劉寶, 江滟, 萬珊, 曹慧軍, 張筑陽, 費(fèi)櫻*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)中心, 貴州 貴陽 550004; 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院, 貴州 貴陽 550004)

臨床診療過程中,常需要對穿刺液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查,以便及時明確病原菌類型,有效控制感染,減少抗菌藥物的過度使用和誤用,從而有效改善預(yù)后[1-3]。不同地區(qū)穿刺液標(biāo)本中細(xì)菌的分布及耐藥性亦存在差異和動態(tài)變遷[1-7],且國內(nèi)外相關(guān)報道較少,為了解本地區(qū)穿刺液標(biāo)本中細(xì)菌分布狀況,從而為臨床穿刺液標(biāo)本感染性疾病的診斷和治療提供依據(jù)和指導(dǎo)合理用藥,本研究對2016年—2021年貴州省某三甲醫(yī)院穿刺液標(biāo)本中分離的細(xì)菌數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,現(xiàn)匯報如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1標(biāo)本來源 收集2016—2021年臨床穿刺液標(biāo)本(包括腦脊液)中分離的非重復(fù)菌株3 539株,穿刺液標(biāo)本包括腹水1 635株(46.20%)、膽汁572株(16.16%)、胸水501株(14.16%)、腦脊液499株(14.10%)及其它332株(9.38%)。

1.1.2質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC-25922、銅綠假單胞菌ATCC-27853、金黃色葡萄球菌ATCC-25923和ATCC-29213及陰溝腸桿菌ATCC-700323 均來源于中國工業(yè)微生物菌種保藏管理中心。

1.1.3主要試劑和儀器 全自動細(xì)菌鑒定藥敏儀及其配套板條(MicroScan WalkAway 96 Plus,美國貝克曼公司),VITEK 2全自動微生物分析系統(tǒng)及其配套板條(法國 BioMerieux 公司),基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜儀(VITEK-MS,法國 BioMerieux 公司);哥倫比亞血平板、巧克力平板(不添加抗生素)和萬古巧克力平板(鄭州安圖生物工程股份有限公司),沙堡弱培養(yǎng)基(sabouraud dextroseagar,SDA;英國 Oxoid公司),巰基乙酸酯培養(yǎng)基(重慶龐通醫(yī)療公司)。

1.2 檢測方法

1.2.1細(xì)菌鑒定 臨床穿刺液標(biāo)本(除外腦脊液)采用巰基乙酸酯培養(yǎng)基増菌24 h,轉(zhuǎn)種于血平板、巧克力平板和SDA,腦脊液標(biāo)本按檢驗(yàn)醫(yī)囑目的直接轉(zhuǎn)種于相應(yīng)培養(yǎng)基,培養(yǎng)孵育24～48 h;嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[8]分離菌種,采用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜儀(VITEK-MS)完成細(xì)菌鑒定。

1.2.2藥敏試驗(yàn) 采用全自動細(xì)菌鑒定藥敏儀、全自動微生物分析系統(tǒng)VITEK 2完成細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn),濃度梯度法(epsilometer test E antimicrobial susceptibility,E-test)法和紙片擴(kuò)散(disc diffusion test,K-B)法作為藥敏試驗(yàn)補(bǔ)充方法。藥敏結(jié)果判讀參照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical Laboratory Standard Institute,CLSI)2021年標(biāo)準(zhǔn)[9],結(jié)果以敏感(susceptivity,S)及耐藥(drug resistance,R)顯示。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 Whonet 5.6 軟件、Excel 2007軟件和SPSS 23．0進(jìn)行分析,對各變量比率或百分比進(jìn)行描述性分析,計數(shù)資料以率(%)表示,類別變量的比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌種檢出情況

3 539株非重復(fù)菌株中革蘭陰性菌2 244株(63.41%)和革蘭陽性菌1 295株(36.59%);革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌為主,分別占19.04% (674/3 539)、11.05%(391/3 539)和10.37%(367/3 539);革蘭陽性菌中排在前3位的依次為屎腸球菌、溶血葡萄球菌及金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標(biāo)本中細(xì)菌的分布

2.2 科室來源

菌株來自住院病人3 033例(85.7%),門急診病人506例(14.3%);住院病人主要來自重癥監(jiān)護(hù)室(32.35%)。見表2。

表2 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標(biāo)本的科室來源

2.3 革蘭陰性菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3.1腸桿菌目細(xì)菌 分離率最高的腸桿菌目細(xì)菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBL)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中檢出率為74.8%和67.2%。哌拉西林、氨芐西林對大腸埃希菌R率高達(dá)91%以上,頭孢菌素類抗菌藥物(除頭孢他啶)R率為67%～80%,氨基糖苷類(除阿米卡星)、喹諾酮類、復(fù)方新諾明、四環(huán)素及氨曲南對大腸埃希菌也具有較高R性;頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢西丁、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦高度S、R率低于10%且未檢出替加環(huán)素R的菌株;肺炎克雷伯菌R率普遍較高,除替加環(huán)素R率為1.3%,其他藥R率性均高于36%;碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類及替加環(huán)素對陰溝腸桿菌具有較高的抗菌活性,R率低于16%;耐碳青霉烯類的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌檢出率為1.1%、40.2%和13.6%。見表3。

2.3.2非發(fā)酵菌 穿刺液標(biāo)本檢出的非發(fā)酵菌主要是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素R率為2.8%,頭孢哌酮/舒巴坦R率為52.4%,對其他抗菌藥物R率普遍高于77%;銅綠假單胞菌對阿米卡星R率為4.1%,對頭孢哌酮/舒巴坦R率為14.5%,其他藥物R率明顯低于鮑曼不動桿菌,R率均小于50%。見表4 。

表4 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標(biāo)本中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.4 革蘭陽性菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.4.1葡萄球菌屬 共分離出金黃色葡萄球菌株160株和凝固酶陰性葡萄球(Coagulase-negativestaphylococci,CNS)441株;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistantStaphylococcusaureus,MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin resistantCoagulase-negativeStaphylococci,MRCNS)檢出率分別為24.37%(39/160)和72.33%(319/441);甲氧西林S的金黃色葡萄球菌(methicillin sensitiveStaphylococcusaureus,MSSA)和甲氧西林S的凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin sensitiveCoagulase-negativeStaphylococci,MSCNS)檢出率分別為75.63%(121/160)和27.67%(122/441);未檢出萬古霉素R的菌株,利奈唑胺和奎奴普丁/達(dá)福普汀對葡萄球菌具著較高的抗菌活性。見表5。

表5 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標(biāo)本中葡萄球菌屬細(xì)菌的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.4.2腸球菌屬 共檢出屎腸球菌374株和糞腸球菌131株;屎腸球菌對除四環(huán)素、利奈唑胺外的抗菌藥物R率普遍高于糞腸球菌,未檢出萬古霉素R的腸球菌,對利奈唑胺保持較高的抗菌活性。見表6。

表6 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標(biāo)本中屎腸球菌和糞腸球菌細(xì)菌的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.5 耐藥率變遷

2.5.1大腸埃希菌 2016—2021年,穿刺液標(biāo)本中頭孢哌酮/舒巴坦R率呈現(xiàn)上升趨勢,由0.7% 增加到了9.9%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);本次采集的穿刺液樣本中未檢出替加環(huán)素R的菌株,對碳青霉烯類、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦保持較高活性,R率<10%;對慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星及氨曲南R率逐年呈現(xiàn)下降態(tài)勢。見圖1。

注：2016年未測試頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦和替加環(huán)素的R性。

2.5.2肺炎克雷伯菌 2016—2018年穿刺液標(biāo)本中耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌R率低于24%,2019年后開始迅速上升,到2021年已升高至53%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);2016—2020年替加環(huán)素均未檢出R株,2021年R率為4.6%,對頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的R率總體呈上升趨勢。見圖2。

注：2016年未測試頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦和替加環(huán)素的R性。

2.5.3屎腸球菌 2016—2021年,穿刺液標(biāo)本中未檢出萬古霉素和利奈唑胺R的屎腸球菌,R性保持在95%～100%,其余抗菌藥物R率變化不明顯,對青霉素類、喹諾酮類藥物及紅霉素保持較高的R性,R率普遍高于85%。見圖3。

圖3 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標(biāo)本中屎腸球菌R率的變化

2.5.4鮑曼不動桿菌 2016—2021年,穿刺液標(biāo)本中鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素由100% S到出現(xiàn)中介、再變?yōu)镽,R率逐年下降,從100%降至89.3%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);對碳青霉烯類、頭孢菌素類、氨基糖苷類及氟喹諾酮類藥物R率呈逐年上升趨勢。見圖4。

注：2016年未測試頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦和替加環(huán)素的R性,2017年未測試亞胺培南的R性。

3 討論

2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標(biāo)本中共分離細(xì)菌3 539株,標(biāo)本來源前4位的分別是腹水46.20%、膽汁16.16%、胸水14.16%及腦脊液14.10%,與鐘敏[1]報道一致;其中革蘭陰性菌占63.41%,革蘭陽性菌占36.59%;革蘭陰性菌中檢出率最高的前3位是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌,革蘭陽性菌中檢出率最高的前3位是屎腸球菌、溶血葡萄球菌及金黃色葡萄球菌,與國內(nèi)其他報道[1-7]也不相同,可能和地區(qū)差異有關(guān);凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率低于其他報道[2],可能與臨床重視并加強(qiáng)無菌操作,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,進(jìn)而降低標(biāo)本污染率有關(guān)。

腸桿菌目中,耐碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌檢出率分別為1.1%、40.2%及13.6%,其中以肺炎克雷伯菌最高,明顯高于中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Surveillance Network,CHINET)2018年報道的25.0%～26.3%[4]和2021年CHINET報道的23.1%～24.4%[7]。從6年的R率變遷上來看,耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌2016—2018年檢出率低于24%,2019年后開始迅速上升,到2021年已升高至53%,R形勢依然嚴(yán)峻,究其原因可能與肺炎克雷伯菌新的R表型菌株檢出有關(guān)。研究表明腸桿菌目細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥主要的機(jī)制依然是新型的質(zhì)粒介導(dǎo)的碳青霉烯酶或新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶-1[10]。此外據(jù)研究,針對耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌,用多黏菌素與碳青霉烯類藥物聯(lián)合用藥的治療效果優(yōu)于其他聯(lián)合用藥方案[11]。腸桿菌目細(xì)菌對替加環(huán)素普遍S,與文獻(xiàn)報道[12-14]一致。革蘭陰性菌中分離的非發(fā)酵菌主要是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌檢出率為92%和46%,略高于2018年CHINET報道的高水平區(qū)域的90.7%和41.5%[6]。6年來,鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、頭孢菌素類、氨基糖苷類及氟喹諾酮類藥物R率呈上升趨勢且普遍高于77%,但對替加環(huán)素仍保持較高的抗菌活性,R率為93.6%;根據(jù)《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》,對泛R或全R的鮑曼不動桿菌,常需要聯(lián)合用藥[15];銅綠假單胞菌對阿米卡星具有較高的抗菌活性,R率僅為4.1%,對頭孢哌酮/舒巴坦R率為14.5%,對其他藥物R率明顯低于鮑曼不動桿菌,R率均小于46%。葡萄球菌屬中MRSA和MRCNS檢出率為24.37%和72.33%,低于2018年CHINET報道的34%和78.9%[6];未檢出萬古霉素R的葡萄球菌,同時對利奈唑胺和奎奴普丁/達(dá)福普汀也較為S,與其它文獻(xiàn)報道一致[16-18]。本次監(jiān)測結(jié)果顯示,穿刺液標(biāo)本分離的腸球菌屬主要是屎腸球菌;未檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥的屎腸球菌,R性保持98.7%～100%;屎腸球菌對大部分抗菌藥物的R率顯著高于糞腸球菌,與大部分文獻(xiàn)報道[19-20]一致;屎腸球菌對高水平鏈霉素的R性為68.3%,故臨床可聯(lián)合鏈霉素治療相關(guān)感染,但應(yīng)密切觀察耳毒性和腎毒性[3]。

綜上所述,2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標(biāo)本中細(xì)菌感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌及鮑曼不動桿菌為主,分離細(xì)菌對部分常見抗菌藥物的R率呈增長趨勢,尤其是耐碳青霉烯類藥物的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌,臨床科室和微生物實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)高度重視,采取有效的防控、診療措施,指導(dǎo)臨床合理用藥。