)聯(lián)規(guī)則中排名首位的是三陰交→百會→足三里為19.18%，其置信度是75.81%；四項關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度均為11.84%。

表6 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖6 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

3 討論

中醫(yī)認為斑禿主要由肝腎不足、氣血兩虛、氣滯血瘀、血熱生風等所致[9]，故平補肝腎、補養(yǎng)氣血、調(diào)和氣血及陰陽平衡、清熱祛風等為其主要治療方法。針灸治療作用總體上可概括為疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽、扶正祛邪三個方面，且補虛瀉實為針灸重要的治療原則之一[8]。通過針灸治療使經(jīng)絡通暢，氣血運行正常，并通過相應補瀉手法改善肝腎功能，補益氣血不足，祛除風邪等，使機體從陰陽失衡狀態(tài)向平衡狀態(tài)轉(zhuǎn)化，從而使斑禿得到明顯改善。

根據(jù)干預措施分析，針刺治療或有針刺共同配合的治療方法占比高達70.6%，其中有梅花針叩刺法參與治療的占比達45.2%。梅花針叩刺可使臟腑氣血得運，經(jīng)絡得疏，扶助正氣，祛除邪氣，同時改善局部血液微循環(huán)和新陳代謝[10]，為治療斑禿的典型療法。

在腧穴使用頻次方面，針灸治療斑禿高頻腧穴中的前5 位依次為百會、三陰交、風池、足三里、腎俞。百會使用頻次最高，其屬督脈，為督脈與足太陽經(jīng)之會，又位于頭部巔頂之處，且頭為諸陽之會，針刺百會穴可安定神志、升舉陽氣、熄風潛陽[11]。趙寧俠等[12]通過臨床實驗發(fā)現(xiàn)，艾灸健康人百會穴可使頸總動脈血流速度明顯加快，腦部外周及動態(tài)血管阻力明顯降低，腦部血液供應明顯改善，充分說明針灸百會穴可通過對大腦血液循環(huán)的促進作用改善斑禿。三陰交位居其次，為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會之處，可健脾益血，亦可調(diào)補肝腎。風池為足少陽經(jīng)與陽維脈的交會穴，《靈樞·熱病》云：“風為陽邪，其性輕揚，頭頂之上，惟風可到。”故針刺風池可疏散風邪、通絡解郁、理氣養(yǎng)血。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，針刺足三里配合局部梅花針叩刺，能使諸經(jīng)和利，氣血通暢無阻達于頭部，從而祛風養(yǎng)血生發(fā)，即為“治風先治血，血行風自滅”之理。腎俞則為足太陽膀胱經(jīng)上的背俞穴，《素問·長刺節(jié)論篇》有云：“迫臟刺背，背俞也?！惫时秤嵫苤委熌I臟所對應的疾患，使用恰當?shù)尼槾萄a瀉手法可對腎精虧虛型斑禿有較好療效。

根據(jù)歸經(jīng)和特定穴統(tǒng)計分析得出，排名前3 位的經(jīng)脈是督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)。督脈被稱為“陽脈之?！?，總督一身之陽經(jīng)，有調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血的作用，頭部病證及相應內(nèi)臟疾病均在其主治范圍；膀胱藏津液，司氣化，有主汗、排尿的作用，在肺氣配合下敷布于體表，成為太陽之氣，所以足太陽膀胱經(jīng)氣有保衛(wèi)體表，抗御外邪入侵的功能。足少陽膽經(jīng)是陽氣初生的經(jīng)絡，故叩刺該經(jīng)有助于陽氣生發(fā)[10]。特定穴使用廣泛，其中交會穴使用最多，針刺交會穴能同時對多經(jīng)脈、臟腑起作用，從而更高效地治療斑禿。

通過對腧穴進行因子分析并提取主因子，發(fā)現(xiàn)公因子1 為頭維、腎俞、肝俞、四神聰、百會、上星、生發(fā)穴，7 個腧穴定位于頭頸部或腰背部，其中生發(fā)穴可調(diào)整局部經(jīng)絡氣血，促進毛發(fā)再生，在臨床實踐中常被作為主穴治療脫發(fā)且療效顯著[13]；整體主治臟腑對應肝、腎，穴位配合體現(xiàn)局部治療特點。公因子2 為生發(fā)穴、神門、太溪、大椎、三陰交，神門、太溪分別歸屬心經(jīng)與腎經(jīng)，心腎為水火之臟，配合取穴可涼血潤燥；大椎為諸陽之會，刺之可疏通陽氣，行氣活血，配合三陰交可陰陽雙補。公因子3 與公因子1 相仿，也起局部治療作用。公因子4 為太沖、風池、膈俞，風池與太沖的配伍遵循表里配穴原則，可疏通氣血，清利頭目；同時配合八會穴之血會膈俞，有活血化瘀、清熱通絡之效。公因子5 為大椎、足三里，二者合用可益胃生氣。公因子6 為血海、三陰交，血海屬于脾經(jīng)，健脾補虛、行氣活血功效較強[14]，配合三陰交滋陰健脾行血生血。公因子7 為膈俞、合谷，配合取穴有助于氣血運行，亦可見調(diào)和氣血對治療斑禿極為重要。

通過聚類分析可將腧穴大致分為3 類，第一類包含百會、風池，第二類包含足三里、腎俞、肝俞，第三類包含百會、三陰交、風池、足三里。有研究顯示，針刺百會、風池可改善患者頭部血液循環(huán)及微循環(huán)功能以促進毛發(fā)生長[11]。足三里配合腎俞、肝俞，可達理脾胃、補肝腎、調(diào)血絡之效。百會、三陰交、風池、足三里恰為使用頻次位于前4 的穴位，其全身治療與局部治療作用如前，配合使用療效更佳。

由腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可見，二項關(guān)聯(lián)規(guī)則中三陰交→足三里的支持度排名最高，三項關(guān)聯(lián)規(guī)則排名首位為三陰交→百會→足三里。足三里和三陰交的配伍既升陽益胃，又滋陰健脾，有振陽而和陰之效。配合有“三陽五會”之稱的百會可養(yǎng)血生發(fā)，顯著提升治療效果。

綜上，本次數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果已初步顯示，針灸治療斑禿取穴有規(guī)律可循。斑禿的病因不僅為局部毛發(fā)功能的改變，更是整體生理功能異常的表現(xiàn)[15]。經(jīng)過分析臨床取穴及其配伍規(guī)律與斑禿的病機、病證相符，可為針灸治療斑禿的臨床選穴提供參考。