金子群,李從心,溫 瑩

0 引言

干眼是一種多因素導(dǎo)致的慢性眼表疾病,能導(dǎo)致眼干澀、異物感、刺痛感、視物模糊等多種不適。兒童干眼曾被認(rèn)為是一種少見的疾病,但近年來隨著生活環(huán)境和生活習(xí)慣的改變,兒童干眼的發(fā)病率逐年增加。在2022年《中國(guó)干眼專家共識(shí):生活方式相關(guān)性干眼》[1]中,根據(jù)發(fā)病原因和危險(xiǎn)因素將生活方式相關(guān)性干眼分為與生活行為相關(guān),與室內(nèi)環(huán)境相關(guān)和與飲食相關(guān)3類,并詳細(xì)報(bào)道了視頻終端、睡眠障礙、角膜接觸鏡、吸煙、飲酒等因素與成人干眼的聯(lián)系。兒童區(qū)別于成人,有其特有的行為習(xí)慣,因此要高度重視兒童干眼相關(guān)的影響因素。由于預(yù)防性的干預(yù)措施如有針對(duì)性的篩查、危險(xiǎn)因素干預(yù)和健康教育,往往比疾病治療更具優(yōu)勢(shì),所以針對(duì)兒童干眼,及時(shí)干預(yù)不良生活方式,對(duì)祛除病因、治療疾病有顯著作用。本文就引起兒童干眼的生活方式相關(guān)影響因素予以綜述,以期進(jìn)一步預(yù)防和改善兒童干眼的發(fā)生發(fā)展。

1 兒童干眼流行病學(xué)

目前兒童干眼尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),并且由于地域、流行病學(xué)調(diào)查研究方法的不同,兒童干眼的研究存在一定差異性,變化較大。2019年美國(guó)報(bào)道的2003～2015年醫(yī)療大數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,2024134例2～17歲人群中,干眼發(fā)病率為0.2%[2]。印度關(guān)于2010～2018年的醫(yī)療大數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,199776例兒童中,干眼的發(fā)病率為2688/1000000[3]。于英國(guó)倫敦地區(qū)進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究顯示,446例5～16歲兒童中,干眼的患病率為18%[4]。Kazanci等[5]于中東地區(qū)進(jìn)行的問卷調(diào)查顯示,10～18歲兒童中,干眼的患病率為67.5%。我國(guó)昌都市2389例14歲以下中小學(xué)生根據(jù)癥狀及體征進(jìn)行診斷,干眼的患病率為13.86%[6]。

2 影響因素

2.1視頻終端近年來,隨著智能手機(jī)與平板電腦的普及,包含的視頻內(nèi)容愈加豐富,并且兒童的自制力不佳,以致未成年群體使用視頻終端的時(shí)間、頻率不斷增加,從而引起兒童干眼的發(fā)病率上升。最近一項(xiàng)研究表明,長(zhǎng)時(shí)間的視頻終端暴露與兒童干眼密切相關(guān),每日每增加1h的視頻終端暴露,患干眼的幾率就會(huì)增加15%[4]。長(zhǎng)時(shí)間使用視頻終端會(huì)引起兒童眼部功能及器質(zhì)性病變,寧玉賢等[7]研究結(jié)果顯示,日均暴露視頻終端>4h的兒童,眼表疾病指數(shù)(OSDI)評(píng)分明顯增高,淚膜破裂時(shí)間明顯縮短,并且瞼板腺腺體的缺失更為嚴(yán)重。由此可見,兒童長(zhǎng)時(shí)間的視頻終端使用,將會(huì)嚴(yán)重影響眼表健康及生活學(xué)習(xí)質(zhì)量。

2.1.1瞬目目前研究表明,視頻終端引起兒童干眼的原因之一是瞬目行為的改變,使用視頻終端可降低瞬目頻率和瞬目完成度,影響眼表穩(wěn)態(tài),導(dǎo)致干眼[8-10]。每一次正常的瞬目能壓迫瞼板腺分泌脂質(zhì),在瞬目之間的間隔期,水分從淚膜中蒸發(fā),因此減少瞬目頻率或增加不完全瞬目會(huì)導(dǎo)致眼表干燥,隨著時(shí)間的推移,可能引發(fā)干眼惡性循環(huán)。Abusharha[11]研究發(fā)現(xiàn),使用平板電腦閱讀時(shí),瞬目頻率從基線時(shí)的平均每分鐘19.74次下降到每分鐘14.93次。同時(shí)另一項(xiàng)研究表明,在玩視頻游戲期間,不完全瞬目的百分比與基線相比有所增加,近90%的瞬目是不完全的[12]。不完全瞬目可能改變副交感神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo),導(dǎo)致淚腺和杯狀細(xì)胞分泌減少[13]。此外,Kim等[14]研究發(fā)現(xiàn),干眼患者的瞬目頻率比正常人更頻繁,推測(cè)這可能是為了補(bǔ)償淚膜的不穩(wěn)定性。以上研究表明,視頻終端的使用會(huì)通過影響瞬目行為導(dǎo)致干眼,因此及時(shí)干預(yù)能有效減輕干眼癥狀,眨眼練習(xí)對(duì)干眼有明顯的治療效果,眨眼練習(xí)包括正常閉眼2s,再次正常閉眼2s,然后緊閉眼2s,眨眼練習(xí)4wk后,OSDI和5項(xiàng)干眼問卷(DEQ-5)評(píng)分減少,脂質(zhì)層質(zhì)量分級(jí)及淚膜破裂時(shí)間增加,并且瞬目頻率增加以及不完全瞬目的百分比會(huì)降低[14]。此外,通過改變環(huán)境濕度也可有效預(yù)防或減輕視頻終端引起的干眼,使用加濕器的視頻終端使用者的淚膜破裂時(shí)間和主觀舒適度得到明顯改善[15]。

2.1.2藍(lán)光目前各種視頻終端都采用LED作為光源,然而其光譜中含大量短波藍(lán)光,藍(lán)光擁有較高的能量,會(huì)損傷角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜等眼組織結(jié)構(gòu)[16]。研究表明,暴露于藍(lán)光照射后,角膜上皮細(xì)胞及結(jié)膜上皮細(xì)胞中活性氧(ROS)水平升高,細(xì)胞活力降低,細(xì)胞形態(tài)改變,并且干眼的淚液高滲狀態(tài)會(huì)增強(qiáng)這種光毒性,導(dǎo)致更嚴(yán)重的角結(jié)膜損傷[17]。過量ROS的產(chǎn)生是干眼重要的發(fā)病機(jī)制之一,其通過激活ROS-核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(NLRP3)-白細(xì)胞介素(IL)-1β信號(hào)通路引起眼表炎癥反應(yīng)[18]。Niwano等[19]研究發(fā)現(xiàn),藍(lán)光可以影響角膜上皮細(xì)胞的有絲分裂,引起上皮損傷。關(guān)于藍(lán)光照射小鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了藍(lán)光的損害,1wk的照射即可導(dǎo)致淚膜破裂時(shí)間縮短及角膜上皮損傷,經(jīng)檢測(cè)角膜及結(jié)膜中IL-1β、IL-6增高,細(xì)胞凋亡增加[20]。許文涵等[21]研究視頻終端發(fā)射的藍(lán)光對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響,結(jié)果顯示使用視頻終端1h即會(huì)造成淚膜穩(wěn)定性降低,而夜覽模式(低藍(lán)光)對(duì)眼表淚膜穩(wěn)定性的破壞小于普通模式,并且這種損傷是可逆的。一項(xiàng)關(guān)于不同劑量視頻終端藍(lán)光對(duì)眼表影響的研究顯示,眼表損傷相關(guān)指標(biāo)與視頻終端藍(lán)光劑量密切相關(guān),持續(xù)使用視頻終端2h即可出現(xiàn)淚膜穩(wěn)定性下降及眼部不適癥狀[22]。目前,已有大量研究表明短波藍(lán)光能損傷眼表組織,然而關(guān)于視頻終端中的藍(lán)光對(duì)人眼表損傷的研究較少,且為短時(shí)間的觀察,因而有待進(jìn)一步深入研究。

2.2角膜接觸鏡目前,越來越多的兒童使用角膜接觸鏡矯正近視,因而評(píng)估配戴角膜接觸鏡的兒童干眼癥狀和淚膜的變化非常重要。一項(xiàng)研究顯示,94例8～14歲兒童中,根據(jù)癥狀評(píng)分診斷干眼,配戴角膜接觸鏡的兒童干眼患病率為4.3%[23]。已有研究表明長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡會(huì)擾亂淚液動(dòng)力學(xué),潛在地導(dǎo)致眼睛干燥、不適,超過50%的角膜接觸鏡配戴者患有干眼[24]。角膜接觸鏡和角結(jié)膜之間的機(jī)械摩擦?xí)鹧装Y因子如表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、IL-8、IL-17、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)分泌增多,造成淚膜穩(wěn)態(tài)失衡,引發(fā)干眼[25-26]。此外,角膜接觸鏡配戴者易發(fā)生不完全瞬目,導(dǎo)致鏡片后淚液交換不良,并干擾鏡片前淚膜分布,引起干眼癥狀[27]。作為一種特殊的角膜接觸鏡,角膜塑形鏡是否也會(huì)引起干眼的研究較少。Carracedo等[28]檢測(cè)了配戴角膜塑形鏡4wk的成人干眼相關(guān)指標(biāo),結(jié)果顯示盡管淚膜破裂時(shí)間和淚液分泌沒有顯著變化,但不適感和干燥感明顯增加。關(guān)于兒童的觀察研究中發(fā)現(xiàn),初次配戴角膜塑形鏡1d后,淚膜破裂時(shí)間明顯縮短,角膜熒光素染色增加,但在6mo后所有數(shù)值恢復(fù)到基線水平[29]。然而也有研究顯示,淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光素染色在6mo后未恢復(fù)到基線水平,并伴隨著淚液滲透壓及IL-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子的升高[30-31]。在干眼相關(guān)參數(shù)的檢測(cè)中,各項(xiàng)研究存在不同的觀點(diǎn),但都顯示配戴角膜塑形鏡后,兒童的眼部不適癥狀明顯增加[29,31-32]。為了控制近視進(jìn)展,兒童通常需長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡,然而目前尚未有關(guān)于其對(duì)眼表狀態(tài)影響的長(zhǎng)期研究。

2.3低濃度阿托品滴眼液低濃度阿托品滴眼液是近年來新興的控制近視進(jìn)展的藥物,其是一種非選擇性mAChR拮抗劑,阻斷視網(wǎng)膜和鞏膜中的M1和M4受體,以限制眼軸生長(zhǎng)并影響鞏膜重塑[33]。淚液功能單位由角膜、結(jié)膜、瞼板腺、主淚腺、副淚腺以及連接它們的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)組成,任一環(huán)節(jié)損害均可導(dǎo)致淚膜完整性的破壞。阿托品可阻斷傳導(dǎo)通路使瞬目頻率降低,引起淚液蒸發(fā)過多,同時(shí)通過M受體阻斷作用引起淚液分泌減少[34]。目前,關(guān)于研究低濃度阿托品滴眼液使用與兒童眼表狀態(tài)的研究較少。研究顯示,近視兒童使用0.01%阿托品滴眼液6mo后淚膜破裂時(shí)間、淚河高度及干眼癥狀評(píng)分與使用前無明顯差異[35]。另一項(xiàng)隨訪6mo的研究結(jié)果與其相似,該研究發(fā)現(xiàn)兒童使用阿托品滴眼液3mo后淚膜破裂時(shí)間縮短,但6mo后恢復(fù)基線值,淚液分泌使用前后無明顯改變[36]。用于延緩兒童近視的阿托品濃度通常較低,然而,考慮到所需藥物治療持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),且接受治療者為年幼兒童,因此有必要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期使用阿托品滴眼液后的相關(guān)干眼指標(biāo)。

2.4睡眠不足睡眠是人類最為重要的生理活動(dòng)之一,睡眠質(zhì)量差及睡眠時(shí)間短會(huì)嚴(yán)重影響身體健康和生活質(zhì)量。既往研究表明,干眼患者普遍睡眠時(shí)間短,睡眠質(zhì)量差,而患有睡眠障礙的個(gè)體干眼的患病率更高。Lee等[37]研究檢測(cè)了睡眠剝奪對(duì)20例健康成年受試者淚膜狀態(tài)的影響,結(jié)果顯示,在一夜睡眠剝奪后,淚膜破裂時(shí)間、淚液滲透壓和淚液分泌發(fā)生顯著改變。關(guān)于16歲以下兒童的調(diào)查研究顯示出相似的結(jié)果,平均每日睡眠時(shí)間較長(zhǎng)的兒童更不容易患干眼,每日每增加1h睡眠,干眼的患病率降低27%[4]。睡眠時(shí)間的減少會(huì)導(dǎo)致眼睛暴露的時(shí)間增加,淚液蒸發(fā)量升高。在動(dòng)物模型中,睡眠不足會(huì)降低小鼠淚腺內(nèi)源性脂質(zhì)棕櫚酰乙醇酰胺的表達(dá),導(dǎo)致淚腺形態(tài)和功能的改變,造成脂質(zhì)代謝異常[38]。睡眠不足會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平增加,以及雄激素和副交感神經(jīng)張力降低,從而減少淚腺分泌。此外,睡眠剝奪還可能改變下丘腦-垂體-腎上腺軸和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的晝夜節(jié)律,導(dǎo)致利尿、排鈉、脫水增加,減少淚液的產(chǎn)生[39]。所以兒童要在家長(zhǎng)的監(jiān)督下養(yǎng)成良好的習(xí)慣,保證充足的睡眠時(shí)間,提高睡眠質(zhì)量。

2.5飲食充足的蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、微量元素是維持正常淚膜功能所必需的,但過多的營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致包含干眼在內(nèi)的一系列眼部疾病的患病率增加。目前全球經(jīng)濟(jì)水平的高度發(fā)展使肥胖成為一種流行現(xiàn)象,影響全球約4200萬兒童。研究發(fā)現(xiàn),肥胖的未成年人群瞼板腺腺體扭曲改變多于正常體質(zhì)量?jī)和痆40]。高脂飲食可導(dǎo)致瞼板腺腺管寬度增加,瞼板腺腺管增寬被認(rèn)為先于瞼板腺功能障礙,并加劇眼表疾病[41]。Wu等[42]研究顯示,高脂飲食會(huì)引起包括淚液生成減少、杯狀細(xì)胞丟失、細(xì)胞凋亡增加、角膜上皮屏障功能受損在內(nèi)的眼表損傷。同樣,其它研究也證實(shí)高脂飲食對(duì)眼表功能的破壞,研究發(fā)現(xiàn)脂滴在淚腺的基質(zhì)和腺泡細(xì)胞中逐步積累,并伴隨脂代謝和脂肪酸氧化途徑破壞,同時(shí)還發(fā)現(xiàn)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)和IL-1β、TNF-α、腫瘤壞死因子-刺激基因-6(TSG-6)、IL-10、MMP-2和MMP-9等炎癥因子水平升高[43]。

埃塞俄比亞的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示,營(yíng)養(yǎng)不良兒童干眼患病率為20.8%[44]。兒童偏食會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良,世界上部分地區(qū)最常見的營(yíng)養(yǎng)元素缺乏是維生素缺乏。2019～2020年浙江舟山地區(qū)1538例兒童的調(diào)查顯示,0～15歲兒童維生素A缺乏或不足的患病率為67.06%[45]。2017～2018年拉薩地區(qū)1196例兒童的調(diào)查顯示,0～12歲兒童維生素D缺乏的患病率為51.2%,維生素D不足的患病率為27.2%[46]。維生素A缺乏會(huì)損害結(jié)膜杯狀細(xì)胞,導(dǎo)致黏蛋白缺乏,影響淚膜形成,同時(shí)引起角膜上皮角質(zhì)化[47]。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),維生素D缺乏的兒童結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少,淚液分泌及淚膜破裂時(shí)間發(fā)生顯著改變[48]。當(dāng)恢復(fù)正常飲食后,部分受損的淚腺、結(jié)膜可以修復(fù),從而恢復(fù)淚液分泌和淚膜穩(wěn)態(tài)。因此,需要對(duì)兒童進(jìn)行健康教育以實(shí)現(xiàn)飲食多樣化,多食和偏食均會(huì)影響眼表健康,只有良好的飲食習(xí)慣才能預(yù)防和改善干眼。

3 小結(jié)

干眼是一種與生活方式相關(guān)的眼表疾病,近來《中國(guó)干眼專家共識(shí):生活方式相關(guān)性干眼》再一次提醒我們關(guān)注生活方式對(duì)干眼的影響。兒童干眼的發(fā)病率逐年上升,分析與不健康的生活方式密切相關(guān),及時(shí)對(duì)這些不良的生活方式進(jìn)行干預(yù),能有效預(yù)防干眼的發(fā)生。通過上文總結(jié),視頻終端、角膜接觸鏡、睡眠不足、不良飲食習(xí)慣是導(dǎo)致兒童干眼的明確危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于低濃度阿托品滴眼液的研究較少,缺乏長(zhǎng)期結(jié)果的確切報(bào)道,需要更進(jìn)一步的深入研究。在未來接診兒童干眼患者時(shí),除了進(jìn)行對(duì)癥治療,同時(shí)也應(yīng)詢問相關(guān)生活方式并對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)。