沈詩薇, 陳蔚, 吳小蘭

(1.南充市第四人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 四川 南充 637000; 2.南充市第四人民醫(yī)院 超聲科, 四川 南充 637000; 3.成都市第五人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 四川 成都 610000)

隨著剖宮產(chǎn)率的升高,兇險性前置胎盤發(fā)生率顯著升高,患者胎盤附著于子宮瘢痕處,易發(fā)生胎盤植入,可引起致病性大出血,增加母體子宮切除及圍產(chǎn)兒病死風險[1]。兇險性前置胎盤根據(jù)胎盤植入深度可分為黏連型、植入型及穿透型,不同類型所致妊娠結(jié)局不同,臨床干預策略也不同,其中黏連型胎盤大部分可完整娩出,圍產(chǎn)期常無需特殊處理,而植入型與穿透型產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH)發(fā)生風險高,預后差,需密切關(guān)注并聯(lián)合多學科會診[2]。超聲檢查是評估胎盤植入的常用手段,根據(jù)胎盤陷窩性狀等典型超聲征象可評估胎盤植入類型,指導臨床治療[3]。另外,胎盤植入也影響子宮胎盤循環(huán),超聲檢查時的子宮動脈血流參數(shù)子宮動脈搏動指數(shù)(uterine artery pulsatility index, UtA-PI)和子宮動脈阻力指數(shù)(uterine artery resistance index, UtA-RI)可評估胎盤功能受損情況,輔助判斷胎盤植入深度[4]?；诖?本研究使用超聲評分及UtA-PI、UtA-RI評估兇險性前置胎盤患者胎盤植入情況,預測PPH發(fā)生風險,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2022年10月收治的72例兇險性前置胎盤患者臨床資料,納入標準:(1)符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》中兇險性前置胎盤診斷標準[5];(2)剖宮產(chǎn)史;(3)妊娠28周后胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口,位置低于胎先露;(4)單胎妊娠;(5)產(chǎn)前行超聲檢查;(6)行剖宮產(chǎn)分娩;(7)影像學檢查、病理檢查等資料完整。排除標準:(1)合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病;(2)重度貧血;(3)剖宮產(chǎn)前合并凝血功能障礙、失血性休克、肝腎功能障礙;(4)子宮肌瘤剔除史。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(9版)》[6]判斷PPH(胎兒娩出24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL)。將72例患者根據(jù)發(fā)生是否發(fā)生PPH分為PPH組(n=29)和非PPH組(n=43)。收集兩組患者年齡、吸煙史、飲酒史、妊娠史及胎盤植入深度等資料。不良妊娠結(jié)局分組,即超聲評分≥9.5分或UtA-PI≤0.33或UtA-RI≤0.41陽性者有44例,陰性者28例。

1.2 檢查方法

使用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司),檢查前囑患者適度憋尿,使膀胱充盈(200～300 mL),使用3～5 MHz探頭,常規(guī)仰臥位,后壁胎盤、胎先露較低等經(jīng)腹超聲檢查困難者采用經(jīng)陰道超聲檢查(5～7 MHz)。

1.3 觀察指標

1.3.1超聲評分 采用種軼文等[7]編制的預測胎盤植入兇險程度的超聲評分,觀察胎盤位置及厚度、胎盤后低回聲帶、膀胱線、胎盤陷窩性狀、胎盤基底部血流信號、宮頸形態(tài)及子宮頸血竇,各項征象以0～2分計分,所有征象得分相加為總超聲評分。

1.3.2子宮動脈血流參數(shù) 探查宮頸,移動探頭見血流顯像顯示子宮動脈上升支,調(diào)整探頭位置及角度,使聲束與血管長軸夾角<30°,囑患者屏氣后取3個以上連續(xù)穩(wěn)定且形態(tài)相同的血流頻譜圖,測量UtA-PI、UtA-RI,每名患者以左、右兩側(cè)平均值為最終結(jié)果。

1.3.3血生化檢查 兩組患者在剖宮產(chǎn)前及產(chǎn)后3 d時常規(guī)采集外周肘靜脈血,使用KX-21 pocH-100i全自動血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、中性粒細胞(neutrophils, N)及白細胞(white blood cell, WBC)計數(shù),使用免疫比濁試劑盒(德國Roche公司)檢測C-反應蛋白(C-reactiveprotein, CRP)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組兇險性前置胎盤患者一般臨床資料比較,其中PPH組黏連型胎盤植入占比低于非PPH組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組兇險性前置胎盤患者一般臨床資料比較

2.2 超聲評分、UtA-PI及UtA-RI

PPH組超聲評分高于非PPH組,UtA-PI、UtA-RI低于非PPH組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義,見表2。PPH組典型超聲圖像見圖1。

注：:A可見胎盤后間隙消失,胎盤附著處肌層組織顯示不清,B可見子宮肌層組織消失、且胎盤內(nèi)有多個血竇,C示胎盤內(nèi)血流信號豐富,D示胎盤后方血流信號豐富。

表2 兩組兇險性前置胎盤患者超聲評分、UtA-PI及UtA-RI比較

2.3 超聲評分、UtA-PI及UtA-RI對兇險性前置胎盤患者PPH的預測價值

ROC曲線分析顯示,超聲評分、UtA-PI、UtA-RI對兇險性前置胎盤患者PPH具有預測價值(AUC=0.806、0.831、0.852,P<0.001),且3項聯(lián)合預測價值最高(AUC=0.960,P<0.001)。見表3、圖2。

表3 超聲評分、UtA-PI、UtA-RI對兇險性前置胎盤患者PPH的預測價值

2.4 不良妊娠結(jié)局

3項指標聯(lián)合預測陽性者PPH率及輸血率均高于陰性者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 N、WBC、CRP水平

3項指標聯(lián)合預測陽性患者產(chǎn)后第3天時 N、WBC、CRP水平高于陰性者,Hb水平顯著低于陰性者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3項指標聯(lián)合預測PPH陽性與陰性者產(chǎn)后第3天時血生化指標比較

3 討論

近年報道指出,胎盤植入是影響兇險性前置胎盤患者發(fā)生PPH的獨立危險因素,胎盤植入后胎盤絨毛侵入子宮肌層,導致胎兒娩出后胎盤無法與子宮壁分離,外力剝離時易引發(fā)出血,且植入越深時出血風險越高[8]。本研究中,PPH組黏連型胎盤植入占比明顯低于非PPH組(P<0.001),提示植入型與穿透型胎盤植入可能更易發(fā)生PPH,即胎盤植入更深的兇險性前置胎盤患者發(fā)生PPH風險更高,與上述報道結(jié)果一致。產(chǎn)后病理檢查是診斷胎盤植入類型的金標準,目前尚無胎盤植入類型產(chǎn)前診斷的廣泛認可方法,產(chǎn)前如何準確評估胎盤植入情況,預測PPH風險,是臨床面臨的難題。目前,臨床診療中觀察胎盤植入的超聲征象有胎盤后低回聲帶中斷或消失、子宮頸形態(tài)完全或部分消失等,種軼文等[7]據(jù)此制定產(chǎn)前超聲評分,在評估胎盤植入方面具有較高應用價值。田媛媛等[9]發(fā)現(xiàn)該評分診斷胎盤植入準確率為71.74%。本研究利用產(chǎn)前超聲評分預測兇險性前置胎盤患者PPH發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)超聲評分預測PPH的應用價值較高(AUC=0.806,P<0.001),其預測截斷值為9.5分。趙揚玉等[10]指出,產(chǎn)前超聲評分診斷植入型及穿透型的臨界值為10分,≥10分者應在孕33～34周時終止妊娠,并做好大出血及子宮切除準備,提示≥10分者發(fā)生PPH等不良妊娠結(jié)局風險極高,與本文結(jié)果相似。因此,通過觀察胎盤形態(tài)、回聲、膀胱線等聲像特點也能輔助臨床在產(chǎn)前評估胎盤植入情況,在超聲評分超過9分或10分時胎盤植入較深,PPH風險極高,產(chǎn)科醫(yī)生與助產(chǎn)士需盡早做好準備。另外,子宮動脈血流在評估胎盤功能及圍產(chǎn)兒生長情況方面具有重要作用[11]。胎盤植入后胎盤滋養(yǎng)細胞侵襲子宮螺旋動脈血管壁,誘導血管壁纖維樣變性,導致子宮血管彈性及收縮功能受限,根據(jù)該病理變化,UtA-PI、UtA-RI可用于評估胎盤植入深度[12]。本研究中,PPH組UtA-PI、UtA-RI低于非PPH組(P<0.001),UtA-PI、UtA-RI對兇險性前置胎盤患者PPH具有較高預測價值(AUC=0.831、0.852,P<0.001),提示胎盤植入較深者UtA-PI、UtA-RI下降明顯,子宮血管收縮嚴重受限,此類患者更易發(fā)生PPH,與上述報道結(jié)果一致。但UtA-PI、UtA-RI預測PPH的靈敏度不高,分別為65.51%、62.07%,提示單一子宮動脈血流參數(shù)的應用價值有限,而二者聯(lián)合超聲評分預測的靈敏度可升高至89.66%,故使用超聲預測兇險性前置胎盤患者PPH時應結(jié)合典型超聲征象及子宮動脈血流參數(shù)綜合評估,以降低漏診率[13]。分析其原因為胎盤超聲征象可明確胎盤與周圍的連接、占位關(guān)系,而子宮動脈血流參數(shù)能評估因胎盤植入造成的子宮血管壁變性,二者綜合判斷更為準確。

兇險性前置胎盤患者不僅易發(fā)生PPH,還可由于胎盤剝除困難及胎盤功能嚴重受限等原因,發(fā)生子宮切除術(shù)、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局[14-15]。有學者利用超聲征象預測胎盤植入類型及其不良妊娠結(jié)局,也取得良好應用價值[16-17]。本研究利用超聲評分、UtA-PI、UtA-RI預測PPH的截斷值評估患者妊娠結(jié)局,發(fā)現(xiàn)3項指標聯(lián)合預測陽性患者子宮切除術(shù)及新生兒窒息發(fā)生率略高于陰性者(P>0.05),但PPH率及輸血率均顯著高于陰性者(P<0.001),且3項聯(lián)合預測陽性患者產(chǎn)后N、WBC、CRP水平高于陰性者(P<0.05),Hb水平顯著低于陰性者(P<0.05)。該結(jié)果提示,3項超聲指標對預測兇險性前置胎盤患者不良結(jié)局有利,但預測子宮切除術(shù)、新生兒窒息的應用價值有限?？紤]一方面與樣本量較小,導致檢驗效能偏低有關(guān)[18];另一方面,兇險性前置胎盤的不良結(jié)局還與產(chǎn)婦身體機能、基礎(chǔ)疾病等有關(guān),僅通過觀察胎盤植入及子宮動脈血流改變等局部變化,并不能準確預測妊娠結(jié)局。對于產(chǎn)前超聲檢查超聲評分≥9.5分、UtA-PI≤0.33、UtA-RI≤0.41等高危人群,臨床應完善終止妊娠相關(guān)準備,備足血源,備好搶救措施,以改善妊娠結(jié)局[19-20]。

綜上所述,兇險性前置胎盤患者產(chǎn)前高超聲評分與低UtA-PI、UtA-RI提示胎盤植入較深,PPH等不良妊娠結(jié)局風險較高。