孟姝麗，梁棟，李雪穎，姚夢真，孫錚

1. 肥城市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271600

2. 山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山東 泰安 271000

強直性脊柱炎（AS）是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要病變的慢性自身炎癥性疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與腎陽不振、氣滯血瘀、風(fēng)寒濕邪趁虛而入致閉阻不通有關(guān)[1]。督灸（GVM）是在督脈的脊柱段上施以藥物引起皮膚發(fā)泡的一種灸法，它以“督脈生病治督脈，治在骨上”和“病在骨，焯針?biāo)庫佟睘槔碚摶A(chǔ)，集經(jīng)絡(luò)、艾灸等治療作用于一體的傳統(tǒng)溫?zé)岑煼ㄖ籟2]。督灸療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法的變革和創(chuàng)新，而其獨特的治療優(yōu)勢收到越來越多研究者的關(guān)注[3-6]。但目前的研究主要集中在對炎性指標(biāo)改變及疼痛療效的觀察[7-9]，尚無對功能改善方面的臨床觀察研究。本研究對AS 患者實施督灸療法干預(yù)，觀察關(guān)節(jié)功能及疾病活動度的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1984 年修訂的改良AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且經(jīng)X 線檢查確診。符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]中AS 疾病活動期診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述AS 疾病活動期診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60 歲；無重大基礎(chǔ)性疾病，無精神及心理疾患，無外周關(guān)節(jié)受累；自愿參加本次臨床研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；妊娠期、哺乳期婦女；過敏體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)及背部有嚴(yán)重破潰不適宜進行施灸；外周關(guān)節(jié)受累。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)因各種原因無法堅持治療而中途退出；無法遵照執(zhí)行方案執(zhí)行；治療過程中出現(xiàn)突發(fā)其他嚴(yán)重疾病。

1.5 一般資料選取2021 年1—8 月于肥城市中醫(yī)醫(yī)院AS 治療中心接受治療的120 例AS 活動期患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組及干預(yù)組各60 例。對照組男52 例，女8 例；平均年齡（37.82±7.42）歲；病程5 年內(nèi)13 例，5～10 年43 例，10 年以上4 例。干預(yù)組男51 例，女9 例；平均年齡（33.65±6.90）歲；病程5 年內(nèi)16 例，5～10 年40 例，10 年以上4 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組實施常規(guī)治療。包括常規(guī)藥物治療及一般護理措施。常規(guī)治療：來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000550，規(guī)格：10 mg）口服，每次20 mg，每天1 次；艾瑞昔布片（成都盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110041，規(guī)格：0.1 g）口服0.1 g，每天2 次；柳氮磺吡啶腸溶片（上海信宜天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020557，規(guī)格：0.25 g）口服，每次1 g，每天2 次。一般護理措施：及時給予心理干預(yù)，取得積極的配合，并堅持治療方案。平衡膳食，辨證施食，飲食清淡，環(huán)境調(diào)適。根據(jù)不同癥狀進行相應(yīng)護理。堅持進行功能鍛煉。

2.2 干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)督灸療法。中醫(yī)督灸療法流程：①干預(yù)前進行病情、局部皮膚、心理狀態(tài)、治療環(huán)境的評估。②準(zhǔn)備好姜汁姜末、督灸粉、艾絨等用物。③施灸。操作者用拇指指甲沿脊突間隙處按壓“十”字痕跡，用75%乙醇棉球消毒，在大椎穴至腰俞穴的督脈循行線及兩側(cè)旁開各1 cm 處涂抹生姜汁，其上撒上督灸粉。剪取一長條形的桑皮紙覆蓋在督灸粉上，并堆上姜末，截面呈梯形，要求底寬×高×頂寬為3 cm×2.5 cm×2.5 cm，姜末上面鋪上艾絨，堆成三棱錐形艾炷。點燃艾炷讓其充分燃燒，自燃自滅，共燃3 壯艾炷。施灸結(jié)束后取下姜泥。將皮膚檫拭干凈，患者在督灸室留觀，操作者洗手記錄。灸后約4～6 h 施灸部位自然起水泡，第2 天放水泡。每次治療需2～3 h。間隔1 周治療1 次，3 次為1 個療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①比較2 組臨床療效。②比較治療前后Bath 強直脊柱炎活動指數(shù)（BASDAI）[12]，其評價內(nèi)容包括疲乏、觸痛壓痛、晨僵、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛，共6 個問題組成。③Bath 強直脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）[13]，其評分用來評價患者綜合功能狀況。④實驗室檢查。對2 組進行抽血化驗，包括血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。⑤進行安全性評價。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對資料先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，組間比較采用t檢驗、重復(fù)測量的方差分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對療效進行評估。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少率＜95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少率＜70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。干預(yù)組臨床療效總有效率為95.0%，對照組為81.7%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例

4.3 2 組干預(yù)前后BASDAI 評分比較見表2。重復(fù)測量的方差分析數(shù)據(jù)服從正態(tài)且方差齊性。2 組BASDAI 各項目評分采用重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，四個時間點的BASDAI 各項目評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組在干預(yù)后30 d、90 d、180 d BASDAI 各項目評分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），時間與組別存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。干預(yù)組BASDAI 各項目評分低于對照組，下降趨勢快于對照組。干預(yù)前后2 組BASDAI 各維度的變化趨勢，見圖1。

圖1 2 組BASDAI 評分變化趨勢

表2 2 組干預(yù)前后BASDAI 評分比較（）分

注：①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；②與本組30 d 比較，P＜0.05；③與本組90 d 比較，P＜0.05；④與對照組同期比較，P＜0.05

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4.4 2 組干預(yù)前后BASFI 指數(shù)水平比較見表3。重復(fù)測量的方差分析數(shù)據(jù)服從正態(tài)且方差齊性。2 組BASFI 指數(shù)的時間效應(yīng)和組間效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），功能程度隨康復(fù)時間的延長而提高，督灸療法能改善AS 患者的功能狀態(tài)；BASFI 評分存在時間與組間因素的交互作用（P＜0.05），即2 組功能程度隨時間的變化而趨勢有所不同，干預(yù)組下降趨勢大于對照組。干預(yù)組較對照組下降趨勢明顯，2 組BASFI 指數(shù)水平隨時間變化趨勢，見圖2。

表3 2 組干預(yù)前后BASFI 指數(shù)水平比較（）分

表3 2 組干預(yù)前后BASFI 指數(shù)水平比較（）分

注：①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；②與本組30 d 比較，P＜0.05；③與本組90 d 比較，P＜0.05；④與對照組同期比較，P＜0.05

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4.5 2 組干預(yù)前后實驗室檢查指標(biāo)水平比較見表4。重復(fù)測量的方差分析數(shù)據(jù)服從正態(tài)且方差齊性。2 組ESR、CRP、TNF-α 三項指標(biāo)的時間效應(yīng)和組間效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組和對照組的TNF-α 的存在交互作用（F值交互=8.61，P＜0.05），即ESR、CRP、TNF-α 指標(biāo)值隨治療干預(yù)時間的延長而降低。干預(yù)后90 d 和180 d 三項指標(biāo)水平差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組ESR、CRP、TNF-α 指標(biāo)值隨時間變化趨勢，見圖3。

圖3 2 組實驗室指標(biāo)變化趨勢圖

表4 2 組干預(yù)前后實驗室檢查指標(biāo)水平比較（）

表4 2 組干預(yù)前后實驗室檢查指標(biāo)水平比較（）

注：①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；②與本組30 d 比較，P＜0.05；③與本組90 d 比較，P＜0.05；④與對照組同期比較，P＜0.05

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4.6 安全性評價結(jié)果在研究過程中，參與完成研究的患者干預(yù)前后病情變化無異常，未發(fā)生皮膚過敏、紅腫、炎癥等不良事件，說明督灸療法安全可靠。

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS 為痹證，基本病機是由于腎精不足外感寒濕邪氣共同導(dǎo)致，屬于進行性全身性炎癥疾病，且伴隨疾病的發(fā)展，會喪失關(guān)節(jié)功能。在治療方面要以扶正祛邪為本，扶正的關(guān)鍵在于通督。督灸療法是在督脈的脊柱段上施以隔藥和隔物發(fā)泡的一種中醫(yī)特色外治療法。此療法綜合腧穴、經(jīng)絡(luò)、藥物、艾灸于一體的功效，具有溫陽強督、祛濕散寒、強身健體等功效，具有操作簡便，安全可靠，直達(dá)病灶等優(yōu)點。AS 是一種全身性的免疫性疾病，頑固難治。能夠明顯減輕患者脊柱及關(guān)節(jié)疼痛。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組在進行了督灸療法的護理干預(yù)后效果明顯。疲勞狀況改善明顯，關(guān)節(jié)疼痛度減輕顯著，晨僵水平改善明顯，提示督灸對于延緩病情發(fā)展起到顯著作用，與李邦偉等[14]研究結(jié)果一致。這與疾病本身特點有關(guān)，AS 是一種與免疫因素相關(guān)的慢性、系統(tǒng)性、炎性疾病，伴隨著干預(yù)治療的延長，效果將會更顯著。AS 患者長期服用非甾體類抗炎藥和免疫抑制劑等藥物對胃腸道及肝腎功能均產(chǎn)生影響，藥物不良反應(yīng)明顯[15]。督灸療法發(fā)揮了中醫(yī)藥治療慢病的優(yōu)勢，在治療AS 中，其干預(yù)組療效優(yōu)于對照組，且無明顯不良反應(yīng)。與張晟等[16]的研究結(jié)果一致。

BASDAI 和BASFI 是評價成人AS 治療有效性的指標(biāo)[17]。BASDAI 分別對脊柱痛、關(guān)節(jié)痛、肌腱端炎病情等進行評定，BASFI 分別對上樓梯、穿襪子、高處取衣物等活動能力進行評定，因此是對關(guān)節(jié)功能進行評定的重要指標(biāo)[6]。干預(yù)后BASDAI 及BASFI 評分干預(yù)組均低于對照組，且與對照組差異明顯（P＜0.05），從對比趨勢可以看出干預(yù)時間越長，效果越明顯，說明督灸療法對AS 患者病情活動控制及關(guān)節(jié)功能改善有明顯作用，且具有良好的遠(yuǎn)期性效果。因此，提高患者對督灸治療的依從性對于有效改善AS 患者關(guān)節(jié)活動具有重要意義。干預(yù)90 d 后，干預(yù)組各項實驗室檢查指標(biāo)水平均低于對照組（P＜0.05），這可能是因為督灸可以調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)，阻斷炎性介質(zhì)的釋放，從而起到調(diào)節(jié)免疫力、減輕疼痛的作用。

綜上，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行督灸療法治療效果更為顯著，可改善關(guān)節(jié)功能及疾病活動度，增強療效。由于本課題性質(zhì)類型所限，未能采取雙盲實驗，有待于進一步優(yōu)化設(shè)計方案，使研究結(jié)果準(zhǔn)確、可信，更具科學(xué)性。