李桂花 焦淼淼

結(jié)直腸息肉為常見的消化內(nèi)科疾病，指的是在結(jié)腸、直腸表層隆起至腸腔的一種病變，主要包括炎性息肉、腺瘤性息肉以及高級(jí)別瘤變等類型[1]。該病的發(fā)生與飲食習(xí)慣、遺傳因素、炎癥及異物刺激等均有關(guān)，患者主要表現(xiàn)為便血與排便習(xí)慣的改變，當(dāng)息肉較大時(shí)可引起便秘、腹痛等癥狀[2]。既往多采用經(jīng)腹手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，然而其息肉清除率低、對(duì)患者創(chuàng)傷大且術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者的預(yù)后[3]。目前常采用內(nèi)鏡下息肉切除方法，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、冷圈套息肉切除術(shù)、高頻電凝電切術(shù)以及內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)等，而息肉的切除方法由息肉的大小與其分型決定[4-5]。然而關(guān)于結(jié)腸鏡下高頻電凝電切術(shù)、黏膜切除術(shù)及冷圈套息肉切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉的對(duì)比研究較少，因此本研究對(duì)三者的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2022 年4 月山東省淄博市中心醫(yī)院收治的126 例結(jié)直腸息肉患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法的不同將其分為高頻電凝電切術(shù)組（n＝42）、黏膜切除術(shù)組（n＝42）和冷圈套息肉切除術(shù)組（n＝42）。高頻電凝電切術(shù)組男性22 例，女性20 例；年齡39 ～78 歲，平均（54.34±4.42）歲；息肉性質(zhì)：炎性25 例、腫瘤性17 例；息肉位置：橫結(jié)腸13 例、右半結(jié)腸11 例、左半結(jié)腸15 例、直腸3 例；有蒂19 例、亞蒂10 例、無蒂13 例；黏膜切除術(shù)組男性25 例，女性17 例；年齡40 ～78 歲，平均（54.74±4.68）歲；息肉性質(zhì)：炎性24 例、腫瘤性18 例；息肉位置：橫結(jié)腸12 例、右半結(jié)腸15 例、左半結(jié)腸11 例、直腸4 例；有蒂16 例、亞蒂13 例、無蒂13 例；冷圈套息肉切除術(shù)組男性24 例，女性18 例；年齡40 ～78 歲，平均（54.79±4.55）歲；息肉性質(zhì)：炎性23 例、腫瘤性19 例；息肉位置：橫結(jié)腸13 例、右半結(jié)腸14 例、左半結(jié)腸12 例、直腸3 例；有蒂14 例、亞蒂15 例、無蒂13 例。三組一般資料相比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)山東省淄博市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)結(jié)腸鏡與病理檢查確診者。（2）均同意進(jìn)行試驗(yàn)中手術(shù)者。（3）無精神或表達(dá)障礙患者。（4）患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并結(jié)直腸高級(jí)別瘤變或炎性腸病者。（2）合并重度貧血或心、肝、腎等功能障礙者。（3）近期使用抗凝藥物者。（4）息肉直徑＞10 mm 或＜4 mm 者。

1.3 方法

囑患者在結(jié)腸鏡檢查前1 d 食用流質(zhì)食物，術(shù)前1 d 晚8 點(diǎn)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（深圳萬(wàn)和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827，規(guī)格：每袋68.56 g）,取1 袋加溫水1 000 mL，每15 分鐘服用250 mL，1 h 服完。術(shù)前12 h 禁食，術(shù)前6 h 進(jìn)行第2 次服用，做好腸道準(zhǔn)備。不同方法切除后觀察患者創(chuàng)面邊緣是否存在組織殘留，若殘留再次采取相同的方法進(jìn)一步切除；若有明顯滲血，采用鹽水沖洗創(chuàng)面，再進(jìn)行觀察；觀察創(chuàng)面1 min，若仍有活動(dòng)性出血?jiǎng)t判斷為術(shù)中出血，此時(shí)酌情采用金屬夾夾閉止血。所有息肉切除手術(shù)進(jìn)行后，均通過活檢通道負(fù)壓吸引回收息肉組織并對(duì)其進(jìn)行病理檢查。

1.3.1 高頻電凝電切術(shù)組采用高頻電凝電切術(shù)治療

高頻電凝電切術(shù)組采用結(jié)腸鏡高頻電凝電切治療。囑患者呈左側(cè)臥位，以肛門為中心進(jìn)行消毒，消毒范圍至周圍15 cm，行局部麻醉后將結(jié)腸鏡置入腸道中，觀察腸內(nèi)結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)定位息肉位置并觀察息肉情況，明確患者息肉的大小、性質(zhì)、形態(tài)、直徑以及是否有蒂等。在確定息肉情況后向息肉基底部黏膜下注射生理鹽水，根據(jù)息肉情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。對(duì)于無蒂的小型息肉，采用電凝方式灼除，期間為避免電凝灼燒患者深層組織，需采用套圈器套取息肉后拉離腸壁然后進(jìn)行切除，電凝時(shí)功率為20 W，每次持續(xù)通電3 ～5 s。對(duì)于有蒂或較大的息肉，采用套圈器將息肉蒂部套取后，再采用電刀切除，并電凝止血，手術(shù)完成后退出結(jié)腸鏡。

1.3.2 黏膜切除術(shù)組采用黏膜切除術(shù)治療

黏膜切除術(shù)組在結(jié)腸鏡下進(jìn)行黏膜切除術(shù)。指導(dǎo)患者呈左側(cè)臥位，采用靜脈麻醉，在息肉基底部黏膜下注射腎上腺素氯化鈉溶液（1 ∶1 000）（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23023237，規(guī)格：1 mL×10 支/盒）加適量的亞甲藍(lán)溶液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083164，規(guī)格：2 mL：120 mg），使息肉和黏膜下層可以完全分離。然后由高資內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行腸鏡操作，首先從肛門進(jìn)鏡到回腸末端，在腸鏡的指導(dǎo)下推送套圈器。當(dāng)抬舉陽(yáng)性時(shí)利用圈套器對(duì)隆起的息肉基底部圈套，完整套取息肉，在圈套病灶及周邊少許正常黏膜組織達(dá)2 mm 逐漸收緊圈套器，然后采用高頻電發(fā)生器切除息肉，將儀器功率設(shè)置為30 ～40 W。

1.3.3 冷圈套息肉切除術(shù)組采用冷圈套息肉切除術(shù)治療

冷圈套息肉切除術(shù)組進(jìn)行冷圈套息肉切除術(shù)。指導(dǎo)患者呈左側(cè)臥位，采用靜脈麻醉，然后由高資內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行腸鏡操作。首先從肛門進(jìn)鏡到回腸末端，在腸鏡的指導(dǎo)下推送冷圈套器，使用冷圈套器完整套取息肉，在病灶及邊緣2 ～3 mm 的正常黏膜組織收緊圈套器，然后向腸壁下壓，機(jī)械切除息肉與周圍組織，回收標(biāo)本。切除息肉后，清理術(shù)野，采用生理鹽水沖洗并檢查創(chuàng)緣，對(duì)存在殘留組織的，再次采用圈套器、熱活檢鉗等進(jìn)行處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)

比較三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間以及術(shù)中出血量。

1.4.2 息肉切除情況

記錄三組術(shù)后息肉完整切除率、標(biāo)本回收率以及術(shù)后半年息肉復(fù)發(fā)率。完整切除的標(biāo)準(zhǔn)為病理組織學(xué)可見息肉標(biāo)本側(cè)及底部切緣均無殘留的病變組織。

1.4.3 并發(fā)癥

比較三組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括術(shù)后病灶出血、消化道大出血、結(jié)腸穿孔以及腹痛腹脹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)指標(biāo)比較

冷圈套息肉切除術(shù)組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間以及術(shù)中出血量均優(yōu)于高頻電凝電切術(shù)組和黏膜切除術(shù)組（P＜0.05）；三組抗生素使用時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 三組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 手術(shù)切口愈合時(shí)間（d） 抗生素使用時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（mL）高頻電凝電切術(shù)組 42 4.16±1.52 23.56±4.52 3.46±0.76 27.56±3.45黏膜切除術(shù)組 42 6.26±1.13 26.42±4.54 4.34±0.89 35.34±4.32冷圈套息肉切除術(shù)組 42 3.13±1.26 20.32±4.23 3.12±0.23 25.45±3.42 F 值 - 4.341 3.782 1.230 6.089 P 值 - 0.020 0.032 0.303 0.005

2.2 三組息肉切除情況比較

高頻電凝電切術(shù)共取74 個(gè)息肉標(biāo)本，黏膜切除術(shù)中共取70 個(gè)息肉標(biāo)本，冷圈套息肉切除術(shù)中共取72 個(gè)息肉標(biāo)本，分別統(tǒng)計(jì)其完整切除息肉個(gè)數(shù)。冷圈套息肉切除術(shù)組術(shù)后息肉完整切除率高于高頻電凝電切術(shù)組和黏膜切除術(shù)組（P＜0.05）；術(shù)后半年息肉復(fù)發(fā)率低于高頻電凝電切術(shù)組和黏膜切除術(shù)組（P＜0.05）；三組標(biāo)本回收率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組息肉切除情況比較（%）

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

高頻電凝電切術(shù)組、黏膜切除術(shù)組、冷圈套息肉切除術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為11.90%、16.67%、9.52%，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

結(jié)直腸息肉指的是在結(jié)直腸表面凸起的腫物，可分為增生性和腺瘤性，其中腺瘤性息肉最為常見，占比＞70%，腺瘤性息肉屬于結(jié)直腸癌的癌前病變[6]。結(jié)直腸癌為我國(guó)最常見的一種消化道惡性腫瘤，其死亡率位于所有癌癥的第5 位[7]。大多數(shù)結(jié)直腸癌的產(chǎn)生過程為正常上皮-癌前病變-腺癌，因此切除癌前病變（腺瘤性息肉）對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸癌意義重大[8]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是在患者息肉病灶周圍黏膜下注射液體，然后采用圈套器連通高頻電流以切除病灶，廣泛應(yīng)用于無蒂結(jié)直腸息肉，然而有部分患者在行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后容易發(fā)生穿孔、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥，出血量大者甚至危及生命，其臨床應(yīng)用受到了限制[9-10]。高頻電凝電切術(shù)為治療結(jié)直腸息肉微創(chuàng)手術(shù)，適用范圍較廣，在結(jié)腸鏡的輔助下可獲取清晰的腸道圖像，到達(dá)病灶位置后操作靈活，可以根據(jù)實(shí)際情況對(duì)病灶進(jìn)行電凝與電切治療，手術(shù)速度較快[11-12]。冷圈套切除術(shù)也為現(xiàn)階段治療結(jié)直腸息肉的常用手術(shù)，具有成本低、治療時(shí)間短、操作技術(shù)相對(duì)安全、效果好以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[13-14]。

本研究結(jié)果表明，冷圈套息肉切除術(shù)組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間以及術(shù)中出血量均優(yōu)于高頻電凝電切術(shù)組和黏膜切除術(shù)組（P＜0.05）。說明冷圈套息肉切除術(shù)相較于結(jié)腸鏡下高頻電凝電切術(shù)和黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉可有效改善患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。冷圈套息肉切除術(shù)術(shù)中無需采用高頻電刀、電凝切除儀等設(shè)備，減少了高價(jià)器械與耗材使用；其可以良好分離息肉及其周邊的黏膜及黏膜下層，抬高病變組織；還可以通過填塞效應(yīng)減少病灶的立即出血，利于在圈套器套取息肉后對(duì)息肉進(jìn)行直接的機(jī)械性勒除，有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者康復(fù)。冷圈套息肉切除術(shù)組息肉完整切除率高于高頻電凝電切術(shù)組和黏膜切除術(shù)組（P＜0.05）；而術(shù)后半年息肉復(fù)發(fā)率低于高頻電凝電切術(shù)組和黏膜切除術(shù)組（P＜0.05）。說明冷圈套息肉切除術(shù)相較于其他2 種手術(shù)可有效提高息肉完整切除率、降低復(fù)發(fā)率，手術(shù)效果較好。息肉的組織學(xué)特征及病理性質(zhì)決定了其是否復(fù)發(fā)，良好的息肉組織切除與降低其復(fù)發(fā)率密切相關(guān)。冷圈套息肉切除術(shù)具有較好的切除效果，能夠減少電凝切除術(shù)對(duì)息肉邊緣造成的損傷，減少病理活檢的困難，有利于術(shù)后準(zhǔn)確判斷病灶殘留并制訂隨訪方案，因此可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。高頻電凝電切術(shù)組、黏膜切除術(shù)組、冷圈套息肉切除術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為11.90%、16.67%、9.52%（P＞0.05）。說明冷圈套息肉切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較小，但由于本試驗(yàn)病例數(shù)較少，差異不太明顯。冷圈套息肉切除術(shù)減少了因圈套結(jié)構(gòu)在勒除息肉后可能造成的黏膜缺損殘留，從而減少對(duì)腸道內(nèi)皮組織的損傷，因此可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。高頻電凝電刀的應(yīng)用范圍廣、切割速度快、止血效果好，但其套取后需盡可能抬高圈套器，使切除范圍縮小，影響息肉的切除效果，還增加術(shù)后復(fù)發(fā)與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。黏膜切除術(shù)可由于息肉切除時(shí)接觸腸壁形成閉合回路，損傷腸壁黏膜組織、黏膜下動(dòng)脈，從而增加術(shù)中出血量、延緩手術(shù)切口愈合時(shí)間，而且還可能存在息肉切除不徹底、切除過深的可能性，引起術(shù)后出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。此文的研究結(jié)果為《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》[15]后期標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了一定的借鑒內(nèi)容。

綜上所述，冷圈套息肉切除術(shù)相較于結(jié)腸鏡下高頻電凝電切術(shù)和黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉具有更好的效果，其可有效改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，提高息肉完整切除率，降低復(fù)發(fā)率。