宋濤

杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)針灸康復(fù)科，浙江 杭州 310000

失語(yǔ)是腦梗死后常見(jiàn)并發(fā)病之一，是因大腦神經(jīng)中樞受損后導(dǎo)致的語(yǔ)言功能障礙或喪失。臨床以不能正常語(yǔ)言交流，理解能力及文字表達(dá)能力降低等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響原發(fā)病治療及其他功能障礙康復(fù)，因此重建患者語(yǔ)言功能和加快語(yǔ)言恢復(fù)對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。目前，臨床治療腦梗死后失語(yǔ)癥多采取藥物、康復(fù)訓(xùn)練等方法，其中丁苯酞氯化鈉注射液較為常用，在一定程度上能有效改善失語(yǔ)癥狀，但部分患者仍難以達(dá)到預(yù)期效果。研究發(fā)現(xiàn)，采取中醫(yī)針灸療法治療本病，對(duì)語(yǔ)言功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用[2]。本研究觀察針刺聯(lián)合丁苯酞氯化鈉注射液治療腦梗死后失語(yǔ)的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)腦梗死符合《中國(guó)急性腦缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床以偏身感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等癥狀為主要表現(xiàn)，部分患者伴有頭痛、昏迷、嘔吐等全腦癥狀；多數(shù)患者為靜歇狀態(tài)下急性起??；經(jīng)頭顱MRI 或CT檢查確診。失語(yǔ)癥符合《漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法（草案）》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：以非流利型自發(fā)談話，復(fù)述、命名、聽(tīng)理解困難等為主要特征。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]，辨證為氣虛血瘀型。主癥：半身不遂，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，口舌歪斜；次癥：偏身麻木，氣短乏力，心悸，面色?白，自汗出，便溏。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，處于腦梗死恢復(fù)期；運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為5～20 分；40 歲≤年齡＜80 歲；患者均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)非腦梗死所致的語(yǔ)言障礙者；處于急性期或有出血傾向者；有癡呆、認(rèn)知障礙等無(wú)法配合治療、體查及評(píng)分者；不能接受針刺治療者；有嚴(yán)重凝血功能障礙者；治療依從性差或中途脫落病例。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)治療期間出現(xiàn)病情變化或嚴(yán)重的并發(fā)癥等不能繼續(xù)接受治療者；無(wú)任何檢查記錄者；正接受其他方案治療而影響療效判斷者；主動(dòng)提出退出研究者。

1.6 一般資料選取2019 年1 月—2021 年12 月杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)收治的66 例腦梗死后失語(yǔ)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各33 例。觀察組男18 例，女15 例；年齡40～78 歲，平均（62.46±10.27）歲。對(duì)照組男20 例，女13 例；年齡42～75 歲，平均（61.95±10.86）歲。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（201801191943000455175）。

2 治療方法

2 組均給予常規(guī)治療。依據(jù)指南行常規(guī)治療[6]，包括降血壓、控制血糖、調(diào)血脂、抗血小板聚集、抗凝、保護(hù)腦組織、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、維持內(nèi)環(huán)境平衡等，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、言語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練及交流訓(xùn)練等。

2.1 對(duì)照組給予丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041）100 mL 靜脈注射，每天2 次，2 次用藥間隔12 h，共治療4 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取針刺治療。主穴：語(yǔ)言一區(qū)、廉三針[廉泉穴和廉泉左、廉泉右（廉泉穴左右旁開(kāi)1 寸）]、啞門、百會(huì)、懸鐘、通里；配穴：關(guān)元、血海、足三里。操作方法：患者取合適體位，穴位局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，采用華佗牌一次性無(wú)菌毫針，規(guī)格為0.35 mm×50 mm。語(yǔ)言一區(qū)：采取接力針?lè)?，刺入帽狀腱膜下約0.5 寸左右，行小幅度快頻率捻轉(zhuǎn)手法直至出現(xiàn)針感，留針30 min；廉三針：向舌根方向刺15 mm，捻轉(zhuǎn)行針，得氣留針30 min；啞門：將患者頭部稍前傾，向其下頜方向緩慢刺入10 mm；百會(huì)：向前平刺13～20 mm；懸鐘、通里、關(guān)元、血海、足三里均常規(guī)直刺15 mm。上述各穴位得氣后留針30 min，均采取平補(bǔ)平瀉手法。每周治療6 d，共治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]進(jìn)行評(píng)分。主癥（半身不遂，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，口舌歪斜）按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥（偏身麻木，氣短乏力，自汗出，心悸，面色?白，便溏）按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分，總積分為各項(xiàng)評(píng)分之和，總分36 分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。以尼莫地平計(jì)算法對(duì)總體療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，即：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。②神經(jīng)功能。采用NIHSS 評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，該量表包括感覺(jué)、意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及視野等，總分42 分，神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重分值則越高。③語(yǔ)言功能。依據(jù)《漢語(yǔ)失語(yǔ)癥康復(fù)治療專家共識(shí)》[8]中漢語(yǔ)失語(yǔ)癥評(píng)定量表（ABC）評(píng)估患者語(yǔ)言功能，包括自發(fā)談話（54 分）、聽(tīng)理解（150 分）、命名（62 分）、復(fù)述（100 分），語(yǔ)言功能越差則分值越低。④失語(yǔ)嚴(yán)重程度。依據(jù)波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查法（BDAE）[9]評(píng)估患者失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度。0 級(jí)：存在嚴(yán)重的表達(dá)和理解功能障礙；1 級(jí)：可理解或表達(dá)詞匯較少；2 級(jí)：可表達(dá)或理解簡(jiǎn)單的短語(yǔ)；3 級(jí)：表達(dá)和理解日常用語(yǔ)中無(wú)明顯錯(cuò)語(yǔ)；4 級(jí)：可表達(dá)自己的意愿，但言語(yǔ)不流暢，且難以理解復(fù)雜的談話；5 級(jí)：表達(dá)或理解障礙輕微，僅自己可發(fā)覺(jué)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療4 周后依據(jù)療效指數(shù)、ABC 評(píng)分改善率、BDAE 分級(jí)評(píng)定臨床療效。治愈：失語(yǔ)癥狀消失，療效指數(shù)、ABC 評(píng)分改善率≥90%，BDAE分級(jí)提高＞2 級(jí)；顯效：失語(yǔ)癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)、ABC 評(píng)分改善率＜90%，BDAE 分級(jí)提高2 級(jí)；有效：失語(yǔ)癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)、ABC 評(píng)分改善率＜70%，BDAE 分級(jí)提高1 級(jí)；無(wú)效：失語(yǔ)癥狀無(wú)明顯改善，療效指數(shù)、ABC 評(píng)分改善率＜30%，BDAE 分級(jí)提高＜1 級(jí)。ABC 評(píng)分改善率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。觀察組總有效率為93.94%，高于對(duì)照組75.76%（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、NHISS 評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分、NHISS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分、NHISS 評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組中醫(yī)證候積分、NHISS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、NHISS 評(píng)分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、NHISS 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后ABC 評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組自發(fā)談話、聽(tīng)理解、命名、復(fù)述評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組自發(fā)談話、聽(tīng)理解、命名、復(fù)述評(píng)分較治療前升高（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后ABC 評(píng)分比較（）分

表3 2 組治療前后ABC 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后BDAE 分級(jí)比較見(jiàn)表4。治療前，2 組BDAE 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組BDAE 分級(jí)較治療前明顯改善（P＜0.05），觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后BDAE 分級(jí)比較 例

5 討論

腦梗死后失語(yǔ)包括感覺(jué)性失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)及失讀癥等多種類型，其中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)發(fā)生率較高。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，腦梗死后致失語(yǔ)患者中運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)約占30%[10]。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的可逆性較強(qiáng)，當(dāng)病情處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，通過(guò)有效的語(yǔ)言功能干預(yù)可達(dá)到理想的恢復(fù)效果[11]。西藥治療本病以對(duì)癥治療為主，丁苯酞氯化鈉注射液為芹菜籽提取物，該藥物能通過(guò)抑制谷氨酸的釋放使細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度降低，可縮小腦梗死面積和改善神經(jīng)功能，同時(shí)對(duì)腦部受損神經(jīng)細(xì)胞有改善作用，從而對(duì)語(yǔ)言功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用[12]。

腦梗死后失語(yǔ)屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)失音、暗啞等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腦梗死恢復(fù)期因風(fēng)、痰、瘀日久阻滯經(jīng)絡(luò)，致氣血輸布異常，氣虛導(dǎo)致血行無(wú)力，致血瘀阻于脈絡(luò)不能達(dá)于頭竅，神明受擾，腦失所養(yǎng)，舌體運(yùn)動(dòng)失靈而不語(yǔ)，以氣虛血瘀為主要病機(jī)。故治療應(yīng)以益氣活血、化瘀通絡(luò)為主。針灸是通過(guò)刺激人體特定部位達(dá)到治療效果，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、醒腦開(kāi)竅及調(diào)整陰陽(yáng)等效果。本研究針對(duì)腦梗死后失語(yǔ)癥氣虛血瘀證患者以語(yǔ)言一區(qū)、廉三針、啞門、百會(huì)、懸鐘、通里為主穴，以關(guān)元、血海、足三里為配穴。其中，語(yǔ)言一區(qū)位于頭部側(cè)面，從膽經(jīng)懸厘穴至督脈前頂穴的連線，下2/5 則為言語(yǔ)一區(qū)，為頭皮表面大腦語(yǔ)言功能區(qū)的投影區(qū)，針刺可刺激運(yùn)動(dòng)區(qū)失語(yǔ)的頭皮投影區(qū)，有助于改善語(yǔ)言障礙，并有調(diào)節(jié)和溝通臟腑內(nèi)外作用。廉三針取廉泉穴、左右廉泉穴，廉泉位于結(jié)喉上方與舌骨上緣凹陷處，其左右各旁開(kāi)1 寸為左右廉泉，針刺有通調(diào)舌絡(luò)、清利咽喉作用，可促進(jìn)舌根部氣血運(yùn)行，氣血充足則能滋養(yǎng)舌體，并可防止舌肌萎縮，適用于治療運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)。啞門穴位于第2 頸椎棘突下凹陷中，為陽(yáng)維脈與督脈的交匯穴，當(dāng)人體陽(yáng)氣不足時(shí)，舌體陽(yáng)氣衰敗，致舌不能運(yùn)動(dòng)自如，針刺啞門穴有收引陽(yáng)氣作用，有利于恢復(fù)舌體運(yùn)動(dòng)。百會(huì)穴位于督脈上，為足太陽(yáng)經(jīng)和督脈交會(huì)穴，主一身之陽(yáng)氣，取該穴可調(diào)動(dòng)全身陽(yáng)氣，主治失音不語(yǔ)、中風(fēng)等神志病，有助病情恢復(fù)。通里穴為手少陰心經(jīng)之穴，針刺有通利咽喉、行氣活血之功，主治失語(yǔ)。懸鐘穴為八會(huì)穴的髓會(huì)，有補(bǔ)益腦髓功效，針刺懸鐘穴有助于改善語(yǔ)言障礙。所選配穴為隨證取穴，關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈交會(huì)穴，針刺有益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)作用；血海為足太陰脾經(jīng)之穴，針刺有調(diào)和氣血、行氣活血功效；足三里為陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，針刺該穴有補(bǔ)益氣血功效。諸穴配伍，有通調(diào)舌絡(luò)、行氣活血、通利咽喉功效，適用于治療腦梗死后失語(yǔ)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，表明針灸療法聯(lián)合丁苯酞氯化鈉注射液治療腦梗死后失語(yǔ)患者療效確切，與單使用丁苯酞氯化鈉注射液比較，可進(jìn)一步緩解患者臨床癥狀，改善患者神經(jīng)功能缺損程度。

研究發(fā)現(xiàn)，采取針灸療法對(duì)運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元有刺激作用，能調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和促進(jìn)癥狀恢復(fù)[13]；所取穴位語(yǔ)言一區(qū)有修復(fù)受損神經(jīng)、促進(jìn)血液循環(huán)作用，有助于改善語(yǔ)言障礙[14]；廉泉穴的神經(jīng)末梢較豐富，針刺可刺激中樞神經(jīng)的神經(jīng)反射，達(dá)到恢復(fù)語(yǔ)言功能效果[15]；針刺百會(huì)穴可改善腦組織炎癥反應(yīng)、缺氧缺血狀態(tài)，并能減輕腦組織水腫，從而降低大腦神經(jīng)功能受損程度，保護(hù)腦組織中神經(jīng)細(xì)胞[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組NHISS 評(píng)分低于對(duì)照組，ABC 評(píng)分高于對(duì)照組，BDAE 分級(jí)改善效果優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明針刺在改善患者神經(jīng)功能缺損程度、語(yǔ)言功能和減輕失語(yǔ)嚴(yán)重程度方面更具有優(yōu)勢(shì)。分析原因在于，針灸療法可加快腦部血流速度，增強(qiáng)大腦與語(yǔ)言器官的聯(lián)系，對(duì)神經(jīng)纖維功能與大腦皮質(zhì)功能有促進(jìn)作用，從而幫助神經(jīng)恢復(fù)，使語(yǔ)言功能得到有效改善[17]。

綜上所述，針灸療法聯(lián)合丁苯酞氯化鈉注射液治療腦梗死后失語(yǔ)患者效果顯著，可有效緩解患者臨床癥狀，減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善語(yǔ)言功能及減輕失語(yǔ)嚴(yán)重程度。