陳蘭，文　峰，余衛(wèi)中，夏伶俐，肖　丹

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結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)后遲發(fā)性出血68例分析

陳蘭，文峰，余衛(wèi)中，夏伶俐，肖丹

目的探討結(jié)直腸息肉電凝電切術(shù)后遲發(fā)性出血的臨床特征及危險因素，為其防治提供參考。方法以電凝電切術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的結(jié)直腸息肉患者68例為觀察組，同期經(jīng)電凝電切治療但未發(fā)生遲發(fā)性出血的結(jié)直腸息肉患者1986例為對照組，分析觀察組臨床特征、息肉特征、預(yù)后及遲發(fā)性出血的相關(guān)危險因素。結(jié)果出血發(fā)生在電凝電切術(shù)后2 h～28 d不等，其中大便中帶血16例，便鮮血52例；一次便血量≤50 m l者26例，50～100 m l者18例，101～200m l者6例，＞200 m l者2例。68例中,單發(fā)息肉26例，多發(fā)42例；術(shù)后出血息肉最大直徑≥10mm的48例，＜10mm的20例；有蒂息肉8例，亞蒂息肉13例，無蒂及平坦型息肉47例；術(shù)后病理類型：炎性增生性息肉16例，腺瘤52例。均經(jīng)腸鏡下成功止血。年齡≥60歲、合并高血壓、冠心病、糖尿病、長期口服抗凝藥、長期透析、多發(fā)息肉、息肉≥1 cm、無蒂息肉、腺瘤性息肉為結(jié)直腸息肉電凝電切術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素。結(jié)論結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下電凝電切治療后遲發(fā)性出血患者以高齡及合并高血壓者為主，可發(fā)生于術(shù)后2 h～4 w內(nèi)，多為息肉較大的無蒂或扁平型息肉，病理類型多為腺瘤。內(nèi)鏡下止血是治療遲發(fā)性出血的重要方法。

結(jié)直腸；息肉；電凝電切；遲發(fā)性出血；危險因素

[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics and risk factors of patients with delayed hemorrhage after electric coagulation and electrotomy for colorectal polyps under endoscope in order to provide references for the prevention and treatment. Methods 68 patientswith delayed hemorrhage after electric coagulation and electrotomy for colorectal polyps under endoscope were chosen as observation group,and 1986 patients without delayed hemorrhage after the coagulation and electrotomy at the same time period were regarded as control group.Analysiswasmade in the clinical characteristics,polyps condition,prognosis,and correlated risk factors of delayed hemorrhage in the observation group.The risk factors of delayed hemorrhage were analyzed.Results Bleeding occurred 2 h to 28 d after the operation.There were 16 cases with bloody stool and 52 ones of stooling blood.There were 26 cases with the bleeding≤50 m l,18 ones with the bleeding of 50-100 m l,6 ones with the volume of 101-200 m l,and 2 more than 200 m l. Among the 68 cases,there were 26 cases of single polyp,42 ones ofmultiple polyps.After the operation,48 cases had themaximum diameter of the bleed polyps≥10 mm,and 20 patients had that＜10 mm.There were 8 patients with pedunculated polyps,13 ones with sub-pedunculated polyps,and 47 patientswith non-pedunculated or flat polyps.The postoperative pathological detection showed 16 patientswith inflammatory hyperplasia polyps and 52 oneswith adenoma.All the 68 patients obtained successful hemostasis under endoscope.The risk factors included age≥60,comp licated hypertension,coronary heart disease,diabetes,long-term oral administration with anticoagulants,long term dialysis,multiple polyps,polyp diameter≥1 cm,sessile polyps,and adenoma polyps. Conclusion Patients with delayed hemorrhage after electric coagulation and electrotomy for colorectal polyps under endoscope are mainly elderly peop le and the ones complicated with hypertension.The delayed hemorrhage may occur 2 h to 4 weeks after the operation.The polyps aremostly sessile or platypelloid type.The pathological types aremostly adenoma.Endoscopic hemostasis is an important treatmentmethod for delayed hemorrhage.

[Key words]colorectal;polyp;coagulation and electrotomy;delayed hemorrhage;risk factor

結(jié)直腸息肉是常見的消化系統(tǒng)良性病變，發(fā)病率高，但部分息肉如腺瘤性息肉可發(fā)生癌變，需及時切除。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進展，內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)是目前治療結(jié)直腸息肉的主要方法，具有無創(chuàng)、安全、簡便的優(yōu)勢[1]，臨床應(yīng)用廣泛。內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)的主要并發(fā)癥是出血，包括術(shù)中出血和遲發(fā)性出血。術(shù)中出血可于內(nèi)鏡下止血治療；遲發(fā)性出血是手術(shù)結(jié)束后發(fā)生的出血，其中術(shù)后24 h內(nèi)出血為早期遲發(fā)性出血，24 h之后出血為晚期遲發(fā)性出血。遲發(fā)性出血具有不可預(yù)見性，嚴重者可引起失血性休克而危及生命。為了認識結(jié)直腸息肉電凝電切術(shù)后遲發(fā)性出血的臨床特征及危險因素，本研究對68例內(nèi)鏡下電凝電切治療后遲發(fā)性出血患者進行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1病例資料2002年1月～2015年3月我院經(jīng)腸鏡下電凝電切治療結(jié)直腸息肉5896例，以其中發(fā)生遲發(fā)性出血患者68例為觀察組，男性38例，女性30例，年齡36～83（64.8±16.2）歲；以同期行電凝電切治療但未發(fā)生遲發(fā)性出血并且病例資料完整的1986例為對照組，男性1186例，女性810例，年齡22～86（58.6±22.6）歲。經(jīng)腸鏡電凝電切術(shù)由同一組經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師及內(nèi)鏡室技師完成，所有切除后標本均行病理檢查，證實為結(jié)直腸息肉。術(shù)后囑患者無渣流食3 d，避免劇烈活動。告知患者一旦出現(xiàn)便血，及時來院就診。

1.2遲發(fā)性出血的治療對短期內(nèi)便血量較大、血壓較基礎(chǔ)血壓下降＞30%、心率增快至＞120次/min，血紅蛋白下降＞30%者安排住院治療，給予補液、輸血、止血等治療，保證生命體征平穩(wěn)的情況下，及時安排腸鏡檢查，并行腸鏡下止血治療，主要包括腸鏡下止血藥噴灑、黏膜下注射1∶10 000腎上腺素生理鹽水、電凝止血或鈦夾止血。如內(nèi)鏡下止血不成功，及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。對出血量較少、生命體征平穩(wěn)者，門診腸鏡檢查，觀察出血情況，給予腸鏡下止血治療，止血方法同上。

1.3觀察指標統(tǒng)計分析遲發(fā)性出血病例的臨床特征，對其治療和預(yù)后情況進行回顧性分析。通過對比兩組年齡、伴發(fā)疾病、長期口服抗凝藥物史等病例資料，分析遲發(fā)性出血的相關(guān)危險因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間率的比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1遲發(fā)性出血臨床特征遲發(fā)性出血均以便血為主要表現(xiàn)，其中大便中帶血16例，便鮮血52例；一次便血量≤50 ml者26例，50～100 m l者18例，101～200m l者6例，＞200m l者2例，其中2例出現(xiàn)失血性休克。出血發(fā)生在電凝電切術(shù)后2 h～28 d，其中24 h內(nèi)者12例，1 w內(nèi)28例，1～2 w 18例，2 w以上10例。68例中，單發(fā)26例，多發(fā)42例；出血位于直腸24例，乙狀結(jié)腸22例，降結(jié)腸8例，橫結(jié)腸6例，盲腸及升結(jié)腸8例。術(shù)后出血息肉最大直徑≥10 mm 48例，＜10mm 20例；有蒂息肉8例，亞蒂息肉13例，無蒂及平坦型息肉47例；術(shù)后病理類型：炎性增生性息肉16例，腺瘤52例。

2.2治療及預(yù)后本組68例均經(jīng)腸鏡下止血治療，其中經(jīng)腸鏡噴灑止血藥物12例，止血藥物噴灑并黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液16例，電凝止血18例，內(nèi)鏡下鈦夾止血22例；門診治療28例，住院治療40例。所有患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療成功止血，無轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)患者，無因出血死亡患者。

2.3遲發(fā)性出血危險因素分析單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、合并高血壓、冠心病、糖尿病、長期口服抗凝藥、長期透析、多發(fā)息肉、息肉≥1 cm、無蒂息肉、腺瘤性息肉為結(jié)直腸息肉電凝電切術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素（表1）。

表1　結(jié)直腸息肉電凝電切術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素分析

3　討論

出血是結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)的主要并發(fā)癥，術(shù)中出血往往經(jīng)內(nèi)鏡下藥物噴灑、止血夾、電凝止血等能夠成功止血[1]，但遲發(fā)性出血具有不可預(yù)見性，發(fā)生率在1%左右[2]。我院近10余年結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率為1.2%，與國內(nèi)報道相似。高齡、合并高血壓、盲腸升結(jié)腸息肉等是結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除后遲發(fā)性出血的危險因素[2]，還有研究指出，術(shù)中出血、追加鎮(zhèn)靜藥物和憩室病是結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、合并高血壓、冠心病、糖尿病、長期口服抗凝藥、長期透析為遲發(fā)性出血的危險因素。提示對有上述危險因素的患者，在電凝電切時應(yīng)更加注重遲發(fā)性出血的發(fā)生，術(shù)后加強觀察，必要時采取針對性的預(yù)防措施。

有報道指出，不同部位、大小、形態(tài)及病理類型的息肉內(nèi)鏡下切除后遲發(fā)性出血的發(fā)生率不同，其中位于盲腸及升結(jié)腸息肉、直徑＜10 mm息肉、平坦及無蒂息肉及腺瘤性息肉遲發(fā)性出血的發(fā)生率更高[2]。本組發(fā)生出血的息肉以直腸為主，而盲腸及升結(jié)腸息肉出血者并不在多數(shù)，可能與位于不同部位息肉患者總例數(shù)不同有關(guān)。另外，本組發(fā)生出血患者息肉直徑多＞10 mm，并且多為平坦及無蒂息肉，這些息肉在電凝電切后創(chuàng)面較大，并且往往有術(shù)中滲血發(fā)生，術(shù)后形成較大潰瘍，如潰瘍經(jīng)久不愈，會引起遲發(fā)性出血。有研究表明，息肉的大小是預(yù)測切除術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素（OR=2.06、2.96）[3-4]。Gimeno-Garcia等報道了424例直徑在10～16 mm息肉，內(nèi)鏡下切除后出血發(fā)生率為7.8%，遲發(fā)性出血發(fā)生率為2.8%；直徑在14 mm以上是預(yù)測術(shù)后出血的最重要因素。盡管有蒂息肉電凝電切后創(chuàng)面較小，但其血流豐富，也不能忽視其遲發(fā)性出血的可能[5]。

本組均經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功，止血效果顯著，我們的體會主要有以下幾點：（1）術(shù)前詳細詢問患者近期有無應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝劑，有無長期血液透析，有無高血壓病史，并且術(shù)前一定要檢測患者凝血功能。（2）術(shù)中操作溫柔，對術(shù)中出血應(yīng)積極進行內(nèi)鏡下徹底止血。對于創(chuàng)面較大、滲血嚴重者，應(yīng)給予鈦夾夾閉創(chuàng)面，有助于創(chuàng)面的愈合，減少遲發(fā)性出血的發(fā)生[6-7]，尤其是對于正在進行抗血小板聚集、抗凝治療的患者，止血夾在內(nèi)鏡下息肉切除中止血效價比更高[8]。（3）選擇合適的電凝電切參數(shù)及模式。盡管有研究表明，混凝或純凝模式對出血的發(fā)生并無顯著差異[9]。但筆者體會，采用混凝模式切除息肉后，術(shù)中出血發(fā)生率較純凝模式低，這有待于進一步研究。（4）術(shù)后囑患者短期內(nèi)避免劇烈活動，低渣飲食，保持大便通暢。并嚴密觀察大便情況，如出現(xiàn)便中帶血或便血，應(yīng)及時就診。

總之，結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下電凝電切治療后遲發(fā)性出血患者以高齡及合并高血壓者為主，可發(fā)生于術(shù)后2 h～4 w內(nèi)，多為息肉較大的無蒂或扁平型息肉，病理類型多為腺瘤。內(nèi)鏡下止血是治療遲發(fā)性出血的重要方法。

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Analysis of 68 patientswith delayed hemorrhage after electric coagulation and electrotomy for colorectal polyps under endoscope

Chen Lan1,Wen Feng2,Yu Weizhong1,Xia Lingli1,Xiao Dan11.Department of Gastroenterology,the Sixth Hospital ofWuhan City, Affiliated Hospital of Jianghan University,Wuhan,Hubei,430015,China;2.Department of Gastroenterology,Hospital 161 of PLA, Wuhan,Hubei,430010,China

R 574.62

A

1004-0188（2016）03-0255-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.009

430015武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院武漢市第六醫(yī)院消化內(nèi)科（陳蘭，余衛(wèi)中，夏伶俐，肖丹）；解放軍161醫(yī)院消化內(nèi)科（文峰）

（2015-09-17）