李雙妍，李建功，李雪山

廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結構和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一系列復雜臨床綜合征，死亡率和再住院率居高不下。在過去的十余年中，作為占心力衰竭患者的近半的射血分數(shù)保留心力衰竭（HFpEF），其患病率顯著增加[1]。目前HFpEF 患者治療仍集中在對癥治療，對于改善預后的相應治療措施仍有待進一步研究。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，體外反搏作為一種無創(chuàng)性輔助循環(huán)治療方法，對于HFpEF 患者的癥狀及心功能等有一定的改善作用[2]。經(jīng)-穴體外反搏結合中醫(yī)理論，通過刺激特定穴位，依靠反搏氣壓囊套對穴位的機械規(guī)律按壓及精準刺激，產(chǎn)生與心脈搏動、經(jīng)絡傳感、氣血流注一致的全息共振，起到行氣活血通脈、益氣養(yǎng)血復脈的作用。本研究通過經(jīng)-穴體外反搏治療，以改善HFpEF 患者的臨床癥狀、心功能等相關指標，為HFpEF 患者的中西醫(yī)結合治療及心臟康復方案提供臨床證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標準HFpEF 的診斷標準參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]，使用紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級。①有典型心力衰竭的癥狀和（或）體征；②超聲心動圖測得左室射血分數(shù)（LVEF）≥50%；③腦利鈉肽（BNP）升高（BNP＞35 ng/L）和（或）N-末端腦利鈉肽前體（NT-pro BNP）＞125 ng/L。并符合以下至少1 條：左心室肥厚和（或）左心房擴大；心臟舒張功能異常（超聲心動圖測得E/e'≥13、室間隔和游離壁的e'平均值＜9 cm/s）。參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]，分階段標準屬階段C（臨床心力衰竭階段）：患者有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀和（或）體征，即器質(zhì)性心臟病患者伴運動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留。

1.2 納入標準符合診斷標準；18 歲＜年齡≤80 歲；自愿參與本研究。

1.3 排除標準由先天性心臟病、肺源性心臟病、風濕性心臟病等其他心臟疾病所致心力衰竭患者；3～5 d 內(nèi)新發(fā)的急性心肌梗死患者；有嚴重主動脈瓣關閉不全、有癥狀的嚴重主動脈狹窄；嚴重心律失常伴有血流動力學改變者；活動性心內(nèi)膜炎；需要外科手術的主動脈瘤、疑似或確診的主動脈夾層；未控制的支氣管哮喘、休息狀態(tài)指尖血氧飽和度≤85%及急性呼吸衰竭等肺系疾病患者；活動性血栓性靜脈炎、急性肺栓塞、肺梗死或低位動靜脈血栓形成；合并嚴重的腎功能不全、肝功能不全、血液系統(tǒng)等原發(fā)病，惡性腫瘤者；各種出血性疾病或出血傾向；并發(fā)重癥感染者，下肢感染者；妊娠或哺乳期婦女；伴有精神病、傳染病。

1.4 脫落標準未按照試驗方案進行治療或未完成整個治療過程影響療效評估的病例；治療過程中發(fā)生嚴重不良事件或病情加重終止治療。

1.5 一般資料選取2022 年1 月—2023 年1 月中山市中醫(yī)院心內(nèi)科住院部及門診收治的HFpEF 患者72 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組各36 例，治療過程中對照組脫落4 例，試驗組脫落5 例。對照組男17 例，女15 例；平均年齡（66.69±9.71）歲；NYHA 心功能分級：2 級19 例，3 級8 例，4 級5 例。試驗組男20 例，女11 例；平均年齡（64.35±9.87）歲；NYHA 心功能分級：2 級20 例，3 級8 例，4 級3 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過中山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（2021ZSZYYKTLL－008）。

2 治療方法

2.1 對照組給予西醫(yī)規(guī)范化治療。合并高血壓者給予嚴格控制血壓，合并糖尿病患者予以控制血糖，合并房顫患者控制心室率，冠脈缺血者給予擴冠、抗板、降脂穩(wěn)斑治療等，根據(jù)患者具體情況給藥。共治療4 周。

2.2 試驗組在對照組基礎上給予經(jīng)-穴體外反搏治療。將電極片固定于受試患者雙下肢血海穴、足三里穴，外束體外反搏袖套氣囊（重慶普施康科技發(fā)展股份有限公司）行體外反搏治療，根據(jù)患者個人情況，予以氣囊充氣壓力為0.40～0.45 kg/cm2，每天1 次，每次30 min，每周治療5 d，共治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]制定評分標準。觀察氣喘、咳嗽、咳痰、疲倦乏力、口干、面肢浮腫、尿少癥狀的嚴重程度，按無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分。②NT-Pro BNP。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清NT-Pro BNP 水平。③無創(chuàng)心排量監(jiān)測。采用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Osypka 無創(chuàng)心排血量監(jiān)測儀，操作前清潔局部皮膚后，在患者頸部和胸部兩側(cè)各貼一對電極檢測心肌收縮指數(shù)（ICON）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）。

3.2 統(tǒng)計學方法應用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。正態(tài)分布檢驗采用Shapiro-Willk 檢驗。本試驗中計量資料數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］進行統(tǒng)計描述，中位數(shù)比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗，組間中位數(shù)比較采用WilconxonZ非參數(shù)檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

4.1 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分較治療前降低（P＜0.05）；且試驗組中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較[M（P25，P75）]分

4.2 2 組治療前后NT-pro BNP 水平比較見表2。治療前，2 組NT-pro BNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組NT-pro BNP 水平較治療前降低（P＜0.05）；且試驗組NT-pro BNP 水平低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后NT-pro BNP 水平比較[M（P25，P75）] pg/mL

4.3 2 組治療前后ICON 比較見表3。治療前，2 組ICON 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組ICON 較治療前升高（P＜0.05）；且試驗組ICON 高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后ICON 比較[M（P25，P75）]

4.4 2 組治療前后CO 水平比較見表4。治療前，2 組CO 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組CO 水平較治療前升高（P＜0.05）；且試驗組CO 水平高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后CO 水平比較[M（P25，P75）]L/min

4.5 2 組治療前后CI 比較見表5。治療前，2 組CI 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組CI 較治療前升高（P＜0.05）；且試驗組CI高于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后CI 比較[M（P25，P75）]L/（min·m-2）

5 討論

HFpEF 約占心力衰竭半數(shù)以上，目前對于HFpEF 的治療多集中于藥物控制基礎病及心衰相關危險因素[5]。有研究表明，運動訓練是為數(shù)不多的改善HFpEF 患者心功能的干預措施之一[6]。增強型體外反搏已被證明具有與運動訓練相似的效果，對于HFpEF 患者心功能改善有作用[7]。在中醫(yī)整體觀指導下將穴位刺激與體外反搏結合的經(jīng)-穴體外反搏是通過心電反饋改善血流動力學及調(diào)節(jié)神經(jīng)體液的全息綜合療法，有研究表明經(jīng)-穴體外反搏可以通過“腧穴－經(jīng)絡－氣－血－脈－臟腑”軸，發(fā)揮體外反搏的優(yōu)勢作用，在疾病治療中起到行氣活血通脈、益氣養(yǎng)血復脈等作用[8]。周淑平等[9-10]運用增強型體外反搏治療老年心力衰竭，結果顯示，經(jīng)-穴體外反搏治療能改善中醫(yī)證候、心功能分級；且治療后，觀察組6 分鐘步行試驗距離高于對照組，NT-pro BNP 水平低于對照組，且在老年心力衰竭患者中療效更顯著。

本研究結果顯示，治療后試驗組中醫(yī)證候積分、NT-pro BNP 水平低于對照組（P＜0.05）；試驗組ICON、CO、CI 高于對照組（P＜0.05）。結果提示經(jīng)-穴體外反搏能夠改善HFpEF 患者的中醫(yī)證候，同時有效降低NT-pro BNP 水平，且對心肌收縮力、循環(huán)效率、泵血功能等心功能指標等方面療效顯著。本研究中選用足三里穴、血海穴進行治療，足三里穴為足陽明胃經(jīng)合穴，為多氣多血之經(jīng)，又與足太陰脾經(jīng)互為表里。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，刺激足三里有益氣扶正、補益虛衰之效。血海穴為脾經(jīng)歸聚之海，脾經(jīng)之支脈注于心中，有健脾統(tǒng)血、養(yǎng)血活血之效。結合心肌順應性下降、僵硬程度增加等HFpEF 的病理特點，有研究提出HFpEF病機主要在于氣虛血瘀[11]。王麗蓉等[12]認為HFpEF之根本在于氣陰兩虛，又以痰飲停聚為標實，基于氣虛血瘀兼陰虛的基本病機特點，提出“血-脈-心-神”一體觀論治?；跉庋碚摚闳?、血海兩穴起到益氣活血之效；“氣為血之帥，血為氣之母”，氣生則血行，血脈通暢，痰瘀漸消，則氣行血暢，故而經(jīng)-穴體外反搏相較單純西醫(yī)藥物對癥治療療效更佳。

綜上所述，經(jīng)-穴體外反搏對于改善HFpEF 患者的臨床癥狀、心功能等相關指標均有顯著療效，為HFpEF 患者的中西醫(yī)結合治療及心臟康復提供新方案。